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经桡动脉路径是介入诊断和治疗的重要入路，与股动脉路径相比，具有创少小、并发症少、包扎简便、住院时间短、病人痛苦小、术后不影响病人活动、康复快等特点，目前已成为冠状动脉介入诊断和治疗的首选路径[1]。穿刺部位局部压迫止血是经桡动脉路径介入诊断和治疗术后护理的首要问题[2]。旋压式桡动脉止血器广泛应用于术后压迫止血，但会引起疼痛、局部皮肤损伤甚至桡动脉闭塞[3]。故本研究通过探讨旋压式桡动脉止血器改良加压包扎对止血效果和病人舒适度的影响，以期为改善临床护理效果提供依据。现作报道。
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选择2016年7月至2017年6月我科经桡动脉途径行冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗的病人为研究对象，纳入标准：(1)术前Allen′s试验阴性[4]；(2)冠状动脉介入路径为右桡动脉，使用6F动脉鞘完成检查或治疗；(3)既往未经桡动脉途径行检查或治疗，包括血气分析检查；(4)病人同意参加本研究并签署知情同意书。
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根据随机数字法将入选病人分为：(1)纱布绷带加压组(A组)，经桡动脉检查或治疗术毕，拔出动脉鞘管后手压止血，取无菌6 cm×8 cm无菌中号纱布，卷成实且紧，厚1 cm、长2 cm、宽3 cm的纱布卷沿动脉走向覆盖于穿刺点上方，上方再覆盖3 cm×5 cm纱布卷后采用环形绷带包扎法缠绕10圈后打结固定。(2)旋压式止血器组(B组)，经桡动脉检查或治疗术毕，拔出鞘管2~3 cm，将压迫器的软垫对准血管穿刺点，一手按住加压板，另一手慢慢将导管鞘拔出，用粘扣将压迫器固定，顺时针旋转压迫器的旋帽3~4周，直至穿刺点不渗血为止。(3)旋压式止血器改良加压包扎组(C组)，经桡动脉检查或治疗术毕，拔出鞘管2~3 cm，取无菌6 cm×8 cm无菌中号纱布，横向展开后沿长轴对折，对准穿刺点环绕于右腕部，取另一块无菌纱布，卷成实且紧，厚1 cm、长2 cm、宽3 cm的纱布卷沿动脉走向覆盖于穿刺点上方，将压迫器的软垫对准血管穿刺点，一手按住加压板，另一手慢慢将导管鞘拔出，用粘扣将压迫器固定，顺时针旋转压迫器的旋帽4周，直至穿刺点不渗血为止。
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术侧抬高制动6 h，避免腕关节做曲腕动作、负重，A组于术后2 h松解减压，8 h去除加压包扎；B组术后每2 h逆时针旋转旋帽1周减压，共3次，8 h解除腕带；C组术后每4 h逆时针旋转旋帽2周减压，8 h解除腕带。如病人在减压过程中穿刺处出血，则重新加压包扎直至出血停止，1 h后再行减压。
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(1) 血氧饱和度：为监测病人术侧肢体的缺氧程度，于解除加压包扎前测量即刻术侧拇指的氧饱和度并记录。(2)肿胀情况：使用卷尺测量术前及术后拆除装置后病人的手腕周径，来判断手腕肿胀情况。(3)局部并发症：淤青，即皮下造成局部有>4 cm的皮肤淤青；血肿，即血液渗出高于皮肤，直径≤2 cm为小血肿，＞2 cm为大血肿；皮损情况，即腕部压迫出现的皮肤破损、水泡、局部水肿的发生情况；桡动脉闭塞，即术后1个月内出现桡动脉无搏动、Allen′s试验阴性、尺侧动脉血流氧分压低于正常值。(4)疼痛：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价[5]。采用非米制的标尺，每一个标尺划分为10个刻度，对应的评分为0~10分，0分为无痛，10分为剧痛，让病人根据自己的主观感受进行评分。
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采用χ2检验和χ2分割检验、独立样本t检验、方差分析和q检验。
1.1. 研究对象
1.2. 分组及止血方法
1.3. 术后护理
1.4. 观察指标
1.5. 统计学方法
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本研究共入选180例病人，3组病人的年龄、性别构成、术前血氧饱和度、腕围差异均无统计学意义(P>0.05)，血压、术前即刻脉率及凝血指标差异均有统计学意义P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
指标 A组(n=60) B组(n=60) C组(n=60) F P MS组内 男性 102 101 103 0.04# >0.05 — 年龄/岁 60±9 62±10 60±9 3.05 >0.05 87.333 术前指标 血氧饱和度/% 97.56±1.53 97.24±1.70 97.26±1.82 2.26 >0.05 2.848 腕围/cm 17.17±1.02 17.16±1.04 16.96±0.89 2.89 >0.05 0.971 收缩压/mmHg 129±19 133±16* 133±16* 3.67 < 0.05 291.000 舒张压/mmHg 85±9 86±8 83±9*△ 3.54 < 0.05 75.333 即刻脉率/(次/分) 80±13 83±16* 78±16△△ 5.88 < 0.01 227.000 凝血指标 凝血酶原时间/s 11.21±1.12 10.98±1.00* 11.21±1.11△ 3.03 < 0.05 1.162 活化部分凝血活酶时间/s 25.12±1.70 25.34±1.83 24.82±1.67△△ 4.53 < 0.05 3.009 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较△P < 0.05, △△P < 0.01。#示χ2值 -
180例病人桡动脉穿刺一次成功率为87.22%。3组病人桡动脉穿刺一次成功率、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术差异均无统计学意义(P>0.05)，术后出血率差异有统计学意义(P < 0.05)；A组出血率显著高于B组和C组(P < 0.01和P < 0.05)(见表 2)。
分组 n 桡动脉穿刺
一次成功接受
PCI术术后
出血A组 60 52(86.67) 31(51.67) 9(15.00) B组 60 51(85.00) 33(55.00) 1(1.67)** C组 60 54(90.00) 32(53.33) 2(3.33)* χ2 — 0.70 0.13 7.59 P — >0.05 >0.05 < 0.05 分割检验：与A组比较*P < 0.05, **P < 0.01 -
3组病人术后腕围及血氧饱和度差异均有统计学意义(P < 0.01)。术后腕围A组和B组均大于C组P < 0.01)；血氧饱和度A组和C组均大于B组P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 腕围/cm 氧饱和度/% A组 60 17.27±1.09 97.44±1.54 B组 60 17.39±1.06 96.70±1.73** C组 60 16.97±0.90**△△ 97.32±1.73△△ F — 9.00 11.32 P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 1.041 2.786 q检验：与A组比较**P < 0.01；与B组比较△△P < 0.01 -
3组病人术后淤青、小肿块、皮损、桡动脉闭塞发生情况差异均有统计学意义P < 0.05~P < 0.01)，大肿块发生情况差异无统计学意义P>0.05)。其中，淤青发生率A组高于B组和C组；小肿块发生率A组高于B组；皮损发生率A组低于C组，C组低于B组；桡动脉闭塞发生率A组低于B组P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 淤青 小肿块 大肿块 皮损 桡动脉闭塞 A组 60 11(18.33) 10(16.67) 9(15.00) 2(3.33) 1(1.67) B组 60 2(3.33)** 2(3.33)* 1(1.67) 13(21.67)** 6(10.0)* C组 60 3(5.00)* 4(6.67) 2(3.33) 5(8.33)*△ 1(1.67) χ2 — 10.96 7.99 5.19 25.77 7.60 P — ＜0.01 ＜0.05 >0.05 ＜0.01 ＜0.05 分割检验：与A组比较*P < 0.05, **P < 0.01；与B组比较△P < 0.05 -
3组病人术后患侧疼痛评分分别为(2.32±1.17)分、(6.66±1.21)分和(2.76±1.57)分，3组在术后患侧疼痛评分上差异有统计学意义(F=646.28，P < 0.01，MS组内=1.766)。进一步两两比较表明B组疼痛评分显著高于C组，C组高于A组P < 0.01)。
2.1. 研究对象的一般资料比较
2.2. 3组病人术后止血效果比较
2.3. 3组病人术后腕围及术侧支端供氧情况比较
2.4. 3组病人术后局部并发症发生情况比较
2.5. 不同包扎方法对术后患侧疼痛的影响
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经股动脉路径和经桡动脉路径是冠状动脉介入诊疗术的主要手术路径[6-7]。由于经股动脉路径的并发症相对多见，且卧床休息时间较长，给病人带来许多不便[8]。近年来，经桡动脉路径已成为冠状动脉介入诊疗术的主要路径之一，具有损伤小、恢复快、住院时间短、止血方便、外周血管并发症少、不影响抗凝或溶栓药物的连续使用，以及病人术后活动不受限等优点[9-10]。经桡动脉路径术后桡动脉穿刺部位局部压迫止血的效果直接关系到病人术后康复。本研究在入选的180例经右桡动脉冠脉介入术病人中随机使用3种不同加压包扎方法，比较3种方法的止血效果、并发症及对病人舒适度的影响。结果表明，纱布绷带加压组术后再出血发生率最高，与既往研究[2, 11-12]报道的结果相近，其原因可能为纱布柔软及绷带卷较大，一方面造成压迫点不准确以及压迫力量不足而易出血，另一方面无法早期直视观察有无局部穿刺点渗血，往往在出血渗透纱布才能被发现。此外，因绷带与局部接触面积较大，在压迫桡动脉的同时也压迫了静脉血管，致使静脉回流受阻，易造成局部肿胀，故本研究中发现该组病人加压包扎2 h后术侧腕围显著高于术前。旋压器加压包扎组再出血率最低，为1.67%，与旋压式止血器的止血方式有关。旋压式止血器通过加压垫压迫在桡动脉穿刺点上方，透明卡扣直接压迫穿刺点，可直接观察穿刺点，酌情调整弹力带的松紧，易于固定且不易移位，止血效果明确。另一方面，虽然旋压式止血器的压迫软垫具有一定的弹性，但是与纱布相比仍较硬，再加上加压板弯曲度固定，腕围偏大的病人使用该止血器时可能出现腕带束缚过紧，局部动脉和静脉受压较重，甚至尺动脉亦可受压[13]。因此，该组病人包扎2 h后术侧腕围肿胀程度为3组最重，且易造成桡侧手指缺氧，既增加了皮损和桡动脉闭塞的发生率，又加重了病人的疼痛不适感。
上述研究结果表明，经桡动脉路径术后采用纱布绷带加压止血的舒适程度最高，局部皮损、桡动脉闭塞的发生率最低，但止血效果最差，再出血发生率最高。旋压式止血器止血效果明确，但其舒适程度差，局部皮损、桡动脉闭塞的发生率高。为此，对加压止血的方法进行改良，扬长避短，在确保止血效果的前提下尽量降低局部并发症的出现，减少病人的疼痛不适感是有必要的。旋压式止血器改良加压包扎法一方面在坚硬的止血垫与局部皮肤之间增加了软纱布作为压力缓冲，适当降低局部压迫止血的力量，另一方面避免加压板与皮肤直接接触，减少其对静脉和尺动脉的压迫。此外，该方法保留了旋压式止血器压迫效果明确以及可以早期发现局部穿刺点渗出的优点。本研究发现旋压式止血器改良加压包扎组出血率显著低于纱布绷带加压组，说明改良加压包扎法的止血效果确切。其次，该组病人局部淤青、小血肿和大血肿的发生率与单纯止血器压迫组相近，皮损和桡动脉闭塞的发生率与纱布绷带加压组相近，差异均无统计学意义，进一步证明其压迫止血的有效性。最后，该组病人术后患侧疼痛评分显著低于单纯止血器压迫组，说明改良加压包扎法可以减轻疼痛，增加病人的舒适度。
综上所述，本研究证实旋压式止血器改良包扎在确保止血效果的同时，是降低经桡动脉路径术后病人局部穿刺部位肢体肿胀程度、疼痛程度，增加病人舒适度的有效措施。
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