-
近年来，由于广谱抗菌药物的滥用、各种侵入性诊疗操作的广泛应用及放化疗等诸多因素的影响，多重耐药菌(MDRO)的检出率逐年增加，病原菌耐药现象日趋严重，临床抗菌治疗日趋困难。为了解某三甲医院住院病人常见MDRO变化趋势及耐药率变化情况，为临床合理使用抗菌药物及防控医院感染提供依据。本文对该院2015-2017年住院病人常见MDRO检出情况进行回顾性分析，现作报道。
-
2015-2017年连续3年某三甲教学医院住院病人送检标本中分离的常见病原菌，排除同一病人同一部位分离的重复菌株。
-
采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-2 Compact型全自动微生物鉴定系统, 进行细菌鉴定及药敏试验。部分补充药物敏感试验采用Kirby-Bauer纸片扩散法(K-B法)，按CLSI 2017版标准判读药敏结果。
-
MDRO的判断标准采用《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[1]和《MDR、XDR、PDR MDRO暂行标准定义———国际专家建议》[2]，MDRO指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。当金黄色葡萄球菌在药敏结果上对苯唑西林和/或头孢西丁耐药时即称为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)；当细菌在药敏结果上对亚胺培南/厄他培南耐药时即称为耐碳青霉烯类细菌[2]。
监测依据《医院感染管理质量控制指标(2015年)》[3], 该医院重点监测以下7种常见MDRO，包括产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、MRSA、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CREO)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)。
-
采用χ2趋势性检验。
-
2015-2017年连续3年从住院病人送检标本中分离的病原菌数，前5位依次均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。2015-2017年，大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌的构成比呈下降趋势(P < 0.01)，而肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌的构成比呈上升趋势(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
年份 n 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 其他 2015 4 670 1 112(23.81) 451(9.66) 422(9.04) 252(5.40) 237(5.07) 2 196(47.02) 2016 4 696 995(21.19) 419(8.92) 304(6.47) 287(6.11) 310(6.60) 2 381(50.70) 2017 5 081 1 085(21.35) 614(12.08) 360(7.09) 337(6.63) 328(6.46) 2 357(46.39) 合计 14 447 3 192(22.09) 1 484(10.27) 1 086(7.52) 876(6.06) 875(6.06) 6 934(48.00) χ2 — 8.28 16.25 12.74 6.54 7.89 — P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01 — 表 1 2015-2017年常见病原菌的流行趋势[n；构成比(%)]
-
2015-2017年检出常见MDRO分别达1 605株、1 487株、1 752株，主要包括产ESBLs大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、MRSA、CREO、CRKP、CRAB、CRPA。其中产ESBLs大肠埃希菌、CRAB、产ESBLs肺炎克雷伯菌构成比均呈下降趋势(P < 0.05~P < 0.01)，而CRKP、MRSA、CRPA构成比均呈上升趋势(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
常见MDRO 2015年 2016年 2017年 χ2 P 菌株数 构成比/% 菌株数 构成比/% 菌株数 构成比/% 产ESBLS大肠埃希菌 739 46.04 649 43.64 718 40.98 9.65 < 0.01 CRAB 364 22.68 269 18.09 315 17.98 12.20 < 0.01 产ESBLS肺炎克雷伯菌 141 8.79 117 7.87 122 6.96 4.16 < 0.05 MRSA 115 7.17 177 11.90 180 10.27 8.07 < 0.01 CRKP 112 6.98 128 8.61 245 13.98 44.58 < 0.01 CRPA 98 6.11 123 8.27 146 8.33 5.35 < 0.05 CREO 36 2.24 24 1.61 26 1.48 2.85 >0.05 合计 1 605 100.00 1 487 100.00 1 752 100.00 — — 表 2 2015-2017年常见MDRO的构成比
-
2005-2017年该医院大肠埃希菌对产ESBLs和碳青霉烯类抗菌药物的耐药性差异无统计学意义(P>0.05)；肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性呈明显增长趋势(P < 0.01)，产ESBLs耐药性呈递减趋势(P < 0.01)；铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药性呈增长趋势(P < 0.05)；鲍曼不动杆菌不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性、金黄色葡萄球菌对苯唑西林类抗菌药物的耐药性在3年间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
检出菌耐药情况 2015 2016 2017 χ2 P 菌株数 分离率/% 菌株数 分离率/% 菌株数 分离率/% 大肠埃希菌 1 112 — 995 — 1 085 — — — 产ESBLs 739 66.46 649 65.23 718 66.18 0.02 >0.05 耐碳青霉烯类 36 3.24 24 2.41 26 2.39 1.53 >0.05 肺炎克雷伯菌 451 — 419 — 614 — — — 产ESBLs 141 31.26 117 27.92 122 19.87 18.48 < 0.01 耐碳青霉烯类 112 24.83 128 30.55 245 39.90 27.58 < 0.01 鲍曼不动杆菌 422 — 304 — 360 — — — 耐碳青霉烯类 364 86.26 269 88.49 315 87.50 0.30 >0.05 铜绿假单胞菌 282 — 287 — 337 — — — 耐碳青霉烯类 98 34.75 123 42.86 146 43.32 4.45 < 0.05 金黄色葡萄球菌 237 — 310 — 328 — — — 耐甲氧西林 115 48.52 177 57.10 180 54.88 1.83 >0.05 表 3 2015-2017年常见MDRO对重点抗菌药物耐药趋势分析
-
MDRO大多数为条件致病菌，也是医院感染最常见的病原菌[4], 感染呈复杂性和难治性等特点。近年来出现的MDRO甚至泛耐药的“超级细菌”，给临床抗菌药物使用和医院感染防控带来巨大挑战。
笔者通过对某三甲医院2015-2017年3年住院病人送检标本中分离的常见病原菌进行分析，发现该医院前五位病原菌与殷娟等[5]的研究基本一致，但病人分离常见病原菌菌株数逐渐增多，这可能与该医院的医务人员病原学送检意识增强有关，治疗性使用抗菌药物的病原学送检率提高，病原菌检出数也相应增多，且常见MDRO明显增多，高于屈玲等[6]的报道。
该医院MDRO中产ESBLs大肠埃希菌占绝对优势，对产ESBLs抗菌药物的耐药性高于全国监测网2015年的59.40%[7]，表明产ESBLs大肠埃希菌仍然是感染的最主要MDRO，与相关文献[8]报道一致。该医院CRKP构成比从2015年的排名第五位上升至2017年的第三位，而产ESBLs肺炎克雷伯菌构成比从2015年的排名第三位下降至2017年的第六位，说明CRKP已经成为该医院严重的MDRO，医院应引起对肺炎克雷伯菌的高度重视。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药性增长趋势明显，这与郭世辉等[9]研究的趋势一致，但明显高于全国平均水平[10]。
肺炎克雷伯菌对产ESBLs抗菌药物耐药性出现明显下降趋势，且显著低于全国监测的27.50%[8]，因为目前医院对产ESBLs耐药菌的检测方法是通过贴头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸纸片，比较抑菌圈直径，加入克拉维酸的抑菌圈直径与不加相比，增大值≥5mm时，即判定为产ESBLs阳性, 但目前临床上多重耐药的肺炎克雷伯菌越来越严重，肺炎克雷伯菌不仅对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药性，而且对β-内酰胺酶抑制剂亦出现了不同程度的耐药性，造成试验结果的假阴性，目前肺炎克雷伯菌对含酶抑制剂、碳青酶烯类抗菌药物耐药性更高，提示其耐药机制更为复杂，给临床抗感染治疗带来严峻的考验。
鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢曲松、头孢替坦、复方磺胺类、厄他培南等抗菌药物天然耐药，一般对其他临床常用抗菌药物仍保持较高的敏感性，但碳青霉烯类耐药的出现，增加临床治疗的困难，该院3年间鲍曼不动杆菌的检出率超过了铜绿假单胞菌，成为非发酵菌感染的首位，其检出率呈现下降趋势但耐药性比较稳定，对碳青霉烯类的耐药情况均在86.00%以上，高于全国细菌耐药监测2015年的59.00%[7]。而铜绿假单胞菌对耐碳青霉烯类耐药情况从34.75%增长至43.32%，高于全国细菌耐药菌监测报告的29.50%[10]。
碳青酶烯类抗菌药物抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌和厌氧菌均有很强的抗菌活性，并且碳青酶烯类抗菌药物对大多数β-内酰胺酶高度稳定，与青霉素结合蛋白亲和力强、能够有效渗透细胞外膜进入细胞间隙、具有杀菌活性强等特点，是目前控制感染性疾病最有效的抗菌药物之一[11]。但值得关注的是随着碳青霉烯类抗菌药物在临床上的广泛应用，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌都出现了不同程度的耐药且呈上升的趋势, 对碳青霉烯类的耐药性提高使临床治疗可选择的抗菌药物大大减少。相关研究[12]显示耐碳青霉烯类病原菌的出现与临床医生经验性使用甚至过度使用碳青霉烯类抗菌药物有关，医院应引起高度重视，加强对碳青霉烯类抗菌药物的监管。
该医院葡萄球菌中以金黄色葡萄球菌为主，MRSA检出情况三年变化不具有差异，但均高于全国细菌耐药菌监测的39.90%[13]。说明该院的金黄色葡萄球菌对甲氧西林类抗菌药物的耐药性仍较严重，有报道[14]指出，经验性用药与MRSA的产生有关，临床医生应根据药敏结果有针对性地选用合适抗菌药物。
通过对该医院2015-2017年常见MDRO流行趋势分析，可见细菌的耐药情况不容乐观，多种药物的耐药性均显著高于全国的平均水平，尤其是碳青酶烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌显著增多更值得关注。今后工作中医院应加强对抗菌药物的使用和MDRO的预防控制的监督和管理, 具体措施如下:(1)加强抗菌药物管理，抗菌药物的不合理使用与MDRO的发生密切相关。有研究[15]表明病原菌的耐药率与抗菌药物的使用强度具有相关性。抗菌药物的不合理使用是MDRO感染的主要危险因素，合理使用抗菌药物是减少细菌产生多重耐药性的基础。因此临床应严格把握限制级或特殊级抗菌药物的适应证，提高标本送检率，规范临床检验标本的正确采集与送检，根据药敏结果合理选用抗菌药物。(2)加强MDRO的监测和管理, 加强MDRO的目标性监测，积极了解并分析病原学培养及药物敏感试验结果，及时掌握临床病原菌耐药趋势的变化；并加强相关知识培训，通过全院性或针对性的培训方式开展相关培训能够提高医务人员或病人对MDRO感染防控重要性的认识，并提升其防控意识[16]；通过监督检查督促临床对MDRO感染病人防控措施的落实；实施多学科协作管理模式，加强感染病专家和临床药师的会诊，为临床合理使用抗菌药物提供正确的指导和帮助，为控制MDRO感染以及医院感染提供重要保障。(3)落实医院感染的预防与控制措施, 针对MDRO感染病人，严格落实接触隔离措施；严格执行医务人员手卫生规范；严格遵守无菌技术操作规程; 严格把握侵袭性操作指征，规范诊疗环境的卫生管理；设备清洁消毒的落实到位。通过采取综合措施，能够有效控制MDRO的产生与传播。
某三甲医院常见多重耐药菌流行趋势分析
Analysis of epidemic trend of common multi-drug resistant bacteria in a tertiary hospital
-
摘要:
目的研究某三甲医院常见多重耐药菌变化趋势，为临床合理使用抗菌药物及医院感染的防控提供依据。 方法回顾性分析2015-2017年该医院分离的病原菌及耐药情况，数据处理采用WHONET 5.6和SPSS 20.0软件。 结果该医院肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌的构成比呈现上升趋势（P < 0.05~P < 0.01）；医院常见多重耐药菌包括产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CREO）、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）；2015-2017年常见多重耐药菌构中，产ESBLs的大肠埃希菌、CRAB、产ESBLs的肺炎克雷伯菌构成比呈下降趋势（P < 0.05~P < 0.01），而CRKP、MRSA、CRPA构成比呈上升趋势（P < 0.05~P < 0.01）；肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性呈增长趋势（P < 0.01）。 结论该院常见病原菌耐药情况严重，其中肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药性快速增长，医院应加强多重耐药菌的监管，遏制其感染和传播。 Abstract:ObjectiveTo study the variation trend of common multi-drug resistant bacteria in a tertiary hospital, and provide the evidence for the rational use of antimicrobial drugs and prevention and control of nosocomial infections. MethodsThe data of pathogenic bacteria and drug-resistance in a hospital from 2015 to 2017 were retrospectively analyzed, and analyzed using the WHONET5.6 and SPSS20.0 software. ResultsThe composition ratio of Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Staphylococcus aureus in the hospital analyzed an upward trend (P < 0.05 to P < 0.01).The extended-spectrum β-lactamase (ESBLs) Escherichia coli, ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, carbapenem-resistant large intestine Escherichia coli, carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii and carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa were the common multiple drug resistant bacteria in the hospital.Among common multi-drug resistant bacteria from 2015 to 2017, the composition ratio of ESBLs Escherichia coli, carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii and ESBLs-producing Klebsiella Pneumoniae, methicillin-resistant Staphylococcus aureus decreased (P < 0.05 to P < 0.01), while the composition ratio of carbapenem-resistant Klebsiella, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa increased (P < 0.05 to P < 0.01).The drug-resistance of klebsiella Pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa to carbapenems increased (P < 0.01). ConclusionsThe resistance of common pathogens in the hospital is serious.The drug-resistance of Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa to carbapenems increases rapidly, the hospital should strengthen the supervision of antimicrobial agents and multi-drug resistant bacteria to control the infection and spread of multi-drug resistant bacteria. -
Key words:
- hospital /
- pathogenic bacterium /
- drug-resistance /
- epidemic trend
-
表 1 2015-2017年常见病原菌的流行趋势[n；构成比(%)]
年份 n 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 其他 2015 4 670 1 112(23.81) 451(9.66) 422(9.04) 252(5.40) 237(5.07) 2 196(47.02) 2016 4 696 995(21.19) 419(8.92) 304(6.47) 287(6.11) 310(6.60) 2 381(50.70) 2017 5 081 1 085(21.35) 614(12.08) 360(7.09) 337(6.63) 328(6.46) 2 357(46.39) 合计 14 447 3 192(22.09) 1 484(10.27) 1 086(7.52) 876(6.06) 875(6.06) 6 934(48.00) χ2 — 8.28 16.25 12.74 6.54 7.89 — P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01 — 
下载: 导出CSV
表 2 2015-2017年常见MDRO的构成比
常见MDRO 2015年 2016年 2017年 χ2 P 菌株数 构成比/% 菌株数 构成比/% 菌株数 构成比/% 产ESBLS大肠埃希菌 739 46.04 649 43.64 718 40.98 9.65 < 0.01 CRAB 364 22.68 269 18.09 315 17.98 12.20 < 0.01 产ESBLS肺炎克雷伯菌 141 8.79 117 7.87 122 6.96 4.16 < 0.05 MRSA 115 7.17 177 11.90 180 10.27 8.07 < 0.01 CRKP 112 6.98 128 8.61 245 13.98 44.58 < 0.01 CRPA 98 6.11 123 8.27 146 8.33 5.35 < 0.05 CREO 36 2.24 24 1.61 26 1.48 2.85 >0.05 合计 1 605 100.00 1 487 100.00 1 752 100.00 — —
下载: 导出CSV
表 3 2015-2017年常见MDRO对重点抗菌药物耐药趋势分析
检出菌耐药情况 2015 2016 2017 χ2 P 菌株数 分离率/% 菌株数 分离率/% 菌株数 分离率/% 大肠埃希菌 1 112 — 995 — 1 085 — — — 产ESBLs 739 66.46 649 65.23 718 66.18 0.02 >0.05 耐碳青霉烯类 36 3.24 24 2.41 26 2.39 1.53 >0.05 肺炎克雷伯菌 451 — 419 — 614 — — — 产ESBLs 141 31.26 117 27.92 122 19.87 18.48 < 0.01 耐碳青霉烯类 112 24.83 128 30.55 245 39.90 27.58 < 0.01 鲍曼不动杆菌 422 — 304 — 360 — — — 耐碳青霉烯类 364 86.26 269 88.49 315 87.50 0.30 >0.05 铜绿假单胞菌 282 — 287 — 337 — — — 耐碳青霉烯类 98 34.75 123 42.86 146 43.32 4.45 < 0.05 金黄色葡萄球菌 237 — 310 — 328 — — — 耐甲氧西林 115 48.52 177 57.10 180 54.88 1.83 >0.05
下载: 导出CSV
-
[1] 黄勋, 邓子德, 倪雨星, 等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志, 2015, 14(1):1. [2] 李春辉, 吴安华.MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议[J].中国感染控制杂志, 2014, 13(1):62. [3] 中华人民共和国卫生计生委.《国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知》(国卫办医函[2015] 252号)[Z].2015-3-31. [4] 杜红梅, 崔琳娟, 李桂梅.医院感染病原菌分布及耐药性调查分析[J].临床误诊误治, 2016, 29(B10):61. [5] 殷娟, 刘媛, 贾晶晶, 等.2013-2015年陕西省第二人民医院细菌耐药监测分析[J].现代预防医学, 2017, 44(23):4402. [6] 屈玲, 胡慧, 艾芳.多重耐药菌医院感染特点及耐药性分析[J].延安大学学报(医学科学版), 2016, 14(1):16. [7] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 全国细菌耐药监测网.2015年全国细菌耐药监测报告[J].中国执业药师, 2016, 13(3):3. [8] 黎敏, 张峰领, 李进, 等.某三级综合医院临床常见多重耐药菌分布及耐药分析[J].国际检验医学杂志, 2018, 39(4):412. [9] 郭世辉, 李泰阶, 李萌, 等.2006-2015年肺炎克雷伯菌耐药性监测[J].中华医院感染学杂志, 2017, 27(18):4089. [10] 李耘, 吕媛, 郑波, 等.中国细菌耐药监测研究2015-2016革兰氏阴性菌监测报告[J].中国临床药理学杂志, 2017, 33(23)2521. [11] 唐慧琴, 陈定强, 吴爱武.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的金属β-内酰胺酶检测[J].中国卫生检验杂志, 2014, 24(6):831. [12] 马爽, 张芸, 王世富, 等.碳青霉烯类抗生素暴露对老年重症肺炎多重耐药菌检出率及预后的影响[J].中国感染控制杂志, 2017, 16(11):1056. [13] 李耘, 吕媛, 郑波, 等.中国细菌耐药监测研究2015-2016革兰氏阳性菌监测报告[J].中国临床药理学杂志2017, 33(23):2543. [14] BOADA A, PONS-VIGUES M, REAL J, et al.Previous antibiotic exposure and antibiotic resistance of commensal Staphylococcus aureus in Spanish primary care[J].Eur J Gen Pract, 2018, 24(1):125. [15] 丰莉娟, 艾芬, 刘显灼.2008-2012年抗菌药物应用与耐药相关性研究[J].中华医院感染学杂志, 2014, 24(9):2135. [16] 殷珺妹, 龙莉, 杨亚敏, 等.PDCA循环在持续改进多重耐药菌管理中的应用[J].现代预防医学, 2015, 42(12):2195. -
