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前列腺癌是位列欧美国家发病率第一，死亡率第二的常见疾病[1]。近年来我国的发病率亦呈现快速上升趋势[2]。腹腔镜前列腺癌根治术作为前列腺癌综合治疗的重要部分，手术指征的范围不断扩大。尽管手术技术和机器人精细操作逐渐成熟，但前列腺癌根治术后早期并发症发生率仍无法得到有效的降低。尿失禁是前列腺癌术后最为常见和棘手的并发症，尤其在术后早期尿控均不理想，文献报道早期尿控率仅16%~70%[3-4]。因此，如何改善早期尿控，减少术后尿失禁对病人生活质量及康复的影响尤为重要。本研究通过回顾性分析65例腹腔镜前列腺癌根治术病人的术后早期尿控恢复情况，探讨术后早期尿控可能的影响因素，为预防术后早期尿失禁提供思路。
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收集2015年1月至2018年11月在我科行腹腔镜前列腺癌根治术的前列腺癌病人65例，通过门诊或电话随访记录病人术后3个月内的早期尿控恢复情况。纳入标准：实施腹腔镜前列腺癌根治术且术后病理证实前列腺癌诊断。排除标准：中转开放手术、术前或术后随访期内行放射治疗、临床资料不全及术后失访的病人。
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所有入组病人记录以下临床资料：(1)一般资料。年龄、体质量指数(BMI)、基础疾病、下尿路症状(LUTS)；(2)肿瘤相关特征资料。术前前列腺癌特异性抗原(PSA)数值、危险度分级、前列腺质量、肿瘤分期、前列腺电切病史；(3)围手术期资料。手术时间、术中出血量、手术路径、盆腔淋巴结清扫(PLND)、远端尿道保留、膀胱颈保留情况、术后漏尿；(4)术后康复。行为训练、规则盆底肌锻炼。
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根据BUSCH等[5]对尿控的定义，尿控为每天不使用或至多使用1块尿垫。关于“早期”的界定：文献多以3个月为早期尿控的时间节点[6]。
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采用χ2检验和logistic回归分析。
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共收集65例前列腺癌病人，年龄54~81岁，平均(68.38±6.24)岁；BMI 19.8~32.5 kg/m2，平均(26.53±2.30)kg/m2；前列腺质量25~110g，平均(40.8±4.2)g；术前PSA水平19~104 ng/dL, 平均(25.3±3.1) ng/dL；Gleason评分≤7分23例(35.38%)，>7分42例(64.61%)；病理分期≤T2c 16例(24.61%)，≥T3a 49例(75.38%)；术后3个月尿控情况：完全恢复32例(49.23%)，轻度尿失禁17例(26.15%)，中-重度尿失禁16例(24.61%)。
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通过分别分析病人一般资料、肿瘤相关特征、围手术期因素与术后早期尿控的关系，探讨早期尿控的影响因素，结果表明：年龄、BMI、术前LUTS新辅助治疗、术前前列腺体积、肿瘤分期、术中出血量、完整保留膀胱颈、术后漏尿等变量与术后早期尿控恢复相关(P＜0.05~P＜0.01)(见表 1~3)。
一般特征 n 尿控 χ2 P 年龄/岁 ＜65 17 15(88.23) 18.88 ＜0.01 65~70 13 8(61.54) >70 35 9(25.71) BMI/(kg/m2) ＜24 7 6(85.71) 13.42 ＜0.01 24~28 42 24(57.14) >28 16 2(12.50) 基础疾病 有
无13
526(46.15)
26(50.00)0.06 >0.05 术前LUTS 有
无22
437(31.82)
25(58.14)4.03 ＜0.05 新辅助治疗 有
无17
4812(70.59)
20(41.67)4.20 ＜0.05 表 1 病人一般资料特征对术后早期尿控的影响[n; 百分率(%)]
肿瘤特征 n 尿控 χ2 P 术前前列腺质量/g ≤30
>3012
539(75.00)
23(43.40)3.91 ＜0.05 术前PSA水平/(ng/dL) ＜20
≥2018
478(44.44)
24(51.06)0.23 >0.05 危险度分级 中-低危
高危17
487(41.18)
25(52.08)0.60 >0.05 肿瘤分期 ≤T2c
≥T3a16
4912(75.00)
20(40.82)5.64 ＜0.05 Gleason评分/分 ≤7
>723
4210(43.48)
22(52.38)0.47 >0.05 前列腺电切病史 有
无4
610(0.00)
32(52.46)2.30 >0.05 切缘阳性 有
无8
572(25.00)
30(52.63)1.60 >0.05 表 2 肿瘤特征对术后早期尿控的影响[n; 百分率(%)]
围手术期因素 n 尿控 χ2 P 手术时间/min ≤120
>12012
535(41.67)
27(50.94)0.34 >0.05 术中出血量/mL ≤600
>60044
2126(59.09)
6(28.57)5.30 ＜0.05 手术路径 腹膜外
经腹腔28
3713(46.43)
19(51.35)0.15 >0.05 PLND 有
无30
3517(56.67)
15(42.86)1.23 >0.05 完整保留膀胱颈 有
无38
2725(65.79)
7(25.93)10.04 ＜0.01 远端尿道保留 有
无42
2323(54.76)
9(39.13)1.45 >0.05 术后漏尿 有
无9
561(11.11)
31(55.36)4.43 ＜0.05 术后康复训练 有
无9
565(55.56)
27(48.21)0.000 >0.05 表 3 围手术期因素对术后早期尿控的影响[n; 百分率(%)]
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对上述单因素分析中差异具有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析，具体赋值情况见表 4。结果显示，年龄、新辅助治疗、出血量、完整保留膀胱颈4个变量因素为术后早期尿控的独立影响因素(P＜0.05~P＜0.01)(见表 5)。
项目 赋值 尿控情况 完全尿控=0，轻度尿失禁和中重度尿失禁=1 年龄 ＜65岁=0, 65~70岁=1，>70岁=2 BMI ＜24 kg/m2=0，24~28 kg/m2=1，>28 kg/m2=2 新辅助治疗 有=0，无=1 术前前列腺体积 ≤30 cm3=0，＞30 cm3=1 肿瘤分期 ≤T2c=0，＞T3a=1 术中出血量 ＜600 mL=0, >600 mL=1 完整保留膀胱颈 有=0，无=1 术后漏尿 有=0，无=1 表 4 自变量赋值表
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 年龄 -2.327 0.631 13.604 ＜0.01 2.491 1.091~3.564 新辅助治疗 1.985 0.956 4.310 ＜0.05 1.694 0.111~3.859 出血量 -1.919 0.723 7.040 ＜0.01 2.068 0.501~3.337 完整保留膀胱颈 1.990 0.686 8.414 ＜0.01 2.537 0.645~3.334 表 5 早期尿控影响因素的logistic回归分析
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前列腺癌是严重威胁男性健康的常见肿瘤，我国近年来发病率与死亡率呈现明显上升趋势。随着外科技术和理念的发展，学界主流观点认为前列腺癌根治术对切除肿瘤原发灶、明确分期分级并指导后续治疗能够取得病人生存获益。根治术作为全身综合治疗的重要部分，其适应症在逐渐扩大，接受根治术的病人逐渐增多。腹腔镜前列腺癌根治术自1998年GUILLONNEAU等[7]对其操作步骤进行标准化的研究后，历经20年发展现已成为一项安全成熟的外科手术方法。尿失禁是术后最常见的棘手并发症，早期尿控率仅有37%~53%，12个月仍然有8%~24%的病人处于中-重度尿失禁[4]。如何改善根治术后尿控状况一直是国内外学者研究的热点问题。2005年BIANCO等[8]将术后尿控列为根治术三大目标之一，并提出“Trifecta”即“三重彩概念”：肿瘤控制、尿控、性功能。现今此概念已被广泛接受，并成为衡量根治术是否成功的重要标准。因此，通过研究临床特征对早期尿控存在的影响，对进一步改善尿控、提高病人生活质量具有重要的意义。
术后早期尿控的因素是多方面的，基本可归纳为三类：(1)临床特征，一般情况与肿瘤特征；(2)手术理念和方式；(3)围手术期治疗及术后功能锻炼。这亦是本文将各影响因素进行分类和罗列依据。
国内外多项研究涉及一般临床特征对尿控的影响，PICK等[9]对55例前列腺癌病人进行临床资料分析研究后，认为术后尿控情况与病人年龄、BMI、术前分期、勃起指数等临床基线特征及相关，与术中是否保留性神经则无明确关联。亦有诸多研究关注年龄、BMI等因素是否是独立的影响因素：XU等[10]对1995例病人进行研究，＜60岁组病人3个月的早期尿控率为99.3%，显著高于>60岁组的67.4%;POULAKIS等[11]对204例病人以70岁为界进行尿控的研究，亦得出术后尿控随年龄增大明显变差的结论; SIMONIN等[12]基于7项RCT研究数据的荟萃分析显示，RP术后尿失禁发生率为63.6%~91.9%，其中年龄和BMI是尿失禁最显著的危险因素；TIENZA等[13]将294例前列腺癌根治术后病人分为尿失禁组与尿控组，比较得出2组间BMI差异具有统计学差异，提示BMI是影响术后尿控的独立因素。
多项关于前列腺体积对尿控影响的研究[14-15]表明，前列腺体积越小，尿控恢复越快，而体积>50 mL对尿控存在明显不利的影响。新辅助内分泌治疗术前缩小肿瘤与前列腺体积，降低手术切缘阳性率的同时，可以减少盆底结构如远端尿道及其支撑的破坏，对改善病人早期尿控有着积极的作用[16]。随着局部解剖的发展，尿道外括约肌复合体被认为是保持术后尿控的关键因素之一。外括约肌沿尿道向前列腺尖部延伸至精阜前端，其结构包括足够长的远端尿道及其周边支撑结构与血管、神经，尿道外括约肌由外向内依次包绕着尿道横纹肌与纵行、环形两层平滑肌共三层肌肉结构，共同构成功能部尿道。术中保留足够长的功能部尿道与周边支撑结构及滋养的神经血管，可以保护尿道括约肌复合体功能，提供足够的尿道静息压，避免尿失禁的发生[17]。HAMADA等[18]应用术中保留最长尿道长度技术，实验组较常规手术组平均尿控时间(3.8周vs 24.3周)明显缩短，具有更好的早期尿控。亦有研究证实，对尖部存在肿瘤的病人过多保留尿道，会导致切缘阳性率增加[19]。术中膀胱颈部肌肉的完整保存对早期尿控的恢复影响亦被多个试验证实。TUNC等[20]通过分析52例完整保留膀胱颈部肌肉的病人与根治术传统的后壁重建方式进行对比，认为传统方式过多的切除膀胱颈部肌肉导致后尿道变短，角度变直，不利于早期尿控恢复。NYARANGI-DIX等[21]对术中膀胱颈部肌肉完整保留与膀胱颈部切开后重建2组共208例前列腺根治术病人进行对比分析，2组3个月尿控率分别为87.4%、60.6%，验证膀胱颈完整保留对早期尿控的意义。吻合口的漏尿会导致尿道复合体周边结构组织纤维化，PAPAREL等[22]人通过磁共振评估纤维化严重程度并分度，结合尿控数据进行分析，证实漏尿导致的纤维化是术后早期尿控的不利因素。
盆底筋膜重建术可以增加尿道-膀胱颈部吻合口周边的支撑，包括前重建、后重建、全盆底筋膜重建。有研究[23]显示，经术后膀胱造影证实全筋膜重建技术可以维持尿道位置与角度，获得更好的早期尿控。刘志斌等[24]研究表明应用“三明治法”盆底筋膜重建改善早期尿控效果明显。手术器械的改良引发手术方式的变革，腹腔镜手术难以完成的“后入路”手术方式在机器人辅助系统协助下成为可能，GALFANO等[25]报道了后入路前列腺癌根治术，因保留了Retuzs间隙内耻骨前列腺韧带、盆内筋膜、逼尿肌群、前列腺筋膜等结构，可有效改善早期尿控，据报道即刻尿控率达16%~28%。但此种手术入路适合做筋膜内切除，存在一定的局限，对T2c以上病人因切缘阳性问题不适用。一项针对于盆底肌功能训练的荟萃分析[26]指出：术前进行盆底肌锻炼不能改善术后尿失禁，术后医生指导下的盆底功能锻炼可改善术后尿失禁。但对随访的频率和病人依从性都有较高要求, 难以获得稳定疗效。
综上所述，影响前列腺癌术后早期尿控的因素较为复杂。病人的临床特征如年龄、BMI、前列腺体积、肿瘤分期等均对早期尿控恢复具有一定的影响。合适的手术时机、术前新辅助内分泌治疗、术中精准操作降低出血量、完整保留膀胱颈部与尽可能长的尿道均可使早期尿控获益。
腹腔镜前列腺癌根治术后早期尿控的影响因素分析
Analysis of influencing factors of early post operative urine control after laparoscopic radical prostatectomy
-
摘要:
目的探讨腹腔镜前列腺癌根治术后早期尿控的影响因素。 方法选取行腹腔镜前列腺癌根治术的病人65例，回顾性分析病人的一般特征、肿瘤、手术等临床资料及病人早期尿控恢复情况，探究术后早期尿控的影响因素。 结果病人早期尿控率为49.23%，单因素分析结果显示:年龄、体质量指数、新辅助治疗、前列腺质量、肿瘤分期、出血量、完整保留膀胱颈、术后漏尿等变量与术后早期尿控恢复相关（P < 0.05~P < 0.01）。logistic回归多因素分析结果显示:年龄、新辅助治疗、出血量、完整保留膀胱颈4个变量为术后早期尿控恢复的独立影响因素（P < 0.05~P < 0.01）。 结论腹腔镜前列腺癌根治术后早期尿控受多种因素的影响，合适的手术时机、术前新辅助内分泌治疗、术中精准操作减少出血量及止血操作副损伤、完整保留膀胱颈部与尽可能长的尿道均可使早期尿控获益。 -
关键词:
- 前列腺肿瘤 /
- 腹腔镜前列腺癌根治术 /
- 早期尿控
Abstract:ObjectiveTo detect the influencing factors of early postoperative urine control after laparoscopic radical prostatectomy. MethodsA total of 65 prostate cancer patients treated with radical prostatectomy were selected.The general features, tumor, operation and recovery of early urinary control in all patients were retrospectively analyzed, and the influencing factors of early postoperative urinary control were investigated. ResultsThe rate of early urine control in all patients was 49.23%.The results of univariate analysis showed that the age, body mass index, neoadjuvant therapy, prostate volume, tumor staging, blood loss, retaining complete bladder neck and postoperative leakage were correlated with the recovery of early postoperative urinary control, and the differences of those were statistically significant(P < 0.05 to P < 0.01).The results of logistic regression analysis showed that the age, neoadjuvant therapy, amount of bleeding and retaining complete bladder neck were the independent influencing factors of early postoperative urine control, and the differences of those were statistically significant(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsMultiple factors can affect the early postoperative urine control after laparoscopic radical prostatectomy.Early urinary control can benefit from the appropriate operation timing, preoperative neoadjuvant endocrine therapy, intraoperative precise operation to reduce blood loss and side injury of hemostatic operation, retaining complete bladder neck and urethra as long as possible. -
表 1 病人一般资料特征对术后早期尿控的影响[n; 百分率(%)]
一般特征 n 尿控 χ2 P 年龄/岁 ＜65 17 15(88.23) 18.88 ＜0.01 65~70 13 8(61.54) >70 35 9(25.71) BMI/(kg/m2) ＜24 7 6(85.71) 13.42 ＜0.01 24~28 42 24(57.14) >28 16 2(12.50) 基础疾病 有
无13
526(46.15)
26(50.00)0.06 >0.05 术前LUTS 有
无22
437(31.82)
25(58.14)4.03 ＜0.05 新辅助治疗 有
无17
4812(70.59)
20(41.67)4.20 ＜0.05 
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表 2 肿瘤特征对术后早期尿控的影响[n; 百分率(%)]
肿瘤特征 n 尿控 χ2 P 术前前列腺质量/g ≤30
>3012
539(75.00)
23(43.40)3.91 ＜0.05 术前PSA水平/(ng/dL) ＜20
≥2018
478(44.44)
24(51.06)0.23 >0.05 危险度分级 中-低危
高危17
487(41.18)
25(52.08)0.60 >0.05 肿瘤分期 ≤T2c
≥T3a16
4912(75.00)
20(40.82)5.64 ＜0.05 Gleason评分/分 ≤7
>723
4210(43.48)
22(52.38)0.47 >0.05 前列腺电切病史 有
无4
610(0.00)
32(52.46)2.30 >0.05 切缘阳性 有
无8
572(25.00)
30(52.63)1.60 >0.05
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表 3 围手术期因素对术后早期尿控的影响[n; 百分率(%)]
围手术期因素 n 尿控 χ2 P 手术时间/min ≤120
>12012
535(41.67)
27(50.94)0.34 >0.05 术中出血量/mL ≤600
>60044
2126(59.09)
6(28.57)5.30 ＜0.05 手术路径 腹膜外
经腹腔28
3713(46.43)
19(51.35)0.15 >0.05 PLND 有
无30
3517(56.67)
15(42.86)1.23 >0.05 完整保留膀胱颈 有
无38
2725(65.79)
7(25.93)10.04 ＜0.01 远端尿道保留 有
无42
2323(54.76)
9(39.13)1.45 >0.05 术后漏尿 有
无9
561(11.11)
31(55.36)4.43 ＜0.05 术后康复训练 有
无9
565(55.56)
27(48.21)0.000 >0.05
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表 4 自变量赋值表
项目 赋值 尿控情况 完全尿控=0，轻度尿失禁和中重度尿失禁=1 年龄 ＜65岁=0, 65~70岁=1，>70岁=2 BMI ＜24 kg/m2=0，24~28 kg/m2=1，>28 kg/m2=2 新辅助治疗 有=0，无=1 术前前列腺体积 ≤30 cm3=0，＞30 cm3=1 肿瘤分期 ≤T2c=0，＞T3a=1 术中出血量 ＜600 mL=0, >600 mL=1 完整保留膀胱颈 有=0，无=1 术后漏尿 有=0，无=1
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表 5 早期尿控影响因素的logistic回归分析
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 年龄 -2.327 0.631 13.604 ＜0.01 2.491 1.091~3.564 新辅助治疗 1.985 0.956 4.310 ＜0.05 1.694 0.111~3.859 出血量 -1.919 0.723 7.040 ＜0.01 2.068 0.501~3.337 完整保留膀胱颈 1.990 0.686 8.414 ＜0.01 2.537 0.645~3.334
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