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阑尾炎是腹部外科最常见疾病之一,1983年德国的KURTSEMM医生报告了首例腹腔镜阑尾切除术(LA)。LA具有微创、探查彻底、切口感染率低、恢复快等优点[1]。近年来随着LA的普及,越来越多病人愿意选择微创手术。LA手术的关键在于阑尾根部及系膜的处理。传统开腹阑尾切除术处理为系膜根部双重结扎阑尾动脉,阑尾根部结扎后荷包缝合包埋残端。2017年1月至2018年3月,我院3个治疗小组分别对本组收治的阑尾炎病人行LA,术中阑尾根部及系膜3组各自采用3种不同的处理方法,每个月3组序贯更换1次术中处理方法,以减少因术者技术差距造成研究误差。171例阑尾炎病人根据术中阑尾根部及系膜处理方法的不同分为A、B、C 3组,评估3组病人手术情况(手术操作时间、术中出血量、术后排气时间),围手术期并发症(切口感染、腹腔残余脓肿、术后早期炎性肠梗阻)。现作报道。
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选取171例阑尾炎行LA病人,年龄15~72岁,其中急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作发病时间均在96 h以内,具有转移性右下腹痛或开始即为右下腹痛持续发作,查体均有麦氏点周围压痛,伴有或不伴有反跳痛,血常规提示白细胞及中性粒细胞升高,排除肾结石及异位妊娠等其他疾病。慢性阑尾炎既往有明确的急性阑尾炎反复发作病史,急性发作期有典型的麦氏点压痛、反跳痛、血常规示白细胞及中性粒细胞升高、B超见肿大的阑尾,抗生素保守治疗缓解后无腹痛1个月以上。171例病人随机分为A、B、C 3组,A组男25例,女32例,年龄15~71岁,其中急性单纯性阑尾炎15例,急性化脓性阑尾炎26例,急性坏疽性阑尾炎1例,慢性阑尾炎12例,慢性阑尾炎急性发作3例;B组男30例,女27例,年龄17~72岁,其中急性单纯性阑尾炎10例,急性化脓性阑尾炎34例, 急性坏疽性阑尾炎3例,慢性阑尾炎6例,慢性阑尾炎急性发作4例;C组男30例,女27例,年龄15~72岁,其中急性单纯性阑尾炎13例,急性化脓性阑尾炎36例,急性坏疽性阑尾炎1例,慢性阑尾炎5例,慢性阑尾炎急性发作2例。3组病人性别、年龄、病理类型均具有可比性(见表 1)。纳入标准:急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作发病在96 h以内有典型的症状和体征者;慢性阑尾炎有明确病史及急性发作期B超显示肿大的阑尾者;无合并其他严重疾病。排除标准:阑尾根部穿孔;病程超过96 h;术前B超检查考虑阑尾周围脓肿粘连致密;小儿阑尾炎。
分组 n 男 女 年龄/岁 病理类型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑 尾炎急性发作 A组 57 25 32 38.68±13.53 15 26 1 12 3 B组 57 30 27 39.39±15.95 10 34 3 6 4 C组 57 30 27 41.75±14.56 13 36 1 5 2 F — 1.17* 0.68 8.76* P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — — 216.486 — *示χ2值 -
病人均采用平卧气管插管全麻。肚脐下缘1 cm切口形成气腹后置入10 mm Trocar,置入探头,在左下腹反麦氏点做1 cm切口置入10 mm Trocar,正中线耻骨联合上方3~5 cm处做0.5 cm切口置入5 mm Trocar,调整病人体位头低足高左侧倾斜位,探查阑尾确诊为阑尾炎后,阑尾抓钳抓住阑尾系膜,分离钳在阑尾根部分离系膜。A组阑尾系膜使用Hemolock夹夹闭,于阑尾根部使用Hemolock夹双重夹闭,夹闭上方0.2 cm处电钩切除阑尾,残端黏膜电灼烧后不再进一步处理;B组采用腹腔镜下打结法用丝线双重结扎阑尾根部及系膜,结扎线上方0.2 cm电钩切断阑尾,残端黏膜电灼烧后不再进一步处理;C组阑尾系膜及阑尾根部用丝线结扎,结扎线上方0.2 cm电钩切除阑尾,残端黏膜电灼烧后距阑尾根部约0.5 cm在盲肠壁用3-0丝线“8”字缝扎浆膜层包埋残端。阑尾提入左下腹Trocar后连同Trocar一起取出阑尾。清除腹腔脓液。3组术后均常规给予抗感染治疗,术后的护理和治疗情况一致。
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观察病人的LA手术操作时间、术中出血量、术后排气时间和切口感染、腹腔残余脓肿、术后早期炎性肠梗阻发生率。
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采用方差分析、q检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
1.1. 一般资料
1.2. 治疗方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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所有病人均治愈,无中转开腹。手术时间A组最短,C组最长(P<0.01);术中出血量B组和C组均明显高于A组(P<0.01),B组和C组差异无统计学意义(P>0.05);术后排气时间3组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后排气时间/h A组 57 38.15±8.25 10.67±4.32 20.54±4.28 B组 57 51.78±9.13** 15.76±5.13** 21.89±6.73 C组 57 68.26±7.98**△△ 17.54±7.34** 19.48±5.78 F — 180.72 21.99 2.57 P — <0.01 <0.01 >0.05 MS组内 — 71.700 32.952 32.340 q检验:与A组比较**P < 0.01;与B组比较△△P < 0.01 -
病人术后戳孔感染均采用开放引流、局部换药;腹腔残余脓肿给予两种抗生素联合应用、局部理疗;术后早期炎性肠梗阻均给予抗生素应用、补液、禁食,所有病人均治愈,无粪瘘等严重并发症的发生。3组术后并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 切口感染 腹腔残余脓肿 术后早期炎性肠梗阻 合计 A组 57 1(1.75) 0(0.00) 1(1.75) 2(3.50) B组 57 1(1.75) 2(3.50) 1(1.75) 4(7.02) C组 57 2(3.50) 1(1.75) 0(0.00) 3(5.26) χ2 — 0.18 — — 0.72 P — >0.05 >0.05* >0.05* >0.05 *示Fisher′s确切概率法