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目前临床上胆囊良性占位性病变的治疗方法是以腹腔镜介导下的微创手术为主[1]，在普外科胆囊疾病手术中，已成为首选治疗方式[2]，这种治疗方法的优势十分明显，如对病人造成的创伤比较小，手术时间比较短，且病人术后恢复快，并发症少等[3]，获得了医生和病人的一致认可。但在围手术期，病人的部分生理功能如呼吸系统、循环系统，也会受到影响，会导致病人在手术过程中的麻醉风险上升，从而使麻醉的难度提高[4]。对于老年病人来讲，这种风险将会更大，由于老年病人常合并一些基础性疾病，如高血压、糖尿病等，身体各器官的功能水平较年轻人明显降低，所以在对老年病人实施该类手术时，必须选择恰当的麻醉方法，一方面需保证手术过程中的麻醉效果，另一方面也要保证老年病人在手术过程和围手术期内循环及呼吸系统状态的平稳[5]。故本研究旨在探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉与全身麻醉2种麻醉方式在高血压老年病人腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果，现作报道。
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回顾性分析2015年2月至2016年10月在我院普外科行胆囊切除术的100例老年病人的临床资料。纳入标准：(1)通过各项临床检查及影像学检查，确诊需要进行胆囊摘除手术者；(2)利用腹腔镜介入技术完成胆囊摘除手术者；(3)年龄>60岁，且被诊断为高血压Ⅰ~Ⅱ期者[6]。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、神经系统、免疫血液系统等疾病；(2)对研究中所使用的药物和器材有过敏现象者。本研究经我院医学伦理委员会的批准和通过，所有病人和家属均签署知情同意书。按随机数字法将100例病人分为观察组和对照组，各50例。2组病人的年龄、性别、体质量指数(BMI)、手术时间、美国麻醉医师协会(ASA)分级等一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 手术时间/min ASA分级 Ⅰ级 Ⅱ级 对照组 50 30 20 73.51±12.57 24.35±2.33 44.17±5.69 34 16 观察组 50 29 21 72.12±12.02 24.13±2.58 45.62±6.94 33 17 t — 0.04* 0.56 0.45 1.14 0.05* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 -
所有病人在术前均经常规检查，且在术前12h禁食、3h禁水。在手术开始前30min给予病人肌内注射10mg地西泮和1mg盐酸戊乙奎醚注射液，然后将病人送入手术室。观察组病人采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，具体方法为：首先给予病人硬膜外麻醉，先让病人取左侧卧位，在病人T8-9或T9-10脊柱之间的间隙进行穿刺，病人平卧之后，给予2%利多卡因80mg，排除全脊麻之后给予静脉诱导气管插管，联合静脉全身麻醉。麻醉诱导为0.5~0.6μg/kg舒芬太尼及1.5~2mg/kg丙泊酚静脉推注，完成诱导之后进行气管插管，潮气量设定为10mL/kg，呼吸频率设定为15次/分，在手术过程中使用瑞芬太尼0.10~0.15 μg·kg-1·min-1进行泵注，在为病人建立气腹状态后，硬膜外再次给予2.4%罗帕卡因进行镇痛。对照组病人仅采取单纯全身麻醉的方法，方法同观察组的全身麻醉方法。
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(1) 血流动力学指标，分别测量实施麻醉前(T1)、麻醉诱导后1 min(T2)、气管插管时(T3)、气腹时(T4)及拔管时(T5)5个时间点的心率、收缩压和舒张压。(2)术后麻醉恢复情况，包括手术后睁眼时间、拔管时间和定向力恢复时间。(3)麻醉效果，本研究将麻醉效果分为3个级别，其中病人在整个麻醉过程中，没有任何疼痛的感觉为优；病人在手术的过程中出现轻微的疼痛感觉，但是还可以忍受为良；病人在手术中的疼痛感觉明显，无法忍受，需要增加麻醉药物使用量为差。麻醉有效率=(优+良)÷病人总数×100%。
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采用χ2检验、单因素方差分析和q检验。
1.1. 一般资料
1.2. 麻醉方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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结果显示, 观察组病人的心率、收缩压和舒张压在不同时间点间差异均无统计学意义(P>0.05)；与T1、T2时间点相比，对照组的心率在T3和T4两个时间点上升(P < 0.01)，在T5时间点又恢复到T1、T2水平(P>0.05)；与T1、T2时间点相比，对照组的收缩压和舒张压均在在T3和T4两个时间点下降(P < 0.01)，在T5时间点又恢复到T1、T2水平(P>0.05)(见表 2)。
分组 T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 心率/(次/分) 对照组 82.64±10.53 86.57±11.53 108.63±9.87**△△ 106.38±10.44**△△ 86.97±11.74##++ 63.84 < 0.01 117.612 观察组 83.42±11.26 84.77±10.98 85.72±9.97 86.71±10.67 84.12±9.88 0.76 >0.05 111.642 收缩压/mmHg 对照组 141.20±12.23 139.64±11.68 120.02±10.35**△△ 118.34±11.56**△△ 135.47±9.88##++ 48.00 < 0.01 124.873 观察组 140.27±11.64 142.54±12.98 143.20±11.38 139.35±10.94 139.86±11.97 1.06 >0.05 139.288 舒张压/mmHg 对照组 92.67±8.25 90.36±8.33 72.57±9.34**△△ 73.54±8.99**△△ 90.69±8.66##++ 65.77 < 0.01 76.100 观察组 93.05±9.14 92.56±10.32 93.44±11.27 91.26±9.67 92.54±9.81 0.33 >0.05 101.360 q检验：与T1组比较**P < 0.01;与T2组比较△△P < 0.01;与T3组比较##P < 0.01;与T4组比较++P < 0.01 -
观察组病人术后睁眼时间、拔管时间和定向力恢复时间均短于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 术后睁眼时间 拔管时间 定向力恢复时间 对照组 15.87±2.69 22.37±3.69 27.98±3.95 观察组 10.36±3.78 13.57±4.11 18.36±4.69 t 8.40 11.27 11.09 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 -
对照组麻醉有效率为80.00%, 低于观察组的94.00%(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 优 良 差 麻醉有效率/% χ2 P 对照组 50 15(30.00) 25(50.00) 10(20.00) 40(80.00) 4.33 < 0.05 观察组 50 26(52.00) 21(42.00) 3(6.00) 47(94.00) 合计 100 41(41.00) 46(46.00) 13(13.00) 87(87.00)
2.1. 2组病人血流动力学指标的比较
2.2. 2组病人术后麻醉恢复情况的比较
2.3. 2组病人麻醉效果的比较
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临床数据统计显示，我国老年人群中胆囊良性占位性病变的发病率较高[7]，且老年病人大多合并有其他系统的疾病，其中高血压就是比较普遍的合并症之一[8]。经过多年的研究和实践证明，对于胆囊良性占位性病变的首选治疗方法还是进行手术摘除，腹腔镜技术被逐渐引入到外科手术中后，利用腹腔镜介导下的胆囊摘除术已经成为了普外科进行胆囊摘除的金标准操作方法[9]，并可在各个年龄段的病人中开展。但对于老年病人而言，进行此项手术仍需谨慎，老年病人的生理功能已经出现了明显的退化，身体内各大重要脏器的代偿能力亦降低，对手术造成的创伤和麻醉药物所带来的各种反应的耐受程度也显著降低，这就严重影响了该种手术在该部分人群中开展的普及性[10]。因此，对于老年病人特别是合并有高血压等基础性疾病者进行腹腔镜胆囊摘除术，就必须在临床上采用一些积极的干预手段，确保病人在整个围手术期的安全和手术效果[11]。若干文献[12-14]的研究结果也指出，在对伴有高血压的老年病人施行腹腔镜下的胆囊摘除手术时，使用恰当的麻醉方法，可以避免病人出现心肌耗氧量的上升、心率增快等严重的循环系统反应，并且能够改善病人的预后。
全身麻醉是一种在临床手术中常用的麻醉方法，其应用范围非常广，在手术中的麻醉效果也得到了众多医生和病人的肯定，有时也是手术唯一可以选择的麻醉方式。作为一种经典的麻醉方式，全身麻醉的优势十分明显，但是其缺陷也显而易见，全身麻醉只是对病人的大脑皮层、下丘脑以及边缘系统在大脑皮层的反射区域进行抑制，也就是在中枢水平上进行抑制，但是对于手术区域的疼痛刺激却不能进行有效地抑制[15]，而且在腹腔镜手术的操作过程中，必须建立气腹的状态，而这又会使病人腹内压力上升, 其后果就有可能产生乙烯类应激反应，临床表现为儿茶酚胺的释放量增加，交感神经过度兴奋等。而且气腹状态维持时间过长的情况下，容易使病人的心脏后负荷上升，使心肌的耗氧量增加，左心室的张力上升，严重者可以诱发急性地心肌细胞坏死。而硬膜外麻醉则可以很好地避免全身麻醉以上的缺陷，硬膜外麻醉能够有效地抑制手术区域内的各种疼痛刺激向中枢神经系统传导，也能够使交感神经的张力降低，使腹腔内各个脏器的血管扩张，这就可以使心脏泵血的负荷降低，改善心肌耗氧量。如采用全身麻醉联合硬膜外麻醉的方法，就可以有机地将两种方法的优势相结合，既可以扩张腹腔内脏的血管，又能够选择椎管内的麻醉平面，控制麻醉的效果，使麻醉的各种不良反应发生的概率降低。
本研究结果显示，观察组病人的血流动力学稳定情况显著优于对照组，提示由于全身麻醉的时间比较长，而且麻醉药物的使用量比较多，这不仅不利于病人的身体状态，而且容易造成病人的气道损伤，长时间全麻状态下的气管插管会对病人产生过大的刺激，会引起病人血流动力学的不稳定；且观察组病人术后睁眼时间、拔管时间和定向力恢复时间均短于对照组，麻醉有效率高于对照组，更加提示采用硬膜外麻醉联合全身麻醉的方法优于单纯使用全身麻醉的方法。
但本研究尚存在一定的不足，首先纳入的病例数量有限，研究结果可能存在一定的偏倚，且未对麻醉过程和围手术期之内所出现的各种不良反应进行记录和比较，有待进行更大规模的临床研究，进一步深入的探讨。
综上所述，对进行腹腔镜下胆囊切除术的高血压老年病人采用全身麻醉联合硬膜外麻醉的方法，血流动力学影响较小，麻醉效果良好, 取得了满意的临床疗效，是值得推广的一种麻醉方法。
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