选取2016年1月至2017年2月复旦大学附属金山医院神经内科治疗的脑卒中失能老人80例作为研究对象，纳入标准：(1)符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，年龄≥60岁；(2)出院后长期居住在所辖的5个社区; (3)选择居家康复；(4)可以进行沟通；(5)出院时, 日常生活活动能力量表(ADL)评分在20~60分。排除标准:(1)癌症晚期，恶液质者；(2)明显的意识障碍或认知障碍；(3)年龄 < 60岁；(4)中途死亡者；(5)近2年内有重大心脑血管疾病发病者。采用随机数字表法将其分为常规护理组(对照组)41例和居家护理组(观察组) 39例。对照组年龄62~82岁，观察组年龄60~84岁。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表 1)。

对照组采用常规护理模式进行出院时护理，出院时由责任护士、主管医师根据病人病情及康复程度予以病人及家属药物、饮食、康复计划等个性化出院指导，出院后电话回访病人康复情况。观察组除采用与对照组相同的出院指导外，与病人约定首次访视时间，出院后由“医院社区一体化”居家护理团队与病人及主要照顾者共同制定康复计划，出院后第1、3个月进行访视。

内容包括姓名、年龄、性别、婚姻情况、子女情况、经济状况、居住状况、帮助照料、就医方式、护理需求及患病情况。

(1) 成立医疗护理小组：由我院1名主治医师、1名康复师、1名责任护士组成，社区由病人所辖医疗服务点的1名所管医生和2名护士组成。(2)明确职责：明确组织内各成员的职责、权利和义务以及相互之间的沟通、协调机制，整个模式运行由护理部主任领导；培训由我院主任医师、康复师和主管护师负责对参加本研究的人员进行规范、系统培训，并由受训人员进行反馈演练。(3)建立医院、社区信息化平台：使医院、社区的工作人员能够共享病人的所有信息资料，及时、方便查阅所管病人资料，有利于了解病人的治疗情况及康复进展，进行及时有效沟通。

(1) 医院病房医疗护理组：组内有组长及组员若干名。组长的主要职责是根据病人病情，对脑卒中知识掌握情况与自我管理能力等制订计划，安排家庭访视、电话随访方案。组员的主要职责是负责居家护理的具体实施，包括：出院前评估，根据病人情况和康复状况、社会支持进行评估，确定居家护理对象；在病人住院期间，定期进行护理查房，与责任护士共同评价病人的病情及护理措施效果，确定下一步的护理工作重点；在病人出院时，由主治医师、专科护士、康复师共同制定出院后的运动、饮食、康复计划，同时为下一步转入社区服务点进行居家护理提供护理信息。(2)社区服务点医疗护理组：社区护士在接到医院病房护理组通知后，责任护士和社区护士共同安排一次床边访问，再次了解病人病情，评估其遵医行为，了解其家庭支持情况等，共同确定连续性照护计划，正式完成病人转介。随访方法：电话随访、上门访视、微信平台；服务内容：根据评估内容带好所需器械，进行生命体征监测、管路及伤口护理、健康教育、家庭环境危险因素评估；评估老人的生活自理能力、平衡能力、跌倒风险，针对评估结果和病情随时调整护理计划。遇到疑难问题及时与三级医院医疗护理组联系，共同决策，解决。

首次、第1个月、第3个月访视由医院专科护士、康复师和社区医务人员共同入户进行访视，对病人的康复知识及技能掌握情况进行指导和评价；社区护士定期上门评估病人和家庭的护理情况，如康复恢复情况、社会情况、心理状态、日常生活活动能力、主要照顾者的康复知识水平等，完善个性化的家庭护理计划，并根据病人情况制订随访计划。医院责任护士为病人和社区护士开通微信，必要时紧急上门，提供便捷支持，随时解决问题。

分别在病人出院前收案时及出院后第3个月访视结束后采用ADL、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、危险跌倒风险评估对病人情况进行评估，采用自制的满意度调查表对病人进行调查，记录2组的住院时间。比较2组病人出院时及出院后3个月的ADL、HAMA的评分结果、跌倒发生率、平均住院时间及病人满意度。

采用配对t检验和χ²检验。

2组出院前ADL、HAMA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组病人出院后3个月的生活自理能力均有所提高，焦虑程度改善(P < 0.01)，观察组出院后ADL、HAMA评分均优于对照组(P < 0.01)。

观察组住院时间短于对照组(P < 0.05)，2组病人满意度和跌倒发生率低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

本研究居家护理模式通过建立个人信息档案，发放脑卒中健康教育手册、康复训练微信视频，进行一对一的健康指导，对病人及照顾者通过微信、视频、电话及上门面对面指导等方式形成有效措施，督促病人提高依从性，提高生活自理能力。本研究中病人出院时2组ADL评分差异无统计学意义，但在居家护理团队干预3个月时，观察组病人的ADL评分明显高于对照组。脑卒中失能老人因为疾病给家庭成员造成了较大的负担，加之沉重的医疗支出负担，使病人在急性期治疗结束后，进一步的康复更愿意回到家庭^[3]，而我国社区医疗护理发展的现状，家庭照护仅仅是简单的生活照护。我们认为在三级医院医疗团队的支撑下通过居家护士或者社区护士提供延续性、专业的居家护理服务，能够使病人延续医院时的康复计划，正确的进行吞咽、肢体等康复训练，按时服药、建立健康的生活方式，提高依从性，减少功能障碍对生活的影响，最终改善病人及照顾者的生活质量。

本研究中观察组比对照组住院时间短，这是由于脑卒中病人对出院后的护理需求多而高^[4]，病人病情稳定后不愿意离开医院，虽然与脑卒中引起病人功能障碍、留置管道的处理问题、生活自理能力下降有关外，其中还包括病人及家属在疾病认识和护理方面存在知识和技能的缺乏相关，包括日常生活照顾、并发症的护安全管理、康复自理训练方面等^[5]。通过开展居家护理，做好脑卒中病人出院前准备与出院后无缝隙连接，保证病人得到专业的指导。由于医院的医生和护士对病人病情最熟悉，容易受病人及家属的信赖，这样既有利于病人及家属接受社区和居家护理，解决病人及家属对社区服务中心缺乏信任，使病人及家属能安心出院，从而缩短病人平均住院时间，同时舒适而熟悉的家居环境避免了不良刺激和干扰，使病人得到了充分的休息和睡眠，更有利于疾病的康复^[6]。

本研究中医院护士针对病人的心理特征与社区护士进行交接，共同制定病人个性化的康复训练计划，及时调整病人的不良状态，引导病人正确对待病情，战胜负性情绪。在实施居家护理时，护士经常与病人沟通，进行干预，增加了病人战胜疾病的信心。通过居家护理对老人进行焦虑和抑郁评定，及时了解病人的想法和顾虑，降低了病人的焦虑状态，积极地引导良好的心态，达到满意程度。

本研究居家护理模式在实施过程中，医务人员通过向脑卒中病人及其家属详细讲解脑卒中的基础知识、功能锻炼方法、照顾技术，使病人及家属从心理上认识到药物治疗、饮食方法、功能锻炼、治疗依从性对脑卒中病人康复的重要作用。在实施居家护理时一对一的康复训练指导，从根本上解决了失能老人在家康复训练的问题，照护者有问题通过访视和微信能及时得到帮助和解答，遇到紧急问题给予便捷支持，不仅有助于减轻照护者负荷及负性情绪，在提高病人的满意度同时，促进长期照护水平的提高，促进脑卒中病人的康复。

综上所述，随着我国脑卒中导致的失能老人数量日益增加，构建以“医院社区一体化”为基础的居家护理模式，不仅给病人提供了专业性、系统性、计划性的指导，提高病人的生活自理能力，减轻病人的焦虑状态，同时缩短病人住院时间，减轻了三级医院的病人住院难等医疗困境，值得推广。但本次研究中仍有一些问题有待解决，一方面医院对各类病人实施居家护理，另一方面社区实施慢性病自我管理小组的管理模式^[7]，各自沿着自己的轨道进行，如何建立并无行政联系的医院、社区一体化的居家护理模式尚有待相关部门政策支持，同时志愿者的无偿服务、社区护士的技能培训、居家护理的价格体系、护理人员的配备有限等方面，需要更多的研究者去思考和研究。