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睑袋整形术是最常见的面部美容外科手术，主要手术方法包括内入路和外入路两大类型。针对不同的睑袋类型应选择适当的手术方法。由于中、老年人的睑袋形成除了眶隔松弛、脂肪膨出外，均伴有不同程度的下睑皮肤和眼轮匝肌松弛[1-2], 因而在睑袋整复术中，要想获得长久的手术效果，减少睑袋的复发，术中除了去除脂肪和皮肤外，还应加强重建下睑支持结构的作用。在眼轮匝肌的处理上应尤为谨慎，眼轮匝肌预缝合缩短术可避免眼轮匝肌缩短过程中，去除轮匝肌的量过多或过少，对术后效果起着重要作用。我院采用眼轮匝肌预缝合缩短术及传统法治疗中老年人的睑袋，现将这2种方式的临床疗效作一报道。
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选择2016年7月至2017年7月在我科做睑袋治疗的60例中老年病人，年龄45~65岁，均为不同程度的下睑皮肤及眼轮匝肌松弛、皱纹明显、眶隔脂肪疝出，无瘢痕体质，排除心血管、血液系统疾病等。将60例病人随机分为2组，每组30例，其中观察组男10例，女20例，采用眼轮匝肌预缝合缩短术；对照组男13例，女17例，采用传统法睑袋整形术。2组病人、性别及年龄均具有可比性。
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采用眼轮匝肌预缝合缩短术：距离下睑缘1~2 mm处，以美兰作平行于下睑缘划线，切口内侧至内眦角，外侧超外眦外缘3~8 mm，而外侧切口线延伸长度以病人皮肤松弛的程度所决定。外缘的切口线平行于与鱼尾纹。标记好切口线后，以1%利多卡因于术区行皮下组织局部浸润麻醉，每侧约1 mL。
眶隔脂肪的处理：切开皮肤全层及眼轮匝肌，血管钳钝性分离轮匝肌，暴露眶隔，横行剪开眶隔，轻压眼球，让眶隔内脂肪组织向外疝出，分别切除内、中、外三隔中的部分脂肪组织，至轻压眼球时无眶隔脂肪组织疝出为准。
眼轮匝肌的处理：在眼轮匝肌浅面分离下睑皮肤至眶下缘处，自外眦角向内游离眼轮匝肌，长度2~3 cm，用美兰在距离外眦角约0.5 cm处作垂直于眼轮匝肌的垂线，用眼科剪沿垂线离断眼轮匝肌，预先将一侧断端缝合至另一断端深面，根据轮匝肌的张力，酌情调整缝合位置，嘱病人睁眼向额部看，观察睑袋整复效果，当轮匝肌达到较好外形以及张力时，切除重叠部分，断端精细缝合，确切止血，嘱病人睁眼向额部看，观察睑袋整复效果，酌情调整缝合位置、丝线拉力大小以及方向。
切除皮肤：轻轻向上牵拉下睑皮肤，嘱病人眼睛向上看，将皮肤展平拉直与切口主线自然对合，适度剪除多余皮肤。
缝合皮肤：注意下睑皮肤对合平整，无凹凸不平，最后以6-0间断皮外缝合，局部加压包扎24 h，口服广谱抗生素，术后7 d拆除缝线。
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病人选择从下睑皮肤入路，应用局部麻醉后，从下睑睫毛至外眦做切口，将眼轮匝肌与皮肤组织进行组织分离，打开眶隔后按压眼球，将膨出脂肪清除后，再将多余皮肤切除，最后以6-0间断皮外缝合皮肤，局部加压包扎24 h，术后7 d拆除缝线。
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如睑外翻、血肿等；比较2组病人随访1年后眼袋复发、眶周皱纹复发情况等。
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满意：术后病人的下睑皱纹、松弛、下垂、臃肿完全消失，下睑皮肤紧致，且无并发症出现。基本满意：病人的下睑皱纹、松弛、下垂、臃肿基本消失，且无并发症出现。不满意：病人的下睑皱纹、松弛、下垂、臃肿消除不明显，与治疗前比较无明显差异。总满意率=满意率+基本满意率。
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采用秩和检验、χ2检验及Fisher′s确切概率法。
1.1. 研究对象
1.2. 手术方法
1.2.1. 观察组
1.2.2. 对照组
1.3. 观察指标
1.3.1. 术后并发症发生情况
1.3.2. 术后1年的满意率[3]
1.4. 统计学方法
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2组病人均随访1年，观察组病人满意度高于对照组(P＜0.01)(见表 1)。
分组 n 满意 基本满意 不满意 总满意率/% uc P 观察组 30 28 2 0 100.0 6.20 ＜0.01 对照组 30 19 7 4 86.7 合计 60 47 9 4 93.3 -
术后1年，2组病人并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 睑外翻 血肿 切口感染 1年后眼袋复发 1年后眶周皱纹复发 观察组 0 1 0 0 1 对照组 0 2 1 5 7 χ2 — 0.00 — 3.49 3.61 P — ＞0.05 ＞0.05* ＞0.05 ＞0.05 *示Fisher′s确切概率
2.1. 2组病人治疗满意度比较
2.2. 2组病人并发症比较
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下睑组织从外向内依次为皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、睑板、睑结膜。眼轮匝肌位于皮下，是一组环绕眼眶的肌群，肌纤维分为睑板前、眶隔前和眶部三个部分，睑板前的眼轮匝肌分为浅、深两头，浅头与睑板联合组成内眦韧带，止于泪骨前嵴，而深头达泪囊后方，止于泪骨后嵴，这样使眼睑与眼球紧贴并维持眶鼻钩的深度。以内眦韧带为起始部，环绕睑裂后终止于内眦韧带。
睑袋的形成有先天性及后天形成两种，前者30岁以下的青年人居多，具有一定的遗传因素，多为先天性眶隔脂肪过多所致，表现为睑袋靠近下睑缘呈弧形连续分布，无皮肤松弛。然而中老年人的睑袋后天形成居多，目前对中老年人的睑袋形成认识尚未达成共识，早期的睑袋整形理论认为中老年人下睑眼袋的形成是眶脂肪过多和下睑皮肤松弛所致[5]。近年来对于中老年人下睑眼袋的研究[6]表明睑袋的发生是眶脂肪量与下睑支撑结构之间的正常平衡关系遭到破坏的结果。睑袋整形术分为皮肤径路和结膜径路。结膜径路并不去除多余皮肤，仅可去除疝出的眶隔脂肪，在临床中此方法多用于无下睑皮肤松弛的青年人；皮肤径路手术适应证广泛，尤其在中年人的睑袋整复中。传统的睑袋整复术只单纯切除多余的皮肤及眶隔疝出的脂肪组织，并未对眼轮匝肌在下睑支持结构中产生的作用引起重视，这种手术方法极易导致睑球分离，甚至下睑外翻，虽然手术后的近期效果比较满意，但时间稍长，易出现睑袋复发的现象，即“假性睑袋”[7]，甚至发生因结合膜与眼球分离现象而引起流泪等，导致二次手术可能。因此，下睑支持结构的加固是老年人睑袋整复的重点。HAMRA等[8-9]认为眼轮匝肌的紧缩对于下睑结构保持张力起了关键性的作用。目前国内学者提到眼轮匝肌的处理方法，如董岩等[10]提出将眼轮匝肌提紧缝合; 杨志祥等[11]提倡将眼轮匝肌楔形切除再缝合固定; 朱亮等[12]提出，游离眼轮匝肌后，在外1/3处切断并重叠缝合；笔者认为，单纯地将眼轮匝肌提紧缝合，并没有从根本上解决松弛的轮匝肌，术后易出现皮下硬结，影响手术效果。对于轮匝肌作楔形切除，术中在拉拢比对时，不易调整，很难把握切除的量，对于初学者不易掌握，眼轮匝肌去除过多易造成睑外翻和睑球分离，过少达不到睑袋的整复效果。
在传统的去睑袋手术方法的基础上，根据睑袋的解剖结构，采用眼轮匝肌缩短术增强肌肉张力，解决睑袋向下向外的作用力。适度的眼轮匝肌缩短不仅矫正了松弛的睑袋，对下睑皮肤的提紧也发挥着重要作用，同时改善了明显凹陷的下眶缘沟、眶鼻沟，起到了一举双得的作用效果。此术式依据中老年人睑袋形成的原因及特点，选择个性化治疗方案，重建、加固下睑的支持结构，缩短的眼轮匝肌增加了下睑缩肌的力量，恢复皮肤对眼轮匝肌的牵制作用，可避免下睑外翻，防止睑袋的复发，获得较长期的术后效果[3]。因下眼睑皮肤附着点在轮匝肌上，所以重塑后紧致的轮匝肌可以为表皮提供较平整的基底，可长期维持下眼睑皮肤紧致，减少复发率。本文所介绍的术式，在病人放松状态下，将离断后的轮匝肌，相向拉拢重叠时，先将其预缝合，观察其轮匝肌外形及张力，再酌情调整缝合位置，最后将多余轮匝肌切除。本术式应用于中老年下睑袋病人中，通过观察结果可见：观察组满意28例，基本满意2例，效果良好。对照组治疗满意者19例，基本满意者8例，不满意者3例，可见观察组满意度明显优于对照组。可以初步认为此术式更适用于中老年人，且其术后复发时间及对眶颧部皱纹的复发率明显低于观察组。
总之，本研究采用的眼轮匝肌预缝合缩短术，相较于其他报道的相关处理眼轮匝肌的术式，对于新手来说简单、易行，可较好把握和调整去除眼轮匝肌的量，也可为病人提供较好的术后外形。合理的缩短眼轮匝肌，重塑了支持结构，减少了术后下睑外翻等并发症的出现，可防止睑袋的再度复发，延长手术的有效时间，使手术效果满意率得到极大提高。
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