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缺血性脑卒中约占脑卒中80%左右，然而缺血性脑血管病的临床表现可从无症状到致死性表现，最初病情的严重性直接影响到病人的治疗及预后。因此调查影响缺血性脑卒中病情严重性的因素至关重要。目前，影响脑梗死病情严重性血管因素渐被报道，但颅内血管狭窄数目与病情严重性是否相关目前仍不明确。双侧颈内动脉及椎动脉四支主要血管供应脑部血流，脑梗死病人可呈现出不止一支颅内血管狭窄，双侧的颈内动脉或椎动脉狭窄在脑梗死中经常被发现，且研究[1]发现24%的人群中有一支椎动脉发育不良或不参与基底动脉供血。多支血管病变在临床上一直被忽视，评估多支血管病变对临床症状的影响尚不清楚，探讨狭窄的颅内动脉的数量与缺血性脑血管疾病严重程度的相关性至关重要。
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回顾性分析2015年10月1日至2017年4月10日在我科住院治疗的大动脉硬化型急性脑梗死病人100例，其中男53例，女47例。颅内血管狭窄病人(狭窄组)54例，其中单支病变24例，双支病变18例，多支病变12例；无颅内血管狭窄的病人46例。发病至就诊时间在48 h内，且入选病例均诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，排除重度及极重度脑梗死病人(NIHSS评分>15分)、合并有心房纤颤、脑出血、蛛网膜下腔出血、既往卒中遗留有明显后遗症、严重肝脏和肾脏疾病及精神疾病的病人等。
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所有病人入院就诊后即询问病人病史、同时予以头颅CT或MR检查明确梗死及梗死类型，且脑梗死的严重程度采用NIHSS评分。入院第二天完善血常规、生化等检查，并在72 h内完成血管评估(采用增强颈部MRA检查)。四个主要颅内血管包括双侧颈内动脉和椎动脉。动脉狭窄程度根据血管造影标准计算方法。动脉狭窄的定义是缩小20%以上。病人不止一个狭窄的动脉, 狭窄的程度被记录为最严重的动脉。颅内动脉狭窄的数目被定义为两侧椎动脉及颈内动脉的狭窄的总数，所有研究科目提供书面知情同意，且这项研究的结果并不影响临床决策，经过我院医学伦理委员会批准通过。
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采用t(或t′)检验、χ2检验、logistic回归分析。
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颅内动脉狭窄组病人的NIHSS评分、年龄、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白均高于非狭窄组(P < 0.01)。但在性别、体质量指数、吸烟、家族史、血压、三酰甘油及高密度脂蛋白等方面，2组之间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
危险因素 非狭窄组(n=46) 狭窄组(n=54) t P NIHSS评分/分 7.67±3.20 9.76±3.14 3.29 < 0.01 年龄/岁 59.41±11.41 66.02±11.20 2.92 < 0.01 男/女 22/24 30/24 0.60 >0.05 体质量指数/(kg/m2) 22.78±3.18 23.85±3.17 1.66 >0.05 血糖/(mmol/L) 6.12±1.72 7.36±2.32 3.06△ < 0.01 吸烟[n；百分率(%)] 13(28.30) 20(37.00) 0.87* >0.05 家族史[n；百分率(%)] 3(6.52) 5(9.26) 0.25* >0.05 收缩压/mmHg 142.59±18.60 148.67±20.72 1.53 >0.05 舒张压/mmHg 87.83±11.48 89.07±11.82 0.53 >0.05 总胆固醇/(mmol/L) 4.24±1.10 4.97±1.39 2.88 < 0.01 三酰甘油/(mmol/L) 1.83±1.32 1.86±1.32 0.11 >0.05 高密度脂蛋白/(mmol/L) 1.70±0.80 1.55±0.70 1.00 >0.05 低密度脂蛋白/(mmol/L) 3.28±1.16 4.32±1.50 3.83 < 0.01 *示χ2值; △示t′值 表 1 颅内动脉狭窄的单因素分析(x±s)
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不同颅内动脉狭窄数目病人的NIHSS评分差异均有统计学意义(P < 0.01)，单支低于多支(P < 0.01)，单支和双支、双支和多支NIHSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
颅内动脉狭窄数目 n NIHSS评分/分 单支 24 7.75±3.61 双支 18 9.56±4.12 多支 12 12.75±6.31** F — 4.98 P — < 0.01 MS组内 — 20.123 q检验：与单支比较**P < 0.01 表 2 颅内动脉狭窄数目与脑梗死病情严重程度之间的关系(x±s)
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将影响颅内动脉狭窄单因素分析有统计学意义的指标及颅内动脉狭窄数目为自变量，颅内动脉狭窄脑梗死病人的病情严重程度为因变量，进行多因素logistic回归分析。结果表明年龄、颅内动脉狭窄数目及空腹血糖为缺血性脑卒中病情严重程度的危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
影响因素 β SE waldχ2 P OR(95%CI) 空腹血糖 0.853 1.327 3.786 < 0.05 1.643(1.004~3.572) 胆固醇 1.256 1.340 0.858 >0.05 1.295(0.243~2.657) 低密度脂蛋白 0.725 1.564 0.258 >0.05 2.014(0.158~3.643) 颅内动脉狭窄数目年龄 0.623 1.254 3.535 < 0.01 2.056(1.127~3.264) 年龄 0.045 0.013 10.620 < 0.01 1.143(1.034~2.207) 表 3 脑梗死病人病情严重程度影响因素的多因素分析
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动脉粥样硬化是缺血性脑卒中最常见的病因，动脉狭窄是最常见的血管病变类型。颅内动脉狭窄或闭塞引起血流动力学异常，有研究表明动脉狭窄的病人大脑半球血流不对称性分布，狭窄侧血流减少明显，较健侧下降约25%左右，且血流平均通过狭窄处时间较健侧延长20%左右[2]。同时脑动脉狭窄使脑组织处于低灌注状态，长时间脑组织缺血缺氧继而发生组织病理学改变[3]。然且临床上动脉狭窄所致脑梗死的病理生理机制各不相同，病人临床症状的严重程度也各不相同，症状的严重程度直接影响了病人的临床结局。故明确病人病情严重程度的危险因素并进行积极干预能够改善病人的预后。有文献报道脑梗死病情严重程度与自身血管条件相关如：颅内动脉狭窄程度、斑块的形态特征、动脉钙化及侧支循环开放[4-7]，同时与其他因素如梗死的部位及面积、年龄等有关，而颅内动脉狭窄数目与脑梗死病人临床症状的严重程度相关性研究报道甚少。
本研究显示，随着颅内血管狭窄数目的增加，病人临床症状明显加重，单支、双支及多支血管病变之间NIHSS评分差异均有统计学意义(P < 0.01)。结果说明, 颅内动脉狭窄数目与缺血性卒中病情严重性呈明显相关，随着颅内动脉狭窄数目的增加，临床症状越重。多支血管狭窄的脑梗死病人病情较重可能与侧支循环较差、且大脑的自动调节与储备功能下降有关，当颅内动脉轻、中度狭窄时脑血管靠自身调节维持灌注压，侧支开放较少当血流动力学平衡破坏时，需要通过侧支循环代偿。研究显示双侧颈内动脉狭窄病人大脑灌注及血流速度明显受损，也有报道双侧椎动脉狭窄较单侧椎动脉的病人病情往往较重[8-9]。而双侧颈内动脉和椎动脉通过Wills环或交通支供应了全脑的血液，脑侧支循环是维持脑功能的重要基础，在侧支循环较好的情况下，单支血管病变临床所表现的缺血症状较轻[10]，我们的研究与之一致。且logistic回归分析显示：空腹血糖、年龄及狭窄血管数目为脑梗死病情严重程度的危险因素(P < 0.05~P < 0.01)，因此, 我们建议颅内动脉狭窄数目是一种预测缺血性卒中病情的严重程度的新型的独立因子。空腹血糖水平与脑梗死病情严重性相关，血糖水平升高，加重线粒体膜损害，同时使血液黏稠度增加，血流缓慢和血液瘀滞，影响脑部血流恢复，有研究[11]显示，脑梗死急性期空腹血糖水平升高的病人预示着脑梗死病情严重，且随访1年后其是预后不良的主要因素。随着年龄增加，神经功能缺损体征越重，可能与病人的血管基础及机体代偿能力下降有关，且高龄本身是动脉粥样硬化斑块发生和发展的危险因素，特别是60岁以上老人，动脉粥样硬化程度明显加重，梗死的发生率明显增加[12-13]。同时我们对颅内动脉狭窄危险因素进行分析，狭窄组与非狭窄组病人间年龄、空腹血糖、总胆固醇及低密度脂蛋白差异均有统计学意义，可能为导致颅内动脉血管狭窄的危险因素。急性脑卒中会触发急性炎症反应，血管内膜在各种因素下发生不可逆损伤，致神经细胞坏死，神经功能缺损加重，但低密度脂蛋白、胆固醇增加不仅可造成血管内膜的损害，可形成不稳定斑块，并且可导致血液黏稠度增加影响了病人的病情[14]，但本研究中低密度脂蛋白及胆固醇可能为颅内动脉狭窄的危险因素，但并不加重脑梗死病人的病情。有研究[15]显示收缩压为影响脑梗死病情严重程度的危险因素，但急性期血压水平预后存在U形关系，轻度血压增高远期预后较血压过高或过低明显要好，特别是对于低灌注/栓子清除障碍的病人，血压增高可能是一种保护性因素。但本研究中未发现血压是颅内动脉狭窄的危险因素，可能与病人病史时间、整体病例的选择等因素有关。
综上所述，我们的研究中证实了颅内动脉狭窄数目与脑梗死病情严重程度具有相关性，且可作为预测脑梗死病人病情严重程度的相关指标。因而，通过了解影响颅内动脉狭窄的因素，控制颅内动脉狭窄的数量，可降低脑卒中的发生率及复发率，同时减轻脑梗死病人的致残率。本研究为回顾性研究，存在着病例的选择偏移，且样本量不足，故有待基于大样本量前瞻性研究作进一步探讨。
颅内动脉狭窄数目与脑梗死严重程度的相关性研究
Study on the correlation between the number of intracranial artery stenosis and severity of cerebral infarction
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摘要:
目的探讨颅内动脉狭窄数目与脑梗死的病情严重程度的相关性。 方法回顾性分析100例经头颅磁共振确诊的脑梗死病人；脑梗死的临床症状严重程度采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分量表）衡量；颅内狭窄的血管采用颈部MRA评估，统计双侧的颈内动脉和椎动脉狭窄血管的数目，分析颅内动脉狭窄数目与NIHSS评分之间的关系。 结果年龄、颅内动脉狭窄数目及空腹血糖为脑梗死病情严重程度的危险因素（P < 0.05~P < 0.01）；不同颅内动脉狭窄的数目NIHSS评分差异有统计学意义（P < 0.01），单支低于多支（P < 0.01），单支和双支、双支和多支NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05）。 结论颅内动脉狭窄数目与脑梗死病情的严重程度显著相关，且为脑梗死病情的严重程度的独立危险因素。 Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between the number of intracranial artery stenosis and severity of cerebral infarction. MethodsThe clinical data of 100 patients with acute cerebral infarction were retrospectively analyzed.The clinical symptom severity and vascular stenosis of patients were evaluated using the national institutes of health stroke scale(NIHSS) and cervical MRA, respectively.The number of bilateral internal carotid artery and vertebral artery stenosis were counted, and the correlation between the number of intracranial artery stenosis and NIHSS score was analyzed. ResultsThe age, number of intracranial artery stenosis and fasting blood glucose were the risk factors of the severity of ischemic stroke(P < 0.05 to P < 0.01).The difference of the NIHSS score in patients with different number of intracranial artery stenosis was statistically significant(P < 0.01), and which in patients with single branch stenosis was lower than that in patients with multiple branches stenosis(P < 0.01), and the differences of the NIHSS score between single and double branches, and between double and multiple branches were not statistically significant(P>0.05). ConclusionsThe number of intracranial artery stenosis is significantly related to the severity of cerebral infarction, and the independent risk factor of the severity of cerebral infarction. -
表 1 颅内动脉狭窄的单因素分析(x±s)
危险因素 非狭窄组(n=46) 狭窄组(n=54) t P NIHSS评分/分 7.67±3.20 9.76±3.14 3.29 < 0.01 年龄/岁 59.41±11.41 66.02±11.20 2.92 < 0.01 男/女 22/24 30/24 0.60 >0.05 体质量指数/(kg/m2) 22.78±3.18 23.85±3.17 1.66 >0.05 血糖/(mmol/L) 6.12±1.72 7.36±2.32 3.06△ < 0.01 吸烟[n；百分率(%)] 13(28.30) 20(37.00) 0.87* >0.05 家族史[n；百分率(%)] 3(6.52) 5(9.26) 0.25* >0.05 收缩压/mmHg 142.59±18.60 148.67±20.72 1.53 >0.05 舒张压/mmHg 87.83±11.48 89.07±11.82 0.53 >0.05 总胆固醇/(mmol/L) 4.24±1.10 4.97±1.39 2.88 < 0.01 三酰甘油/(mmol/L) 1.83±1.32 1.86±1.32 0.11 >0.05 高密度脂蛋白/(mmol/L) 1.70±0.80 1.55±0.70 1.00 >0.05 低密度脂蛋白/(mmol/L) 3.28±1.16 4.32±1.50 3.83 < 0.01 *示χ2值; △示t′值 
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表 2 颅内动脉狭窄数目与脑梗死病情严重程度之间的关系(x±s)
颅内动脉狭窄数目 n NIHSS评分/分 单支 24 7.75±3.61 双支 18 9.56±4.12 多支 12 12.75±6.31** F — 4.98 P — < 0.01 MS组内 — 20.123 q检验：与单支比较**P < 0.01
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表 3 脑梗死病人病情严重程度影响因素的多因素分析
影响因素 β SE waldχ2 P OR(95%CI) 空腹血糖 0.853 1.327 3.786 < 0.05 1.643(1.004~3.572) 胆固醇 1.256 1.340 0.858 >0.05 1.295(0.243~2.657) 低密度脂蛋白 0.725 1.564 0.258 >0.05 2.014(0.158~3.643) 颅内动脉狭窄数目年龄 0.623 1.254 3.535 < 0.01 2.056(1.127~3.264) 年龄 0.045 0.013 10.620 < 0.01 1.143(1.034~2.207)
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