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中药熏蒸联合局部按摩治疗睑板腺功能障碍的效果分析

冯正国

引用本文:
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中药熏蒸联合局部按摩治疗睑板腺功能障碍的效果分析

    作者简介: 冯正国(1979-), 男, 主治医师.
  • 中图分类号: R777.13

Effect of herbal fumigation combined with local massage in the treatment of meibomian gland dysfunction

  • CLC number: R777.13

  • 摘要: 目的评估中药熏蒸联合局部按摩治疗睑板腺功能障碍(MGD)的临床疗效。方法选取MGD病人66例(132眼),随机分为观察组和对照组,每组33例(66眼)。对照组给予人工泪液、抗炎滴眼液治疗为主,对于疑似感染或三级以上MGD病人另外加服阿奇霉素;观察组在此基础上施以中药熏蒸联合睑板腺按摩治疗。治疗4周后,观察、记录并比较2组病人眼表疾病指数(OSDI)、泪膜破裂时间(TBUT)、泪液分泌试验(SIT)、角膜荧光素染色(CFS)以及睑板腺功能的变化。结果观察组OSDI分值、睑板腺功能异常评分、CFS积分均低于对照组,TBUT和SIT值均高于对照组(P < 0.01)。2组疗效差异有统计学意义(P < 0.01)。结论中药熏蒸联合局部按摩可提高MGD治疗的临床疗效。
  • 表 1  2组各项评估指标的比较(x±s)

    分组 n OSDI分值 睑板腺功能异常评分 TBUT值/s SIT值/(mm/5 min) CFS积分值
    治疗前
      观察组 33 48.59±10.45 3.31±0.44 2.72±0.81 2.62±0.74 9.04±1.62
      对照组 33 47.89±11.24 3.22±0.39 2.87±0.91 2.79±0.82 8.86±1.57
       t 0.26 0.88 0.71 0.88 0.46
       P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    治疗4周后
      观察组 33 15.38±3.78 1.14±0.79 8.26±1.09 6.78±1.42 2.34±0.87
      对照组 33 25.68±7.14 2.64±0.86 4.73±1.44 3.86±1.03 4.65±1.12
       t 7.32* 7.38 11.23 9.56 0.36
       P <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
    *示t′检验
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    表 2  治疗4周后2组临床疗效比较

    分组 n 显效 有效 无效 总有效 有效率/% uc P
    观察组 33 14 16 3 30 90.9 2.66 < 0.01
    对照组 33 8 11 14 19 57.6
    合计 66 22 27 17 49 74.2
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-07-31
  • 录用日期:  2019-02-15
  • 刊出日期:  2019-05-15

中药熏蒸联合局部按摩治疗睑板腺功能障碍的效果分析

    作者简介: 冯正国(1979-), 男, 主治医师
  • 安徽省蚌埠市第三人民医院 眼科, 233000

摘要: 目的评估中药熏蒸联合局部按摩治疗睑板腺功能障碍(MGD)的临床疗效。方法选取MGD病人66例(132眼),随机分为观察组和对照组,每组33例(66眼)。对照组给予人工泪液、抗炎滴眼液治疗为主,对于疑似感染或三级以上MGD病人另外加服阿奇霉素;观察组在此基础上施以中药熏蒸联合睑板腺按摩治疗。治疗4周后,观察、记录并比较2组病人眼表疾病指数(OSDI)、泪膜破裂时间(TBUT)、泪液分泌试验(SIT)、角膜荧光素染色(CFS)以及睑板腺功能的变化。结果观察组OSDI分值、睑板腺功能异常评分、CFS积分均低于对照组,TBUT和SIT值均高于对照组(P < 0.01)。2组疗效差异有统计学意义(P < 0.01)。结论中药熏蒸联合局部按摩可提高MGD治疗的临床疗效。

English Abstract

  • 睑板腺又称麦氏腺,是全身最大的皮脂腺,位于上、下睑板之中,其导管终末端开口于睑缘的皮肤与黏膜交界处,主要功能为分泌睑脂。当瞬目时,眼轮匝肌和Rioland肌收缩,挤压睑板腺,驱使睑脂排出。随着开睑,聚集在睑缘处的睑脂被拉伸为膜状,形成泪膜最表面的脂质层,在保持泪膜稳定、延缓泪膜水分蒸发、维持泪液渗透压、防止睑缘泪液溢出、润滑眼睑与眼球接触面等方面发挥重要作用[1]。睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)是一种以睑板腺导管阻塞,睑酯分泌障碍,以及睑酯质和/或量异常为主要特征的慢性、弥漫性病变,常引起泪膜异常和眼表的炎症反应[2]。MGD病人均有不同程度的眼部刺激症状,表现为干涩、畏光、痒、异物感、烧灼感及眨眼障碍等,严重者可出现角膜损伤,出现视力波动、视物模糊等症状。眼睑检查可见睑板腺开口突出、睑缘不规则、局部充血等体征,挤压腺体可见黄白色黏稠分泌物溢出。MGD临床治疗大多采用人工泪液和抗生素眼药水点眼来改善症状,但长期使用药物可能会在一定程度上损伤眼表上皮,且很难从根本上缓解睑板腺阻塞引发的系列症状,治疗效果不太理想。本研究拟评估中药熏蒸联合睑板腺按摩在MGD治疗中的应用价值,以期为提升MGD的治疗水平提供新的参考和策略。

    • 参照纳入和排除标准,遴选2017年7月至2018年6月就诊于我科门诊的MGD病人66例(132眼),按就诊顺序随机分为观察组和对照组:观察组33例(66眼),男11例,女22例,年龄38~72岁;对照组33例(66眼),男13例,女20例,年龄40~74岁。2组病人一般资料均具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,在获得病人知情同意后进行。

    • 本研究中MGD诊断标准参照《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年)》[2],以体征作为主要诊断根据,结合症状和辅助检查结果,进行综合评估:(1)睑缘和睑板腺开口异常;(2)睑酯分泌异常;(3)具有眼部症状;(4)睑板腺缺失;(5)脂质层厚度异常。第1和2项中出现任何一项即可诊断睑板腺异常,结合第3项眼部症状,有症状者诊断为MGD,无症状者诊断为睑板腺功能异常,这部分病人最终会发展为MGD。第4和5项为加强诊断指标。单独出现第4或5项,仅说明睑板腺缺失和脂质层厚度变化及其程度,还需结合其他检查结果进行诊断。

      纳入标准:(1)确诊为GMD病人;(2)签署知情同意书。排除标准:(1)近3个月之内进行过眼部手术者;(2)患有可能影响疗效评价的眼部疾病者,如睑缘炎、沙眼、翼状胬肉、过敏性结膜炎及青光眼等;(3)患有可能影响疗效观察的全身性疾病者,如高血压、糖尿病、干燥综合征等;(4)服用可能干扰疗效药物者,如抗组胺、抗胆碱药物等。

    • 对照组病人主要以局部用药为主,双眼滴入羟糖甘滴眼液(成都青山利康药业)和0.02%氟米龙滴眼液(日本参天制药株式会社),每天4次,每次1~2滴,连续治疗4周。对于疑似感染或三级以上MGD病人另外加服阿奇霉素(海口奇力),口服,0.5 g, 每天1次,连续服用3 d。

      观察组病人在采用对照组治疗手段的基础上,另外施以中药熏蒸和睑板腺按摩。(1)中药熏蒸:采用明目薰眼中药方(枸杞4.0 g, 麦冬3.0 g, 北沙参3.0 g, 石角斗3.0 g, 菊花3.0 g, 金银花2.0 g, 冰片0.2 g),0.9%氯化钠溶液配成30 mL溶液,置于超声雾化机干眼治疗仪内,通过蒸汽熏蒸,直接作用于眼部,熏蒸时间每次20 min,每天1次,连续4周;(2)睑板腺按摩:病人仰卧位,双目闭合,眼睑热敷(40~45 ℃,10 min),清洁消毒,采用搔刮器清除睑板腺阻塞管口分泌物,然后用睑板腺夹由上向下(上睑)、由下向上(下睑)、由内向外按腺管走形按摩挤压,排出变性的分泌物,操作时要求动作轻柔,避免用力过度造成角膜损伤或眼球受压;(3)按摩结束后采用0.9%氯化钠溶液冲洗结膜,消毒棉签清理睑缘。每周1次, 连续4次。

    • MDG主要表现为眼部刺激症状,常表现为干涩、眨眼障碍、痒、异物感、灼热感、畏光、酸胀等,严重者可伴有视力波动、视物模糊等视觉损害表现。本研究采用眼表疾病指数(ocular surface disease index,OSDI)进行调查问卷,记录问卷结果并根据症状的出现频次进行计分, 以此评估病人眼部症状严重程度[3]:症状从未出现记0分;有时出现记1分;一半时间出现记2分;大部分时间出现记3分;全部时间出现记4分。

    • 用裂隙灯显微镜观察病人的睑缘形态有无变化,无明显异常者改变记0分;睑缘充血、增厚、粗糙,但睑板腺开口光滑、无阻塞者记1分;睑板腺开口有黄色黏稠分泌物阻塞,挤压腺体无分泌物或少许分泌物溢出者记2分;挤压睑板腺有明显黏稠分泌物溢出者记3分;挤压睑板腺有泡沫样、颗粒状或牙膏状分泌物者记4分[4]

    • 角膜荧光素染色后,在钴蓝光下观察,病人连续眨眼3次,记录瞬目后角膜上第一个黑点出现的时间,重复3次,取平均值(s),记录时间并进行如下评分:0~2 s记3分;3~5 s记2分;6~9 s记1分;≥10 s, 记0分[5]

    • 将泪液分泌检测试纸(天津晶明新技术开发有限公司)放入病人双眼下眼睑结膜囊内,5 min后取出,记录浸润长度并进行如下评分:0~2 mm记3分; 3~5 mm记2分; 6~9 mm记1分;≥10 mm记0分[5]

    • 将2%荧光素钠滴入病人眼结膜囊,在钴蓝光下观察角膜染色情况,记录染色情况并进行如下评分:无点状染色记0分;1~5个点状染色记1分;5~10个点状染色记2分;10个点状染色或存在斑块染色记3分。将角膜上、下、鼻侧及颞侧4个象限评分累加记总分(0~12分)[4]

    • 依据上述各评估指标的评分,计算治疗前、后的总评分/积分,据此计算出疗效指数,计算公式如下:疗效指数(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。根据疗效指数进行疗效评定:疗效指数>70%评定为显效,30%<疗效指数≤70%评定为有效,疗效指数≤30%评定为无效[6]

    • 采用t(或t′)检验及秩和检验。

    • 治疗前2组OSDI分值、睑板腺功能异常评分、TBUT、SIT及CFS积分值差异均无统计学意义(P>0.05);治疗4周后观察组OSDI分值、睑板腺功能异常评分、CFS积分均低于对照组, TBUT和SIT值均高于对照组(P < 0.01)(见表 1)。

      分组 n OSDI分值 睑板腺功能异常评分 TBUT值/s SIT值/(mm/5 min) CFS积分值
      治疗前
        观察组 33 48.59±10.45 3.31±0.44 2.72±0.81 2.62±0.74 9.04±1.62
        对照组 33 47.89±11.24 3.22±0.39 2.87±0.91 2.79±0.82 8.86±1.57
         t 0.26 0.88 0.71 0.88 0.46
         P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      治疗4周后
        观察组 33 15.38±3.78 1.14±0.79 8.26±1.09 6.78±1.42 2.34±0.87
        对照组 33 25.68±7.14 2.64±0.86 4.73±1.44 3.86±1.03 4.65±1.12
         t 7.32* 7.38 11.23 9.56 0.36
         P <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
      *示t′检验

      表 1  2组各项评估指标的比较(x±s)

    • 治疗4周后观察组临床疗效好于对照组(P<0.01)(见表 2)。

      分组 n 显效 有效 无效 总有效 有效率/% uc P
      观察组 33 14 16 3 30 90.9 2.66 < 0.01
      对照组 33 8 11 14 19 57.6
      合计 66 22 27 17 49 74.2

      表 2  治疗4周后2组临床疗效比较

    • MGD是临床上常见的眼表疾病,我国发病率高达89%,是导致干眼的主要原因[7]。随着手机、电脑等电子产品的普及应用,空气污染的日益严重以及人口老龄化程度的加速加深,MGD发病率呈持续增高的趋势。因MGD症状缺乏特异性,临床医生容易将其归结于角、结膜炎或干眼等疾病,常出现漏诊、误治的现象。本研究通过分析OSDI调查问卷表结果亦发现,MGD的常见症状主要表现为眼干、眼痒、烧灼感、异物感、视力波动和视物模糊等,与干眼症状相似。基于此,提示临床医生要提高认识,在诊断MGD时重视体格检查,以体征作为主要诊断依据,以临床症状和辅助检查结果为参考,通过综合评估来做出判断,以提高MGD的诊断水平。人工泪液可缓解MGD症状,其中的某些成份能促进角膜上皮修复,亦可逆转上皮细胞的鳞状化生[8],现阶段临床上大多采用人工泪液点眼来改善MGD症状。寄生于睑板腺的细菌主要有表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、棒状杆菌及金黄色葡萄球菌等,这些细菌产生的酯酶将睑脂分解成脂肪酸,后者具有上皮毒性和刺激性,引发病人眼部不适症状;亦可致泪膜不稳,加重睑板腺导管阻塞[9]。细菌繁殖和炎症反应,在MGD的病理生理过程中扮演重要角色,因此,抗菌、抗炎治疗成为临床上MGD资料的常规手段[5]。2011年, 阿奇霉素被国际泪膜和眼表协会的MGD工作组推荐为唯一抗菌用药,这可能与阿奇霉素具有抗菌和抗炎的双重作用有关[10]

      本研究中,对照组病人均采用人工泪液(羟糖甘滴眼液,成都青山利康药业)和0.02%氟米龙滴眼液(日本参天制药株式会社)局部应用作为主要的治疗手段,对于疑似感染或三级以上MGD病人另外加服阿奇霉素。研究结果发现,该手段简单、易行,并可明显缓解临床症状,临床有效率达57.6%。MGD临床治疗中,除了改善临床症状外,针对病因进行治疗才是从根本上解除MGD病患的关键。因此,在对照组治疗手段的基础上,本研究评估中药熏蒸联合睑板腺按摩在治疗MGD中的应用价值。

      MGD最主要的致病因素是睑板腺阻塞。眼部、全身、药物、环境及饮食等多种因素均可导致的睑板腺管梗阻,继而引发睑脂排出减少,泪液蒸发过强、泪膜渗透压增加和泪膜稳定性降低;睑板腺阻塞亦可引起睑脂在睑板腺内存积,黏稠度增加,进一步加重睑板腺阻塞,形成恶性循环;另外,睑板腺分泌物的淤积可促进眼表和腺体内的细菌生长,这些细菌产生的分解脂酶可改变睑板腺分泌物性质,增加分泌物黏稠度,角化睑缘或腺体内上皮,进而加重或形成新的梗阻[2, 11]。由此可见,解除睑板腺梗阻,促进腺体内淤滞的分泌物的排出,成为治疗MGD的核心环节[12]。睑脂的熔点为28~32 ℃,在正常情况下保持液体状态,眼睑的温度可影响其液化程度和黏稠度[13]。眼睑局部热敷可升高睑板腺温度,利于淤滞的分泌物液化;清除睑缘腺管开口处的附着物,利于液化的分泌物排出。基于此,本研究研究组中所有MGD病人均给予热敷(40~45 ℃,10 min),并采用搔刮器清除睑板腺阻塞管口分泌物;随后根据睑板腺的解剖特点,用睑板腺夹由上向下(上睑)、由下向上(下睑)、由内向外按腺管走形给予腺体按摩挤压,排出变性的分泌物。中药熏蒸疗法是中医传统外治法之一,作用机制可概括为“内病外治,由表及里,活血通络”。人体皮肤有吸收、渗透、排泄等功能,药物通过表皮吸收,角质层渗透,真皮层转运进入毛细血管,参与血液循环,加快代谢速度[14]。中药熏蒸是将中药放入熏蒸机内加热,产生蒸汽,作用于患处,利用热水和中药的协同作用,促进局部血液循环和药物吸收,从而达到治疗的目的[15]。已有的研究[4, 6]证实,中药熏蒸在治疗糖尿病干眼,睑板腺功能障碍性干眼等眼表疾病中均取得比较理想的疗效。

      在探讨中药熏蒸治疗MGD疗效的研究中,我们采用的中药方主要含有菊花、金银花、薄荷、谷精草、密蒙花、秦皮等成份,具有清热解毒、疏风散热、明目退翳的功效。该方药用0.9%氯化钠溶液配成30 mL溶液,置于超声雾化机干眼治疗仪内,通过蒸汽熏蒸,直接作用于睑板内表面,以达到清热、凉血、活血、解毒、驱风及退翳的目的[16]

      本研究结果显示,中药熏蒸联合睑板腺按摩显著改善了病人眼部刺激症状,缓解了睑缘的炎性反应,延长了泪膜破裂时间,减轻角膜损伤程度,并促进了泪液分泌,治疗效果明显优于单纯使用人工泪液和抗生素眼水滴眼,治疗有效率由57.6%提升至90.9%。说明中药熏蒸联合睑板腺按摩可显著提升MGD的临床疗效,对提升MGD的综合治疗水平具有重要的参考价值。

参考文献 (16)

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