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加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)采取一系列有循证医学证据的优化的围手术期处理措施，目的是减少病人手术创伤应激，促进病人快速康复[1-2]。促进胃肠道功能快速恢复是ERAS的一项重要内容，其采取的系列措施如术后早期活动、减少使用阿片类镇痛药物、早期进食均能够促进肠功能恢复。近年来，针灸治疗对促进术后胃肠功能恢复的作用逐渐受到人们重视，已有研究[3]初步表明针灸有助于改善术后肠麻痹症状。本研究采用电针对接受ERAS模式管理的腹部手术病人进行术后干预，旨在探讨在ERAS方案中应用针灸能否进一步促进肠功能恢复，以提供更多循证证据。
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选择2015年1-4月在某三甲医院胃肠外科中心行择期腹部手术(包括胃癌、结直肠癌根治术、减肥手术与造口还纳术)的病人62例，其中男40例，女22例，年龄22~79岁。纳入标准：(1)接受择期开腹手术，并按照ERAS模式进行管理的病人；(2)年龄18~80岁；(3)愿意配合治疗方案，并签署知情同意书。排除标准：(1)自身存在严重影响胃肠动力的疾病如甲状腺功能障碍、免疫缺陷等；(2)患有精神疾病或意识不清，无法沟通的病人；(3)躁动不安，无法配合针灸者。剔除标准：(1)对针刺治疗晕针，无法完成治疗方案者；(2)因其他各种原因中途退出者。根据随机数字表法将病人分为电针组与对照组各31例，采取随机信封法，术后返回病房时打开信封获取随机号，2组所有病人均完成治疗，无中途退出者。本研究通过四川大学华西医院伦理委员会审核批准[2014年审(123)号]。2组病人基线资料比较，除术中补液量电针组略低于对照组外(P＜0.05)，其余指标差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 手术
时间/min术中
出血量/mL术中
补液量/mL下床活动
时间/h电针组 31 20 11 55.07±10.17 165.0±43.2 59.83±28.60 1 627±122 59.03±7.80 对照组 31 16 15 56.13±11.08 171.6±46.2 60.48±33.67 1 782±104 57.35±9.78 t — 1.06* 0.39 0.58 0.08 5.38 0.75 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 *示χ2值 -
2组病人围手术期均按照ERAS模式进行管理，具体方案如下。(1)手术前：强化术前宣教，告知病人ERAS计划及相关措施，使其明白自身参与的重要性；手术前夜及术晨各口服5%葡萄糖溶液500 mL(糖尿病病人口服清水)；不常规机械性肠道准备；不常规放置胃管。(2)手术中：选择起效和代谢快的丙泊酚进行全身麻醉，便于病人术后快速苏醒且功能恢复完善；调节室温保持在22~24 ℃，手术过程中维持机体核心温度>36 ℃；确保供氧充足，适量补液；(3)手术后：使用氟比洛芬酯镇痛，不使用阿片类镇痛药；术后第1天试饮水，鼓励早期进食；减少术后输液量；胃癌术后第1天拔除尿管，结直肠癌术后2 d拔除尿管；鼓励病人早期下床活动。
治疗方法：对照组给予ERAS常规处理，术后无针刺干预；治疗组在ERAS常规处理措施的基础上术后第一天起予电针干预。病人取平卧舒适体位，取穴内关、公孙、上巨虚、足三里，双侧穴位进行电针刺激；穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T12346-2006)《腧穴名称与定位》，使用提插捻转手法行针至达针感；每次留针30 min，每日1次，持续5 d；选择2 Hz的低频断续波，电流强度根据病人耐受调整(1~10 mA)。采用一次性无菌针灸针, 电针仪型号华佗牌SDZ-V。
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肠鸣音恢复时间：在脐周及左右侧腹听诊，每天上下午各听诊1次, 每处持续时间1 min, 听到连贯性较强肠鸣音时即为肠鸣音恢复时间。首次排气时间:病人自我感觉肛门排气距离手术结束时间。首次排便时间:手术后的第1次自然排便距离手术结束的时间。术后住院时间:手术后第1天至出院期间的住院时间(不含出院当天)。腹胀分级[4]：0级，无腹胀感觉；Ⅰ级，轻度腹胀，可感到有气体在腹内转动，但无切口胀痛感，不影响休息和睡眠，见腹部轻度隆起，腹壁张力略大；Ⅱ级，中度腹胀，伴恶心，切口胀痛但能忍受，影响休息和睡眠，见腹部中度隆起，腹壁张力较大；Ⅲ级，重度腹胀，伴恶心、切口胀痛，烦躁不安，呻吟，甚至出现呼吸困难，不能休息和睡眠，见腹部明显隆起，腹壁张力大，叩诊鼓音。
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采用t(或t′)检验、χ2检验和秩和检验。
1.1. 一般资料
1.2. 方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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除术后住院时间在2组病人之间差异无统计学意义(P＞0.05)外, 肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间方面电针组均短于对照组(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n 肠鸣音
恢复时间/h首次排气
时间/h首次排便
时间/d术后住院
时间/d电针组 31 20.25±3.24 37.92±5.28 4.84±1.24 6.50±1.78 对照组 31 25.72±4.32 52.24±11.76 5.83±1.29 6.76±1.49 t — 5.64 6.18* 3.08 0.63 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 *示t′值 -
术后第3天，2组病人腹胀情况差异无统计学意义(P＞0.05)；术后第5天，电针组腹胀恢复优于对照组(P＜0.05)(见表 3)。
分组 n 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 uc P 第3天 电针组 31 5 8 16 2 1.04 ＞0.05 对照组 31 5 4 18 4 第5天 电针组 31 16 8 7 0 1.98 ＜0.05 对照组 31 9 9 12 1 -
在使用电针过程中所有病人均未出现晕针、滞针、弯针、局部血肿等状况，无其他不良事件发生。
2.1. 2组病人术后情况比较
2.2. 术后腹胀情况
2.3. 相关并发症情况
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腹部手术后，病人常出现胃肠功能紊乱如肠麻痹、恶心呕吐等，统计数据可达20%~30%[5]。普遍认为其发生原因主要为手术破坏肠道完整性、麻醉药物及阿片类镇痛药物的使用抑制了病人肠壁内源性运动，导致病人在手术后胃肠功能出现异常且恢复较慢[6]。术后腹胀影响病人舒适度，降低病人早期经口进食的依从性，并且腹胀严重者可导致膈肌上升，影响呼吸并导致下腔静脉血液回流受阻，造成不良后果。而若胃肠功能得到快速恢复，有助于有效减少补液量，促进病人术后机体功能恢复。
目前，ERAS中中医药的应用备受众多研究者关注，如采用针灸治疗呕吐、针灸镇痛、促进胃肠功能恢复等[7-8]。本研究结果证实，使用针灸能够有效缩短术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气及排便时间，并且减少病人术后腹胀程度。其发生机制在于，中医学认为，气机受阻、气血瘀滞、腑气不通等因素均有可能导致胃肠功能异常，因此在治疗以疏通肠道、恢复胃肠的正常功能为指导思想。足三里是足阳明胃经之合，具有调理脾胃、通经活络的作用；上巨虚属足阳明胃经, 能够调理肠腑之气；内关属手厥阴心包经络穴，能够行气宽中，理脾调气；公孙属足太阴脾经络穴，具有理气宽胸、降痰除烦的作用[9]。本研究结果说明电针干预可在ERAS方案的基础上进一步缩短病人肠鸣音恢复时间，促进术后排气、排便，改善腹胀，加快康复进程。
分析2组术后住院时间比较差异无统计学意义的原因，可能由于病人术后住院时间受到多种因素共同作用，如并发症发生情况、病人出院依从性等，且ERAS模式下病人术后住院时间已经较传统模式有了较大幅度的缩短，因此即使缩短术后排气时间仍不能达到缩短住院时间的效果。同时电针刺激对腹胀情况的改善在术后第3天2组比较差异无统计学意义，可能与电针干预时间较短有关，但2组数据对比也显示出了电针干预的潜在优越性，并经第5天的统计结果证实，电针干预组胃肠道恢复速度快于自然康复的对照组病人。
总之，本研究结果发现电针干预具有易于操作、安全可靠的优点，能够在腹部手术后促进病人胃肠道功能恢复，可作为ERAS模式促进术后康复的措施之一，在临床推广应用。本研究是对中医药手段结合ERAS模式的探索，研究局限之处在于样本量较少，纳入的腹部手术病种较局限，未来研究可进一步扩大样本量，同时注意观察电针刺激中可能出现的不良反应，让此项技术更安全地应用于临床治疗中。
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