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随着循证医学的发展，集束化镇静镇痛策略成为基于证据的预防ICU谵妄的最佳非药理学综合性治疗措施。其主要包括疼痛的评估、预防及管理，每日唤醒与呼吸同步，镇静和镇痛药物的选择，谵妄的监测和处理，早期活动，家属参与这六个元素[1]。然而，研究[2]表明，该项策略并没有很好地运用到临床实践中。ICU护士作为该策略实施的主导者、管理者、评估者及推动者，对于策略的成功实施起着至关重要的作用[3]。ICU护士对于集束化策略的依从性将会直接影响临床实践的效果、医疗质量以及病人的预后[4]。因此，本研究通过调查蚌埠市5家二级甲等及以上综合性医院ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略的现状，并分析其影响因素，探讨该策略实施过程中存在的问题，以期为临床推广提供依据。现作报道。
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2018年4-8月，随机选取蚌埠市二级甲等及以上综合性医院5家，其中三级甲等医院3所，三级乙等医院1所，二级甲等医院1所。纳入标准：(1)二级甲等及以上综合性医院ICU护士；(2)具有护士资格证；(3)从事ICU临床护理工作；(4)对本研究知情同意。排除标准：ICU实习、轮转、进修者。样本量确定：多因素分析中一般认为样本例数应为研究因素的5~10倍[5]，本研究采用多因素线性回归分析方法，预估影响因素为15个，因此本研究的样本量为15×10=150人；考虑到15%的无效问卷，本研究样本量为150×(1+15%)≈173人；考虑到研究结果的有效性，最终确定本研究的样本量为200人。在5所医院选取ICU护士200人作为研究对象。
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采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES)，并参考国内外文献[3, 6-7]和《成人ICU病人疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南》及专家指导，自行设计一般资料问卷、集束化镇静镇痛策略认知问卷和集束化镇静镇痛策略行为问卷。(1)一般资料调查表，包括性别、所在医院级别、医院工作年限、ICU工作年限、职称、文化程度(最高)、收入情况、ICU类型等。(2)集束化镇静镇痛策略认知问卷，主要包括疼痛的评估、预防及管理，每日唤醒和呼吸同步，镇静和镇痛药物的选择，谵妄的监测和处理，早期活动，家属参与，共6部分知识，设12个条目，每个条目选择正确计1分，错误计0分，得分越高，ICU护士的集束化镇静镇痛策略认知水平越高，该问卷的内容效度指数为0.945，随机抽取30名ICU护士进行预调查，其Cronbach′s α值为0.730，重测信度为0.790，具有较好的稳定性。(3)GSES量表，共有10个条目，各条目均为1~4评分, 理论最低值为10分, 理论最高值为40分, 得分越高表明一般自我效能感越高，其Cronbach′s α值为0.870，重测信度为0.82，量表简明可信, 且有良好的聚合及区分效度[8]。(4)集束化镇静镇痛策略行为问卷，主要调查疼痛和镇静量表使用情况、每日唤醒和呼吸实验现状、药物使用、早期活动、家属参与六个方面的临床实践现状，每个方面又包括若干临床实践情况，每项目设4个维度的选项，即从不使用、偶尔使用、经常使用、普遍使用，依次赋值1、2、3、4分。得分越高，表示ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为越好。该问卷的内容效度指数为0.923，随机抽取30名ICU护士进行预调查，其Cronbach′s α值为0.764，重测信度为0.80，具有较好的稳定性。由于各维度条目数不同，为使各维度得分情况具有可比性，采用得分指标进行分析，得分指标=(该维度实际得分/该维度的可能最高得分)×100%。
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首先征得护理部领导同意，在各ICU科室护士长的协助下，利用各ICU科室开展集体业务学习或科室例会的机会发放问卷，发问卷前由研究者向被调查者解释本次研究的目的及意义，获得知情同意后，告知填写方法及注意事项。问卷当场收回，保证资料的完整性。共发放问卷220份，回收200份，有效回收率为90.91%。
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采用t检验、方差分析和多元线性回归分析。
1.1. 研究对象
1.2. 研究工具
1.3. 调查方法
1.4. 统计学方法
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ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为总得分(99.17±17.94)分，得分较低的项目包括疼痛和镇静量表的使用、家属参与、谵妄评估与管理等(见表 1)。
项目 满分 实际得分 得分指标/% 早期活动 28 18.80±3.42 67 每日唤醒和呼吸实验 12 7.71±2.34 64 药物使用 44 26.09±6.60 59 谵妄评估与管理 32 16.74±3.37 58 家属参与 20 11.43±3.33 57 疼痛和镇静量表的使用 36 18.41±5.83 51 总分 172 99.17±17.94 — -
结果显示，不同医院级别、职称、文化程度、收入情况及ICU类型的ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略的行为得分差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，不同性别、工作年限的ICU护士得分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
特征 n 构成比/% 集束化干预策略行为得分 F P MS组内 性别 男 48 24.0 100.69±17.16 0.67* >0.05 — 女 152 76.0 98.69±18.20 所在医院级别 三级甲等 154 77.0 95.76±15.98 三级乙等 13 6.5 126.62±20.00 23.76△ < 0.01 261.816 二级甲等 33 16.5 104.27±15.53 医院工作年限/年 < 1 17 8.5 101.53±15.84 1~2 23 11.5 101.91±26.86 3~5 50 25.0 99.22±16.96 0.29 >0.05 326.360 6~10 62 31.0 98.48±16.77 >10 48 24.0 97.85±16.31 ICU工作年限/年 < 1 32 16.0 98.13±19.85 1~2 30 15.0 102.33±23.31 3~5 54 27.0 95.94±17.19 0.83 >0.05 322.834 6~10 54 27.0 100.87±16.50 >10 30 15.0 99.87±17.94 职称 护士 59 29.5 106.25±17.70 护师 91 45.5 95.32±16.52 7.27 < 0.01 302.631 主管护师及以上 50 25.0 97.82±19.26 文化程度 中专 2 1.0 116.0±11.31 大专 60 30.0 105.25±17.97 4.73 < 0.01 304.566 本科 135 67.5 96.53±17.28 研究生及以上 3 1.5 85.00±15.72 收入情况/(元/月) 1 000~2 000 8 4.0 94.13±12.92 >2 000~3 000 39 19.5 104.18±16.86 >3 000~4 000 42 21.0 105.02±26.63 3.33 < 0.05 307.330 >4 000~5 000 36 18.0 96.19±18.67 >5 000 75 37.5 95.25±14.13 ICU类型 内科 49 24.5 86.20±14.34 外科 22 11.0 99.36±16.96 21.17 < 0.01 267.485 综合 129 64.5 104.06±16.95 *示t值 -
集束化镇静镇痛策略认知问卷得分0~10分(4.87±1.97)，其中疼痛管理、镇静评估工具项目得分最低。自我效能感得分为10~40分(24.95±4.77)，处于中等水平。集束化镇静镇痛策略认知、自我效能与ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为均呈正相关关系(r=0.238、0.336，P < 0.05)。
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以ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为总分为因变量，选择单因素分析有统计学意义的变量及集束化镇静镇痛策略认知、自我效能感为自变量，自变量赋值见表 3，进行多元线性回归分析。结果显示，自我效能感、文化程度、ICU类型是ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为的影响因素(P < 0.05~P < 0.01)，可解释ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为26%的变异量(见表 4)。
自变量 赋值 所在医院级别 三级甲等=1；三级乙等=2；二级甲等=3 职称 护士=1；护师=2；主管护师及以上=3 文化程度 中专=1；大专=2；本科=3；研究生及以上=4 月收入情况/元 1 000~2 000=1；>2 000~3 000=2；>3 000~4 000=3；>4 000~5 000=4；>5 000=5 ICU类型 内科=1；外科=2;综合=3 集束化镇静镇痛策略认知 原值输入 自我效能感 原值输入 变量 B Waldχ2 B′ t P 自我效能感 0.886 0.239 0.229 3.60 < 0.01 文化程度 -5.333 2.402 -0.153 2.22 < 0.05 ICU类型 6.084 1.490 0.291 4.08 < 0.01
2.1. ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为得分现状
2.2. 不同特征ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为的单因素分析
2.3. ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为与集束化镇静镇痛策略认知、自我效能感的相关性分析
2.4. ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为的影响因素分析
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本研究结果显示，ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为的整体依从性较差，依从性差的项目包括疼痛和镇静量表的使用、谵妄评估与管理、家属参与。2013年PAD指南[6]推荐使用疼痛行为量表或重症疼痛观察工具对ICU病人进行疼痛客观评估，Richmond躁动－镇静量表和镇静-躁动量表是评估成年ICU病人镇静质量与深度最为有效的工具。但相关研究[3]显示，在临床实践中ICU护士普遍存在疼痛评分量表的使用、镇静评分量表的使用依从性差，担心工作量大、规范化培训和继续教育少影响临床实践现状及危重病人的治疗和护理效果。这与本研究结果较为一致。国外研究[9]显示，护士对病人谵妄的识别率仅26%~83%。ICU护士对谵妄的评估工具使用率和正确率并不高，对ICU谵妄预防的行为自我评价得分也较低，使得ICU护士在日常繁忙的工作中，侧重完成医嘱等已有的常规护理工作，没有发挥护士在ICU谵妄预防中早期识别和早期预防的重要作用，而护士的定期评估和管理是预防和处置ICU谵妄的重要环节[10]。因此，在今后的临床工作中，应当培训ICU护士对于疼痛、镇静以及谵妄等评估工具的使用，对各评估工具进行比较研究，找出适合评估国内ICU病人的疼痛、镇静以及谵妄等的评估工具，将谵妄的评估及管理纳入到ICU的日常护理操作中，也应成为ICU管理者需要重视的问题。
由于ICU特殊的治疗环境、ICU护士缺乏沟通意识(沟通准备不足，忽视主动沟通等)、缺乏沟通自信(专业知识储备不足，缺乏沟通技巧)、同情心疲乏与职业倦怠等因素影响了ICU护士与家属间的有效沟通，限制性探视制度使得ICU护士大多认为探视时间的延长会干扰病人的护理，与家属进行过多的沟通交流会影响病人的照护时间，这些因素都影响了家属参与临床决策的实施[11]。然而有研究[1]表明，ICU的治疗计划若没有家属的愿望、关心、询问及参与很难完成，家属参与的治疗计划既能增加其参与感、自尊感，也能促进病人的治疗及康复。家属参与到创伤医疗事件或操作环境中，并不会干扰医疗进程及增加医疗团队的压力[12]。未来的临床实践应鼓励家属参与到集束化镇静镇痛的策略实施中，增进ICU护士与病人家属沟通，提高其参与积极性，同时应开展相关临床研究，找出疗效更佳的家属参与的治疗方案。
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自我效能感理论表明，自我效能是人们成功实施和完成某个行为目标的信念，自我效能感的提高，有助于其行为的转变[13]。本研究结果显示，自我效能感是影响ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为的重要影响因素，且两者呈正相关关系(r=0.336)。ICU护士的自我效能感越高，其遵循集束化镇静镇痛策略行为的信心越大，即使面临临床实施过程中的困难，也相信自己能坚持下去。本研究中ICU护士的自我效能感平均得分(24.95±4.77)分，处于中等水平，这与相关研究[14]结果一致。高自我效能感的人，不会在应对环境事件之前忧虑不安；低自我效能感的人，则怀疑自己处理、控制环境的能力。ICU护士在实施集束化镇静镇痛策略过程中要树立自己的自信心，提高自我效能感水平，ICU管理者也应重视对ICU护士的激励，提高ICU护士应对复杂治疗环境的能力，以保证集束化镇静镇痛策略的顺利实施。
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本研究结果显示，ICU类型是影响ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为的重要预测因子，其中综合ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略的总得分最高，其次是外科ICU护士，内科ICU护士总得分最低。综合ICU中有39%的病人接受机械通气治疗[15]，这一比例明显高于内科ICU和外科ICU。而集束化镇静镇痛策略则是以循证医学为基础的多学科协作管理机械通气病人的综合性策略，旨在减少过度镇静、不活动等对病人造成的伤害，改善病人的临床结局[6]。且综合ICU护士的专业知识和技能较高[16]，因此对于集束化镇静镇痛策略的实施依从性也相对较高。内科ICU病情危重且需要机械通气辅助治疗较少，护士实施集束化镇静镇痛策略的机会较少，影响了临床实践的依从性。多学科的交流与协作，可促进临床策略实施，加速病人康复，对护理团队也能起到积极正向的作用[17]。未来可推进内科ICU、外科ICU以及综合ICU间的交流与学习，实现跨学科协作和优势互补，促进集束化镇静镇痛策略的临床推广。
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本研究结果显示，文化程度与ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为呈负相关关系。可能的解释是ICU高年资护士文化程度相对较高[18]，此次调查的ICU病房基本实行小组责任制，大多由高年资护士担任小组组长，主要负责组内人员调配与管理协调工作，临床策略的实施多由年轻护士完成，而年轻护士对于该策略实施的依从性相对较高。ICU管理者应重视对ICU年轻护士的培养，多增加该策略操作的技能培训，发挥他们的主力军作用，提高他们主动学习能力，同时也应提高高年资护士对于该策略实施的监督和管理能力。
综上，ICU护士遵循集束化镇静镇痛策略行为现状不佳，与相关循证指南还存在一定差距。自我效能感、ICU类型和文化程度是影响这一行为的重要因素，这为临床工作的开展提供了切入点。ICU管理者要注重提高ICU护士的自我效能感，调动其主动性和积极性，同时重视年轻护士的培养，发挥其在临床策略实施中的主力军作用，各学科间应加强交流、学习与协作，促进集束化镇静镇痛策略的临床推广。然而，本研究未探讨具体改善集束化镇静镇痛策略行为的方法，尚需未来的研究进一步探讨。
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