收集我院内镜中心2016年12月至2019年12月行ERCP取石术的胆总管结石病人。入选标准: (1)第一次行ERCP手术取石；(2)ERCP取石后胆总管造影确认结石取尽；(3)有详细完整的病案资料及随访资料。排除标准：(1)合并肝内胆管结石者；(2)存在严重心、肝、肾等重要脏器病变不能承受手术者；(3)合并胆道恶性肿瘤者；(4)因特殊情况无法取尽结石者；(5)随访时间 < 6个月或病例资料不完整者。胆总管结石复发的定义为首次ERCP取尽结石至少6个月后，通过超声、CT、MRI/MRCP等影像学检查再次证实胆总管结石的存在^[2]。经过严密排查入选256例病人，经过6个月以上的定期随访。随访方式主要包括电话随访、门诊随访、病案系统查询。将复发的17例作为复发组，其余239例为非复发组。

对所有入院后经超声、CT、MRI/MRCP等影像学检查初步确诊为胆总管结石的病人进行术前谈话，在病人及病人家属了解相关情况并接受随访后，签署知情同意书。术前常规禁食水并在手术当天提前2 h做好清洁灌肠。ERCP时给予10%的利多卡因对口咽部进行局部麻醉，病人取左侧俯卧位，采用OLYMPUS JF-260V型十二指肠镜入镜至十二指肠降部，观察乳头形状，有无憩室。插入切开刀及导丝进入胆管后，注入30%的碘海醇，采用PHILIPS BV Pulsera C臂机摄片，了解胆总管的直径、结石的位置、大小以及数量并选择合适的取石方法。在取石完成后多次用0.9%氯化钠溶液冲洗胆管，直至流出清亮液体。再次造影证实无结石后，置入鼻胆管(ENBD)1根，术后常规禁食水，补液支持，对症处理。

2组病人一般情况(年龄、性别、有无黄疸、有无HBV感染，有无高血压、冠心病、糖尿病)、胆道情况[有无胆道手术史、有无胆囊切除史、胆总管直径、有无十二指肠乳头旁憩室(JPDD)]、结石情况(最大结石直径、结石数量)、实验室检查[术前白细胞(WBC)、总胆固醇、三酰甘油和术后3、24 h淀粉酶]、手术方式[是否行内镜下乳头括约肌球囊扩张术(EPBD)、是否行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)]的差异。

采用t(或t′)检验、χ²检验和二元logistic回归分析。

本研究中共纳入256例病人，复发组17例，非复发组239例，复发率为6.6%。复发组年龄高于非复发组(P < 0.05)；而2组在性别、有无黄疸、有无HBV感染、有无高血压、冠心病、糖尿病方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

2组在术前WBC、总胆固醇、三酰甘油和术后3、24 h淀粉酶方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

2组病人胆道情况比较，复发组胆总管直径、有胆囊切除史率大于非复发组(P < 0.05)。而2组在有无胆道手术史、有无JPDD方面差异无统计学意义(P>0.05)。复发组最大结石直径、结石≥2个均大于非复发组(P < 0.05和P < 0.01)。2组取石手术方式差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

将单因素分析结果有意义的指标(年龄、有胆囊切除史、胆总管直径、最大结石直径、结石数量)作为自变量，其中胆囊切除史将切除的赋值为“1”；未切除的赋值为“2”。结石数量将1个结石的赋值为“1”；≥2个结石的赋值为“2”。有无结石复发作为因变量纳入二元logistic回归分析得出有胆囊切除史、最大结石直径越大、结石数量≥2个是结石复发的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。

胆总管结石可以分为原发性或继发性，两者有着不同的发病机制和病因。位于胆管内形成的结石称为原发性结石，通常是褐色的胆红素结石，而从其起源部位(通常是胆囊)迁移过来的结石称为继发性结石，主要由胆固醇构成。大部分病人多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎症状而就诊。治疗方法包括药物保守治疗、手术、微创等方法。而ERCP因其创伤小、风险小、恢复快、成功率高、费用较传统手术低而逐渐取代传统手术^[1]。

本研究共纳入256例行ERCP取石术的胆总管结石病人，单因素分析结果得出年龄、有胆囊切除史、胆总管直径、最大结石直径、结石数量≥2个是取石术后结石复发的危险因素。多因素分析结果得出有胆囊切除史，最大结石直径，结石数量≥2个是结石复发的独立危险因素，其中有胆囊切除史是影响程度最高的独立因素。

JEON等研究发现年龄是结石复发的高危因素^[3-5]。而我们的研究结果也表明高龄是结石复发的危险因素，原因可能是随着年龄的增长，病人会出现器官功能退化，胆道排泄不畅，胆汁性状改变等因素，导致老年人无论患病率还是复发率都较年轻人高，预后都较年轻人差^[6]。但高龄病人采用ERCP取石较传统手术仍然是疗效显著，并发症少，安全性高的手术方式^[7]。

何晓非等^[8]研究发现, 胆囊切除是胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术治疗后复发的独立危险因素。石玉琪等^[9]对于结石多次复发的研究发现, 胆囊切除是结石微创术后多次复发的独立危险因素。在我们的研究中也发现胆囊切除术是结石复发的独立危险因素。可能是因为有着正常功能的胆囊可以维持Oddi括约肌的压力，而当胆囊切除后，失去了维持Oddi括约肌的压力，使得括约肌压力降低，长期处于开放状态，增加了肠腔内的液体^[1]、细菌进入胆道的机会，逆行性感染机会增加，也增加了结石复发的风险。如果术中应用EST取石，破坏了Oddi括约肌的单向阀门作用也会增加其风险^[10]。其次切除胆囊后，失去了胆汁对于胆道的冲刷作用，也增加了胆汁淤积、胆道感染的概率^[2]。因此对于有胆囊切除史的病人，我们要在术中选择合适的方式取石，尽量避免采用EST方式进一步降低括约肌的压力。也可术后加强抗感染降低感染概率；加用促胆汁排泌药物增加胆汁量冲刷胆道的同时避免胆汁结晶析出。但是也有研究^[10]表明，胆囊切除并不是结石复发的危险因素，可能与胆囊切除后减少了继发性胆管结石发生有关。所以对于胆囊切除是否影响结石复发仍然需要我们进一步研究。

在我们的研究中，复发组平均胆总管直径明显大于非复发组胆总管直径，是结石复发的危险因素，这与梁晓等^[11]研究结果一致。胆汁的排出主要依靠胆囊的收缩，当胆总管处于正常状态下，胆汁在胆囊以及胆道括约肌的收缩下流出较为湍急；但当胆总管扩张后，胆道括约肌受损，胆汁流出速度减慢，并形成涡流，致使胆汁在胆管内瘀滞，从而导致胆色素沉积，这可能是结石复发的基础。但是对于胆总管直径具体扩张至什么程度最容易引起结石复发尚无一致的结论。庞尔君等^[12]研究得出，胆总管直径≥10 mm是结石复发的危险因素。王士东等^[13]研究发现，胆总管直径≥11 mm是复发的独立危险因素。王春秋等^[14]研究发现，胆总管直径≥14 mm是结石复发的危险因素。苏秀丽等^[15]研究表明胆总管直径≥15 mm与结石复发有关。但也有研究^[16]提出胆总管直径>15 mm不是结石复发的危险因素。造成以上研究结果各不相同的原因可能与测量方式、测量者的主观性、病例数量不足、地域差异有关。因此要提高胆结石的早期诊断，早期干预，避免结石形成过大间接导致胆总管直径过大，增加结石复发的风险。

同时我们还得出最大结石直径以及结石数量≥2个是结石复发的独立危险因素，结石直径越大，胆道扩张的越大，取石过程中可能要采取机械碎石等方式，容易引起黏膜受损、细菌入侵、乳头水肿、胆汁进一步瘀滞，增加结石复发的风险。在一项对238例胆总管结石病人的研究^[17]中得出，多发性结石与结石复发有关，且结石性质多为胆固醇或混合性结石，而造影时往往无法发现其中的微小结石。因此在手术操作过程中对于结石直径过大需要碎石的病人以及结石数量过多的病人务必耐心操作，动作轻柔，使用球囊探查术避免微小结石残留，术后鼻导管留置时间应较一般ERCP术后病人长，尽量避免术后胆管炎、胰腺炎以及远期结石复发。

JPDD是黏膜、黏膜下层和散布在肠壁的肌细胞的囊袋，又叫壶腹周围憩室。大部分位于十二指肠大乳头2 cm内。它们在40岁以下的病人中很少见，在老年病人中更常见，且随年龄增长而增加。JPDD可分为3型，即憩室内乳头为Ⅰ型，乳头与憩室无间隙为Ⅱ型，乳头和憩室有间隙为Ⅲ型^[18]。有研究显示JPDD与结石的发生及复发有关^[19]，可能因其改变了乳头的形状，包绕Oddi括约肌，增加了胆汁流出的压力，使得胆汁淤积，导致了结石的复发，且憩室处容易积聚肠道细菌，食物残渣，导致乳头处感染，胆管炎发生。在本次研究的256例病例中，术中行EPBD的占96.1%，行EPBD联合EST的有63.7%，研究结果得出乳头旁憩室并不是结石复发的危险因素，其原因可能由于我们的研究中63.7%的病例采用了EPBD+EST手术方法，打开了不正常的乳头开口，使术后胆汁流动通畅，结石不易形成。

综上所述，高龄、胆囊切除术后、胆总管直径较宽、结石直径较宽、数量≥2个伴或不伴JPDD的病人术后结石复发的可能性较大。因此，在临床工作中，对胆总管结石病人的治疗一定要规范化，术前做好准备，术中遵守操作原则，术后严格预防，定期复查，而达到降低结石术后复发的可能性。