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临床路径是相对于传统路径而实施的,可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案,避免了其随意性,提高准确性、预后等的可评估性[1-7]。我院临床路径工作自2012年全面开展以来,至今临床路径病种数已经由最初的88个增加至166个。随着临床路径工作的不断深入开展,发现进入临床路径的病种病历仍然存在诸多用药不规范的问题,如抗菌药物品种选择不合理、辅助用药使用无指征、使用高价药等,从而导致病人医疗费用居高不下,出现各种不合理用药现象。临床路径用药医嘱表单模板中包含了病人住院日期间所有的用药信息,规范临床路径用药医嘱表单模板对促进临床合理用药具有非常重要的作用,因此,我院药学部在医务部门的统一部署下,对临床路径用药医嘱表单模板进行了用药合理性审核,探讨规范化建立要点。
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提取医院临床信息系统(CIS)医生工作站中2015年1月至2018年1月所有涉及围手术期抗菌药物使用的15个临床科室的88个临床路径病种表单模板及所有涉及辅助用药使用的27个临床科室的166个临床路径病种表单模板作为研究对象。
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通过基于循证医学的文献检索发现,目前国内外尚缺乏相关临床路径用药医嘱表单模板的详细评价标准,故笔者借鉴《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则2015版》“安徽省临床路径管理指导中心检查标准”中的相关内容并结合我院实际情况,会同医务部共同讨论形成本临床路径用药医嘱表单模板评价标准(见表 1、2)。依据此评价标准对上述所有涉及围手术期抗菌药物与辅助用药使用的临床路径病种表单模板进行用药合理性审核,主要审核其中的长期用药医嘱和临时用药医嘱。
评价标准 合理使用 不合理使用 预防用药指征 Ⅱ、Ⅲ类手术切口病人 Ⅰ类手术切口病人(手术范围大、手术时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高危感染因素的病人除外) 药物品种选择 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和骨科手术选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物;结肠、直肠和盆腔手术选择针对厌氧菌的抗菌药物 随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 给药时机 皮肤、黏膜切开前0.5~1 h内或麻醉开始时给药(万古霉素或氟喹诺酮类应在术前1~2 h给药) 手术开始以后给药 用法用量 符合药品说明书、指南或专家共识中的用法用量 不符合药品说明书、指南或专家共识中的用法用量 预防用药疗程 Ⅰ类手术切口:手术时间<2 h,术前给药一次,如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过1 500 mL,术中应追加一次,预防用药时间不超过24 h。Ⅱ、Ⅲ类手术切口:预防用药时间不应超过24 h,Ⅲ类切口必要时可延长至48 h。 Ⅰ、Ⅱ类手术切口预防用药超过24 h,Ⅲ类手术切口预防用药超过48 h 联合用药 选择单一药物或抗菌谱不同的药物联用 选择抗菌谱相同的药物联用 表 1 围手术期抗菌药物合理应用评价标准
评价标准 合理使用 不合理使用 辅助用药指征 肿瘤、肝病、心脑血管疾病等重大疾病;外科大手术 非肿瘤、肝病、心脑血管疾病等重大疾病;非外科大手术 药物品种选择 符合药物临床适应证 不符合药物临床适应证 用法用量 符合药品说明书、指南及专家共识中的用法用量 不符合药品说明书、指南及专家共识中的用法用量 联合用药 2种药理作用不同的药物联合使用 ≥2种药理作用相同的药物联合使用;>2种药理作用不同的药物联合使用 药物经济学角度 低价药 高价药 表 2 辅助用药合理应用评价标准
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选择品种不适宜主要为中期妊娠、舌下腺囊肿和自发性气胸(胸外科)选用头孢西丁,急性化脓性阑尾炎选用甲砜霉素;用法用量不适宜主要为头孢西丁每天2次静脉滴注;预防用药疗程不适宜主要为骨科预防用药维持时间超过24 h;联合用药不适宜主要为选用甲砜霉素和头孢西丁联用(见表 3)。
序号 存在问题 存在问题科室数/个 占比1/% 存在问题病种数/个 占比2/% 问题医嘱条数/个 占比3/% 1 预防用药指征不适宜 0 0 0 0 0 0 2 选择品种不适宜 4 26.7 5 5.7 13 28.3 3 给药时机不适宜 0 0 0 0 0 0 4 用法用量不适宜 3 20.0 3 3.4 6 13.0 5 预防用药疗程不适宜 4 26.7 14 15.9 24 52.2 6 联合用药不适宜 1 6.7 1 1.1 3 6.5 注:占比1=问题科室数/总科室数;占比2=问题病种数/总病种数;占比3=问题医嘱数/问题医嘱总数 表 3 围手术期抗菌药物合理应用评价结果
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辅助用药指征不适宜为腹股沟疝;选择品种不适宜主要为糖尿病选用注射用红花黄色素,阵发性室上性心动过速选用丹红注射液,急性化脓性阑尾炎选用转化糖注射液;联合用药不适宜为脑梗死选择依达拉奉、奥拉西坦和脑苷肌肽三者联用;药物经济学角度不适宜主要为选用注射用12种复合维生素(见表 4)。
序号 存在问题 存在问题科室数/个 占比1/% 存在问题病种数/个 占比2/% 问题医嘱条数/个 占比3/% 1 辅助用药指征不适宜 1 3.7 1 0.6 2 2.2 2 选择品种不适宜 3 11.1 3 1.8 10 11.2 3 用法用量不适宜 2 7.4 3 1.8 15 16.9 4 联合用药不适宜 1 3.7 1 0.6 9 10.1 5 药物经济学角度不适宜 4 14.8 13 7.8 53 59.6 注:占比1=问题科室数/总科室数;占比2=问题病种数/总病种数;占比3=问题医嘱数/问题医嘱总数 表 4 辅助用药合理应用评价结果
临床路径用药医嘱表单模板规范研究
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摘要:
目的建立临床路径用药医嘱表单模板规范。 方法根据临床路径用药医嘱表单模板评价标准,提取医院临床信息系统(CIS)医生工作站中2015年1月至2018年1月所有涉及围手术期抗菌药物和辅助用药使用的临床路径病种表单模板,对其所使用药物进行用药合理性审核。 结果模板中围手术期抗菌药物使用存在问题科室数占比最高为选择品种不适宜和预防用药疗程不适宜,存在问题病种数和问题医嘱条数占比最高均为预防用药疗程不适宜;辅助用药使用存在问题科室数、存在问题病种数和问题医嘱条数占比最高均为药物经济学角度不适宜。 结论现行临床路径用药医嘱表单模板仍存在诸多不合理用药问题,有必要对其进行规范,以提升医院合理用药水平。 -
表 1 围手术期抗菌药物合理应用评价标准
评价标准 合理使用 不合理使用 预防用药指征 Ⅱ、Ⅲ类手术切口病人 Ⅰ类手术切口病人(手术范围大、手术时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高危感染因素的病人除外) 药物品种选择 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和骨科手术选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物;结肠、直肠和盆腔手术选择针对厌氧菌的抗菌药物 随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 给药时机 皮肤、黏膜切开前0.5~1 h内或麻醉开始时给药(万古霉素或氟喹诺酮类应在术前1~2 h给药) 手术开始以后给药 用法用量 符合药品说明书、指南或专家共识中的用法用量 不符合药品说明书、指南或专家共识中的用法用量 预防用药疗程 Ⅰ类手术切口:手术时间<2 h,术前给药一次,如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过1 500 mL,术中应追加一次,预防用药时间不超过24 h。Ⅱ、Ⅲ类手术切口:预防用药时间不应超过24 h,Ⅲ类切口必要时可延长至48 h。 Ⅰ、Ⅱ类手术切口预防用药超过24 h,Ⅲ类手术切口预防用药超过48 h 联合用药 选择单一药物或抗菌谱不同的药物联用 选择抗菌谱相同的药物联用 表 2 辅助用药合理应用评价标准
评价标准 合理使用 不合理使用 辅助用药指征 肿瘤、肝病、心脑血管疾病等重大疾病;外科大手术 非肿瘤、肝病、心脑血管疾病等重大疾病;非外科大手术 药物品种选择 符合药物临床适应证 不符合药物临床适应证 用法用量 符合药品说明书、指南及专家共识中的用法用量 不符合药品说明书、指南及专家共识中的用法用量 联合用药 2种药理作用不同的药物联合使用 ≥2种药理作用相同的药物联合使用;>2种药理作用不同的药物联合使用 药物经济学角度 低价药 高价药 表 3 围手术期抗菌药物合理应用评价结果
序号 存在问题 存在问题科室数/个 占比1/% 存在问题病种数/个 占比2/% 问题医嘱条数/个 占比3/% 1 预防用药指征不适宜 0 0 0 0 0 0 2 选择品种不适宜 4 26.7 5 5.7 13 28.3 3 给药时机不适宜 0 0 0 0 0 0 4 用法用量不适宜 3 20.0 3 3.4 6 13.0 5 预防用药疗程不适宜 4 26.7 14 15.9 24 52.2 6 联合用药不适宜 1 6.7 1 1.1 3 6.5 注:占比1=问题科室数/总科室数;占比2=问题病种数/总病种数;占比3=问题医嘱数/问题医嘱总数 表 4 辅助用药合理应用评价结果
序号 存在问题 存在问题科室数/个 占比1/% 存在问题病种数/个 占比2/% 问题医嘱条数/个 占比3/% 1 辅助用药指征不适宜 1 3.7 1 0.6 2 2.2 2 选择品种不适宜 3 11.1 3 1.8 10 11.2 3 用法用量不适宜 2 7.4 3 1.8 15 16.9 4 联合用药不适宜 1 3.7 1 0.6 9 10.1 5 药物经济学角度不适宜 4 14.8 13 7.8 53 59.6 注:占比1=问题科室数/总科室数;占比2=问题病种数/总病种数;占比3=问题医嘱数/问题医嘱总数 -
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