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剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩47例临床结局分析

朱梅 何玉

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剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩47例临床结局分析

    作者简介: 朱梅(1983-), 女, 硕士研究生, 主治医师.
    通讯作者: 何玉, heyu1972@163.com
  • 中图分类号: R714

  • 摘要: 目的分析剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(VBAC)的可行性及母婴结局的安全性。方法回顾性分析2016年1月至2018年5月剖宫产后阴道试产(TOLAC)58例,其中11例试产失败中转剖宫产,即TOLAC失败组,试产成功的VBAC孕妇47例作为VBAC组,采用病例对照研究方法按1:2的比例,将同期非瘢痕子宫阴道分娩的足月初产妇94例(正常对照组)以及剖宫产术后再次妊娠足月直接行选择性再次剖宫产术的孕妇94例(ERCS组)作为对照,与VBAC组孕妇的妊娠结局进行比较。结果TOLAC失败组年龄、孕周、孕前体质量指数、胎儿体质量及引产比例均高于VBAC组(P < 0.05~P < 0.01);VBAC组产后出血量及住院时间明显少于ERCS组(P < 0.01),5 min Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05);VBAC组与正常对照组在总产程、产后出血量、5 min Apgar评分≥8分比例及住院时间方面差异均无统计学意义(P>0.05)。结论在严格掌握TOLAC的适应证及禁忌证的条件下,剖宫产术后再次妊娠选择经阴道分娩是可行的,母婴结局良好。
  • 表 1  VBAC组与TOLAC失败组孕妇一般情况的比较(x±s)

    分组 n 年龄/岁 孕周/周 孕前体质量指数/(kg/m2) 胎儿体质量/g 引产
    VBAC组 47 28.2±3.6 38.3±0.3 22.3±1.3 3 320±310 0(0.00)
    TOLA失败组 11 32.7±4.3 39.6±1.3 23.6±1.4 3 550±280 2(18.18)
    t 3.60 3.30 2.94 2.25
    P <0.01 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05*
    *示Fisher′s确切概率法
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    表 2  VBAC组与正常对照组妊娠结局比较(x±s)

    分组 n 总产程/h 产后出血量/mL Apgar评分≥8分 住院时间/d
    VBAC组 47 11.80±1.80 220±40 45(95.74) 3.21±0.22
    正常对照组 94 12.10±2.10 218±38 93(98.94) 3.19±0.21
    χ2 0.84 0.29 0.38* 0.52
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    *示χ2
    下载: 导出CSV

    表 3  VBAC组与ERCS组妊娠结局比较(x±s)

    分组 n 产后出血量/mL Apgar评分≥8分 住院时间/d
    VBAC组 47 220±40 45(95.74) 3.21±0.22
    ERCS组 94 362±68 93(97.87) 4.45±0.32
    t 13.21 0.03* 23.87
    P <0.01 >0.05 <0.01
    *示χ2
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-11-01
  • 录用日期:  2019-03-30
  • 刊出日期:  2019-04-15

剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩47例临床结局分析

    通讯作者: 何玉, heyu1972@163.com
    作者简介: 朱梅(1983-), 女, 硕士研究生, 主治医师
  • 1. 蚌埠医学院 研究生院, 安徽 蚌埠 233030
  • 2. 蚌埠医学院第一附属医院 妇产科, 安徽 蚌埠 233004
  • 3. 安徽省蚌埠市第二人民医院 妇产科, 233000

摘要: 目的分析剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(VBAC)的可行性及母婴结局的安全性。方法回顾性分析2016年1月至2018年5月剖宫产后阴道试产(TOLAC)58例,其中11例试产失败中转剖宫产,即TOLAC失败组,试产成功的VBAC孕妇47例作为VBAC组,采用病例对照研究方法按1:2的比例,将同期非瘢痕子宫阴道分娩的足月初产妇94例(正常对照组)以及剖宫产术后再次妊娠足月直接行选择性再次剖宫产术的孕妇94例(ERCS组)作为对照,与VBAC组孕妇的妊娠结局进行比较。结果TOLAC失败组年龄、孕周、孕前体质量指数、胎儿体质量及引产比例均高于VBAC组(P < 0.05~P < 0.01);VBAC组产后出血量及住院时间明显少于ERCS组(P < 0.01),5 min Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05);VBAC组与正常对照组在总产程、产后出血量、5 min Apgar评分≥8分比例及住院时间方面差异均无统计学意义(P>0.05)。结论在严格掌握TOLAC的适应证及禁忌证的条件下,剖宫产术后再次妊娠选择经阴道分娩是可行的,母婴结局良好。

English Abstract

  • 随着国家计划生育政策的改变,剖宫产术后选择再次妊娠的孕妇逐年增多,有阴道试产意愿的此类孕妇的比例亦逐渐增加[1]。因此,剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的安全性及可行性成为了临床医生关注的焦点。本研究回顾性分析蚌埠市第二人民医院2016年1月至2018年5月住院的47例剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(VBAC)孕妇的临床资料, 旨在分析VBAC的可行性及母婴结局的安全性。现作报道。

    • 选择2016年1月至2018年5月我院住院分娩的有1次剖宫产史的瘢痕子宫再次妊娠孕妇446例,选择TOLAC 58例,均无严重妊娠合并症及并发症,前次均非试产失败,均无前次剖宫产指征,此次妊娠并未出现新的剖宫产指征。58例中11例试产失败中转剖宫产作为TOLAC失败组,试产成功的VBAC孕妇47例作为VBAC组,采用病例对照研究方法按1: 2的比例,选择同期非瘢痕子宫阴道分娩的足月初产妇94例(正常对照组)以及剖宫产术后再次妊娠足月直接行选择性再次剖宫产术(ERCS)的孕妇94例作为对照。

    • (1) 孕妇及家属有阴道试产意愿;(2)均为1次剖宫产史,前次剖宫产均为子宫下段横切口,切口愈合良好,无感染史;(3)上次剖宫产指征不复存在,此次无新的剖宫产指征;(4)此次妊娠距上次剖宫产时间均>18个月;(5)B超检查提示瘢痕厚度>2 mm, 子宫前壁下段肌层连续;(6)胎儿体质量估计<3 500 g;(7)无阴道试产禁忌证,无妊娠严重合并症及并发症;(8)充分告知试产风险,签署知情同意书;(9)产程中全程监测,做好实施紧急剖宫产的准备。

    • 分析VBAC组、TOLAC失败组、ERCS组及正常对照组孕妇的临床资料,并比较VBAC组与ERCS组、正常对照组的总产程、产后出血量、Apgar评分≥8分比例、住院时间等妊娠结局。

    • 采用t检验、χ2检验或Fisher′s确切概率法。

    • VBAC孕妇47例,均为单胎头位,自然临产,年龄24~36岁,孕次1~5次,产次均为1次,孕周37~39+6周,妊娠距前次剖宫产均>18个月;前次剖宫产术中及术后均无并发症;前次剖宫产均为子宫下段横切口,前次剖宫产的原因包括社会因素、胎位不正、胎心异常、巨大儿、羊水过少等。

    • TOLAC失败组11例,其中2例怀疑先兆子宫破裂,4例胎儿宫内窘迫,3例为相对性头盆不称,其他原因2例。与VBAC相比,TOLAC失败组年龄、孕周、孕前体质量指数、胎儿体质量及引产比例均高于VBAC组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。

      分组 n 年龄/岁 孕周/周 孕前体质量指数/(kg/m2) 胎儿体质量/g 引产
      VBAC组 47 28.2±3.6 38.3±0.3 22.3±1.3 3 320±310 0(0.00)
      TOLA失败组 11 32.7±4.3 39.6±1.3 23.6±1.4 3 550±280 2(18.18)
      t 3.60 3.30 2.94 2.25
      P <0.01 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05*
      *示Fisher′s确切概率法

      表 1  VBAC组与TOLAC失败组孕妇一般情况的比较(x±s)

    • VBAC组与正常对照组孕妇在总产程、产后出血量、5 min Apgar评分≥8分比例及住院时间方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

      分组 n 总产程/h 产后出血量/mL Apgar评分≥8分 住院时间/d
      VBAC组 47 11.80±1.80 220±40 45(95.74) 3.21±0.22
      正常对照组 94 12.10±2.10 218±38 93(98.94) 3.19±0.21
      χ2 0.84 0.29 0.38* 0.52
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      *示χ2

      表 2  VBAC组与正常对照组妊娠结局比较(x±s)

    • VBAC组产后出血量及住院时间均明显少于ERCS组(P < 0.01),2组5 min Apgar评分≥8分比例差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

      分组 n 产后出血量/mL Apgar评分≥8分 住院时间/d
      VBAC组 47 220±40 45(95.74) 3.21±0.22
      ERCS组 94 362±68 93(97.87) 4.45±0.32
      t 13.21 0.03* 23.87
      P <0.01 >0.05 <0.01
      *示χ2

      表 3  VBAC组与ERCS组妊娠结局比较(x±s)

    • 近几十年来,由于超高的首次剖宫产率,为二胎分娩带来极大的隐患,目前瘢痕子宫已逐渐上升为剖宫产指征的第一位[2],由于二胎政策的全面放开,越来越多有剖宫产史的女性选择再次妊娠,其分娩方式亦成为当今妇产科医生关注的焦点。大部分报道瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的成功率为60%~80%[3-4], 对于有阴道试产意愿的瘢痕子宫,加强产前监护及宣教,制定分娩计划,阴道分娩的成功率甚至可达89%[5]。由于子宫破裂是瘢痕子宫阴道试产过程中最大的风险[6],目前尚未有一个安全有效的预测子宫破裂的方法,加上当前紧张的医患关系,一方面产科医生为规避子宫破裂的风险,多倾向于再次剖宫产,另一方面产妇担心子宫破裂危及胎儿安全而选择直接再次剖宫产。各地报道的TOLAC过程中子宫破裂的发生率均不同[7],有研究[8]报道,在足月的TOLAC过程中,子宫破裂的风险为778/10万。剖宫产术后再次妊娠孕妇直接行再次剖宫产术虽然没有子宫破裂的风险,但随着剖宫产次数的增加,母体并发症的风险明显增加[9],包括盆腔粘连、产后出血、前置胎盘及胎盘植入的发生风险明显增加[10]。多项研究表明,VBAC在产后出血量、产褥病率、住院时间及住院费用方面明显低于再次剖宫产[11-13]

      本研究中,58例瘢痕子宫选择TOLAC,47例成功阴道分娩,阴道分娩成功率81%,11例试产失败,2例怀疑子宫破裂,4例胎儿宫内窘迫,3例为相对性头盆不称,其他原因2例,VBAC组与正常对照组相比,在产程时间、产后出血量、住院时间、5 min Apgar评分方面差异均无统计学意义。与ERCS相比,产后出血量及住院时间明显少于ERCS组,2组在5 min Apgar评分方面差异无统计学意义。因此,阴道分娩对产妇的创伤更小,更利于产妇的产后恢复,对于符合阴道试产条件的瘢痕子宫再次妊娠可在严密观察下阴道试产,可减少手术带来的并发症,同时降低剖宫产率。TOLAC失败组的孕妇孕前体质量指数、胎儿体质量均较高,提示加强孕期体质量的管理,可提高阴道试产的成功率,影响TOLAC成功的因素还包括孕妇年龄、是否自然临产、是否有阴道分娩史。

      综上所述,对于剖宫产术后的瘢痕子宫再次妊娠符合阴道试产条件的可以选择阴道分娩,成功的阴道分娩母婴均可获得良好的妊娠结局,但同时也存在子宫破裂的风险,产程中应做好严密监护及应对措施,保证母婴安全。

参考文献 (13)

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