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加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)采取一系列有循证医学证据的优化的围手术期处理措施，目的是减少病人手术创伤应激，促进病人快速康复[1-2]。促进胃肠道功能快速恢复是ERAS的一项重要内容，其采取的系列措施如术后早期活动、减少使用阿片类镇痛药物、早期进食均能够促进肠功能恢复。近年来，针灸治疗对促进术后胃肠功能恢复的作用逐渐受到人们重视，已有研究[3]初步表明针灸有助于改善术后肠麻痹症状。本研究采用电针对接受ERAS模式管理的腹部手术病人进行术后干预，旨在探讨在ERAS方案中应用针灸能否进一步促进肠功能恢复，以提供更多循证证据。
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选择2015年1-4月在某三甲医院胃肠外科中心行择期腹部手术(包括胃癌、结直肠癌根治术、减肥手术与造口还纳术)的病人62例，其中男40例，女22例，年龄22~79岁。纳入标准：(1)接受择期开腹手术，并按照ERAS模式进行管理的病人；(2)年龄18~80岁；(3)愿意配合治疗方案，并签署知情同意书。排除标准：(1)自身存在严重影响胃肠动力的疾病如甲状腺功能障碍、免疫缺陷等；(2)患有精神疾病或意识不清，无法沟通的病人；(3)躁动不安，无法配合针灸者。剔除标准：(1)对针刺治疗晕针，无法完成治疗方案者；(2)因其他各种原因中途退出者。根据随机数字表法将病人分为电针组与对照组各31例，采取随机信封法，术后返回病房时打开信封获取随机号，2组所有病人均完成治疗，无中途退出者。本研究通过四川大学华西医院伦理委员会审核批准[2014年审(123)号]。2组病人基线资料比较，除术中补液量电针组略低于对照组外(P＜0.05)，其余指标差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 手术
时间/min术中
出血量/mL术中
补液量/mL下床活动
时间/h电针组 31 20 11 55.07±10.17 165.0±43.2 59.83±28.60 1 627±122 59.03±7.80 对照组 31 16 15 56.13±11.08 171.6±46.2 60.48±33.67 1 782±104 57.35±9.78 t — 1.06* 0.39 0.58 0.08 5.38 0.75 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 *示χ2值 表 1 2组病人基线资料的比较(x±s)
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2组病人围手术期均按照ERAS模式进行管理，具体方案如下。(1)手术前：强化术前宣教，告知病人ERAS计划及相关措施，使其明白自身参与的重要性；手术前夜及术晨各口服5%葡萄糖溶液500 mL(糖尿病病人口服清水)；不常规机械性肠道准备；不常规放置胃管。(2)手术中：选择起效和代谢快的丙泊酚进行全身麻醉，便于病人术后快速苏醒且功能恢复完善；调节室温保持在22~24 ℃，手术过程中维持机体核心温度>36 ℃；确保供氧充足，适量补液；(3)手术后：使用氟比洛芬酯镇痛，不使用阿片类镇痛药；术后第1天试饮水，鼓励早期进食；减少术后输液量；胃癌术后第1天拔除尿管，结直肠癌术后2 d拔除尿管；鼓励病人早期下床活动。
治疗方法：对照组给予ERAS常规处理，术后无针刺干预；治疗组在ERAS常规处理措施的基础上术后第一天起予电针干预。病人取平卧舒适体位，取穴内关、公孙、上巨虚、足三里，双侧穴位进行电针刺激；穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T12346-2006)《腧穴名称与定位》，使用提插捻转手法行针至达针感；每次留针30 min，每日1次，持续5 d；选择2 Hz的低频断续波，电流强度根据病人耐受调整(1~10 mA)。采用一次性无菌针灸针, 电针仪型号华佗牌SDZ-V。
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肠鸣音恢复时间：在脐周及左右侧腹听诊，每天上下午各听诊1次, 每处持续时间1 min, 听到连贯性较强肠鸣音时即为肠鸣音恢复时间。首次排气时间:病人自我感觉肛门排气距离手术结束时间。首次排便时间:手术后的第1次自然排便距离手术结束的时间。术后住院时间:手术后第1天至出院期间的住院时间(不含出院当天)。腹胀分级[4]：0级，无腹胀感觉；Ⅰ级，轻度腹胀，可感到有气体在腹内转动，但无切口胀痛感，不影响休息和睡眠，见腹部轻度隆起，腹壁张力略大；Ⅱ级，中度腹胀，伴恶心，切口胀痛但能忍受，影响休息和睡眠，见腹部中度隆起，腹壁张力较大；Ⅲ级，重度腹胀，伴恶心、切口胀痛，烦躁不安，呻吟，甚至出现呼吸困难，不能休息和睡眠，见腹部明显隆起，腹壁张力大，叩诊鼓音。
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采用t(或t′)检验、χ2检验和秩和检验。
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除术后住院时间在2组病人之间差异无统计学意义(P＞0.05)外, 肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间方面电针组均短于对照组(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n 肠鸣音
恢复时间/h首次排气
时间/h首次排便
时间/d术后住院
时间/d电针组 31 20.25±3.24 37.92±5.28 4.84±1.24 6.50±1.78 对照组 31 25.72±4.32 52.24±11.76 5.83±1.29 6.76±1.49 t — 5.64 6.18* 3.08 0.63 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 *示t′值 表 2 2组病人术后情况的比较(x±s)
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术后第3天，2组病人腹胀情况差异无统计学意义(P＞0.05)；术后第5天，电针组腹胀恢复优于对照组(P＜0.05)(见表 3)。
分组 n 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 uc P 第3天 电针组 31 5 8 16 2 1.04 ＞0.05 对照组 31 5 4 18 4 第5天 电针组 31 16 8 7 0 1.98 ＜0.05 对照组 31 9 9 12 1 表 3 2组病人术后腹胀情况比较
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在使用电针过程中所有病人均未出现晕针、滞针、弯针、局部血肿等状况，无其他不良事件发生。
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腹部手术后，病人常出现胃肠功能紊乱如肠麻痹、恶心呕吐等，统计数据可达20%~30%[5]。普遍认为其发生原因主要为手术破坏肠道完整性、麻醉药物及阿片类镇痛药物的使用抑制了病人肠壁内源性运动，导致病人在手术后胃肠功能出现异常且恢复较慢[6]。术后腹胀影响病人舒适度，降低病人早期经口进食的依从性，并且腹胀严重者可导致膈肌上升，影响呼吸并导致下腔静脉血液回流受阻，造成不良后果。而若胃肠功能得到快速恢复，有助于有效减少补液量，促进病人术后机体功能恢复。
目前，ERAS中中医药的应用备受众多研究者关注，如采用针灸治疗呕吐、针灸镇痛、促进胃肠功能恢复等[7-8]。本研究结果证实，使用针灸能够有效缩短术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气及排便时间，并且减少病人术后腹胀程度。其发生机制在于，中医学认为，气机受阻、气血瘀滞、腑气不通等因素均有可能导致胃肠功能异常，因此在治疗以疏通肠道、恢复胃肠的正常功能为指导思想。足三里是足阳明胃经之合，具有调理脾胃、通经活络的作用；上巨虚属足阳明胃经, 能够调理肠腑之气；内关属手厥阴心包经络穴，能够行气宽中，理脾调气；公孙属足太阴脾经络穴，具有理气宽胸、降痰除烦的作用[9]。本研究结果说明电针干预可在ERAS方案的基础上进一步缩短病人肠鸣音恢复时间，促进术后排气、排便，改善腹胀，加快康复进程。
分析2组术后住院时间比较差异无统计学意义的原因，可能由于病人术后住院时间受到多种因素共同作用，如并发症发生情况、病人出院依从性等，且ERAS模式下病人术后住院时间已经较传统模式有了较大幅度的缩短，因此即使缩短术后排气时间仍不能达到缩短住院时间的效果。同时电针刺激对腹胀情况的改善在术后第3天2组比较差异无统计学意义，可能与电针干预时间较短有关，但2组数据对比也显示出了电针干预的潜在优越性，并经第5天的统计结果证实，电针干预组胃肠道恢复速度快于自然康复的对照组病人。
总之，本研究结果发现电针干预具有易于操作、安全可靠的优点，能够在腹部手术后促进病人胃肠道功能恢复，可作为ERAS模式促进术后康复的措施之一，在临床推广应用。本研究是对中医药手段结合ERAS模式的探索，研究局限之处在于样本量较少，纳入的腹部手术病种较局限，未来研究可进一步扩大样本量，同时注意观察电针刺激中可能出现的不良反应，让此项技术更安全地应用于临床治疗中。
电针对腹部手术后胃肠道功能恢复影响的随机对照研究
Effect of electroacupuncture on the gastrointestinal function recovery after abdominal operation: a randomized controlled study
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摘要:
目的探讨电针是否能够促进腹部手术后胃肠道功能恢复。 方法选取62例行开腹手术治疗的病人随机分为对照组和电针组，每组31例。对照组按照加速康复外科（ERAS）模式给予常规围手术期护理，电针组在常规ERAS模式围手术期护理的基础上，术后每天1次、连续5 d进行电针刺激穴位。观察术后病人肠鸣音恢复时间、首次排气、排便时间、术后腹胀情况及术后住院时间。 结果在肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间方面，电针组均短于对照组（P < 0.01），在术后住院时间方面2组差异无统计学意义（P>0.05）。术后第3天2组腹胀情况差异无统计学意义（P>0.05），术后第5天电针组腹胀情况优于对照组（P < 0.05）。 结论电针干预可缩短腹部手术术后病人首次排气排便时间，改善术后腹痛、腹胀、胃肠反应，减轻病人术后不适。采用电针干预对术后胃肠功能康复能起到明显疗效，值得临床推广应用。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects of electroacupuncture on gastrointestinal function recovery after abdominal operation. MethodsSixty-two patients treated with abdominal operation were randomly divided into the control group and electroacupuncture group(31cases each group).The control group was nursed with enhanced recovery after surgery(ERAS) program, and the electroacupuncture group was additionally treated with electroacupuncture stimulating acupoints once a day for five days on the basis of ERAS protocol.The bowel sound recovery time, first exhaust, defecation time, postoperative abdominal distension and hospitalization time in two groups were observed. ResultsThe bowel sound recovery time, first exhaust and defecation time in electroacupuncture group were shorter than those in control group(P < 0.01).The differences of the postoperative hospitalization time and abdominal distention after 3 days of operation were not statistically significant between two groups(P>0.05).The abdominal distention in electroacupuncture group after 5 days of operation were better than that in control group(P < 0.05). ConclusionsElectroacupuncture can shorten the first postoperative flatus and defecation time, improve the postoperative abdominal pain, abdominal distension and gastrointestinal reaction, and relieve postoperative discomfort of patients.The electroacupuncture intervention can significantly improve the postoperative recovery of gastrointestinal function, which is worthy of clinical application. -
表 1 2组病人基线资料的比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 手术
时间/min术中
出血量/mL术中
补液量/mL下床活动
时间/h电针组 31 20 11 55.07±10.17 165.0±43.2 59.83±28.60 1 627±122 59.03±7.80 对照组 31 16 15 56.13±11.08 171.6±46.2 60.48±33.67 1 782±104 57.35±9.78 t — 1.06* 0.39 0.58 0.08 5.38 0.75 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 *示χ2值 
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表 2 2组病人术后情况的比较(x±s)
分组 n 肠鸣音
恢复时间/h首次排气
时间/h首次排便
时间/d术后住院
时间/d电针组 31 20.25±3.24 37.92±5.28 4.84±1.24 6.50±1.78 对照组 31 25.72±4.32 52.24±11.76 5.83±1.29 6.76±1.49 t — 5.64 6.18* 3.08 0.63 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 *示t′值
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表 3 2组病人术后腹胀情况比较
分组 n 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 uc P 第3天 电针组 31 5 8 16 2 1.04 ＞0.05 对照组 31 5 4 18 4 第5天 电针组 31 16 8 7 0 1.98 ＜0.05 对照组 31 9 9 12 1
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