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由胆管癌、肝癌、胰腺癌、十二指肠壶腹及乳头癌等病因所致的恶性胆管狭窄是临床上渐进性黄疸的常见病因。外科手术根治性切除是此类疾病治疗的首选方法。但由于恶性胆管狭窄发生部位的特殊性决定了其起病隐匿，早期诊断非常困难，70%~80%病人就诊时已处于中晚期而失去手术机会[1]。血清胆红素水平进行性升高以及胆汁缺失引起的肠黏膜屏障损害等因素是恶性胆管狭窄病人短期内病情恶化的直接原因[2]，因此有效的胆管引流减黄治疗是延长病人生存时间的重要手段。与胆肠吻合术、经皮肝穿刺外引流和顺行胆管支架置入术相比，经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)置入胆管支架具有损伤小、恢复快、病人生存质量及耐受程度高等众多优势，已成为恶性胆管狭窄姑息性减黄治疗的主流方法。但胆管支架的治疗效果受多种因素影响，本研究旨在通过分析恶性胆管狭窄病人经ERCP行胆管支架置入治疗的术前、术中及术后相关性因素，进一步评估、预测该治疗方法在恶性胆管狭窄引流减黄治疗中的有效性和安全性。现作报道。
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回顾性选取我院2017-2018年因恶性胆管狭窄住院行ERCP胆管支架置入病人106例。男54例，女52例；年龄(70.45±11.58)岁。其中胆管癌44例，肝癌11例，胆囊癌8例，胰腺癌21例，壶腹部及乳头癌18例及其他肿瘤侵犯胆管4例；导致肝门部胆管狭窄53例，远端(肝外胆管系统肝门部以下部位)胆管狭窄53例。病例纳入标准：(1)ERCP术前经影像学、肿瘤血清学和/或病理学确诊，并经综合评估因病情进展和/或耐受程度无法行外科手术根治；(2)经ERCP提示恶性胆管狭窄表现；(3)经ERCP途径置入胆管支架技术性成功。排除标准：(1)经ERCP提示胆管狭窄不能明确病因及病变性质者；(2)经ERCP途径置入胆管支架未成功；(3)相关数据缺失而不能追溯者。收集记录病人基本信息，术前、术中、术后影像学及实验室等相关检查资料。ERCP支架置入术后1周内血清总胆红素水平较术前下降≥30%为有效，< 30%为无效。
分组：(1)恶性胆管狭窄肝门部与远端组；(2)恶性肝门部胆管狭窄BismuthⅠ型与Ⅱ~Ⅳ型组；(3)恶性肝门部胆管狭窄BismuthⅡ~Ⅳ型中单侧支架与双侧支架组；(4)恶性远端胆管狭窄中塑料支架与金属支架组；(5)支架引流有效与无效组。
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所有病人完善术前检查明确无禁忌后由具有操作经验的医生行ERCP术。病人术前予以肌肉镇痛、镇静。备切开刀、造影导管、导丝、造影剂、扩张导管、扩张气囊、各类型及规格胆管支架等器材及ERCP专用手术无菌包。医患双方行标准辐射防护。术者以十二指肠镜(奥林巴斯JF-260\TJF-260)进镜至十二指肠降部，明确主乳头位置、形态与开口。以切开刀及导丝经乳头插管进入目标胆管，尽量回抽淤积胆汁后X光透视下注射造影剂显示胆管狭窄段及狭窄上下方胆管形态。根据术前影像学检查及术中造影情况，肝门部胆管狭窄行Bismuth分型，同时结合导丝超选肝内胆管情况及回抽胆汁量予以放置单侧或双侧塑料支架；远端胆管狭窄予以放置自膨式非覆膜金属支架或塑料支架。所有胆管支架上端均超过胆管狭窄段上缘1.5~2.0 cm，支架下端均出乳头口，内镜直视下确认可见胆汁流出。必要时予以留置胰管支架。术毕均行X线透视再次确认支架在位。记录病变部位、Bismuth分型、回抽胆汁总量、胆管最大宽度、放置支架位置、数量及类型。完成此操作过程为技术性成功(见图 1)。
图 1 胆管恶性狭窄经ERCP胆管支架置入术
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采用t检验、χ2检验、秩和检验和logistic回归分析。
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结果显示，106例病人经ERCP胆管支架置入术后1周内血清总胆红素水平较术前下降明显[90.8(56.1, 157.8) vs 198.3(111.2, 264.0)，Ζ=-7.867，P < 0.05]，引流有效率70.8%。各分组引流有效率比较结果显示，恶性肝门部胆管狭窄中Bismuth Ⅰ型组、恶性远端胆管狭窄中金属支架引流组引流有效率分别明显高于BismuthⅡ-Ⅳ型组、塑料支架引流组(P < 0.05)，而不同病变部位和不同支架数量组内引流效果比较差异不显著(P>0.05)(见表 1)。
分组 引流有效 胰腺炎 胆管炎 n(%) χ2 P n(%) χ2 P n(%) χ2 P 病变部位 肝门部 34(64.2) 2.23 > 0.05 22(41.5) 7.71 < 0.05 9(17.0) 4.97 < 0.05 远端 41(77.4) 9(17.0) 2(3.8) Bismuth Ⅰ型 17(81.0) 4.30 < 0.05 10(47.6) 0.54 > 0.05 1(4.8) 3.68 > 0.05 Ⅱ~Ⅳ型 17(53.1) 12(37.5) 8(25.0) 支架数量 单侧 9(50.0) 0.16 > 0.05 7(38.9) 0.03 > 0.05 4(22.2) 0.17 > 0.05 双侧 8(57.1) 5(35.7) 4(28.6) 支架类型 金属 18(94.7) 5.12 < 0.05 4(21.1) 0.35 > 0.05 1(5.3) 0.18 > 0.05 塑料 23(67.6) 5(14.7) 1(2.9) 表 1 各组引流有效率及术后并发症差异性分析结果
106例ERCP支架置入病人发生术后急性胰腺炎31例，急性胆管炎11例，其中仅1例胆管炎病人在同次住院期间行ERCP二次干预治疗，余均经对症治疗后恢复，无重症病人。无手术相关性穿孔、出血、肝脓肿等并发症发生。对各组术后并发症发生率行差异性分析，结果显示恶性肝门部胆管狭窄较远端胆管狭窄的ERCP支架置入术后急性胰腺炎及急性胆管炎的发生率明显升高(P < 0.05)(见表 1)。而在恶性肝门部胆管狭窄发生术后急性胆管炎的共9例病例中，有8例来自于Bismuth Ⅱ~Ⅳ病例。
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进一步分析术前及术中可能与支架引流效果相关的因素，结果显示术前血清白蛋白(ALB)水平、前白蛋白(preALB)水平及术中回抽目标胆管内淤积胆汁量在总体引流有效率差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 2)。在此基础上将ALB、preALB及回抽胆汁量作为自变量，将引流是否有效作为因变量进一步行多因素回归分析显示，术前ALB水平及术中回抽胆汁量与引流效果呈明显正相关(见表 3)。
指标 有效(n=75) 无效(n=31) uc P 年龄(x±s)/岁 70.6±11.82 70.0±11.17 0.24△ >0.05 女性/[n；百分率(%)] 36(48.0) 16(51.6) 0.12▲ >0.05 术前实验室指标 WBC/(×109/L) 7.09(5.37，10.16) 6.81(5.48，8.58) -0.54 >0.05 ALT/(U/L) 120(64，163) 88(48，164) -0.85 >0.05 AST/(U/L) 119(64，183) 91(45，185) -1.40 >0.05 TBIL/(μmol/L) 197.9(116.3，270.0) 198.7(86.7，255.0) -0.73 >0.05 preALB/(mg/L) 131(101，173) 105(65，141) -2.91 < 0.05 ALB/(g/L) 35.8(33.4，38.1) 31.8(29.8，34.5) -5.17 < 0.05 术中胆汁回抽量/mL 20(20，30) 10(10，15) -5.86 < 0.05 △示t值；▲示χ2值；WBC:白细胞；ALT:丙氨酸氨基转移酶；AST:天门冬氨酸氨基转移酶；TBIL:总胆红素 表 2 ERCP术前术中指标在不同引流效果间比较
自变量 β SE Waldχ2 P OR(95%CI) preALB 0.096 0.263 0.134 >0.05 1.10(0.66~1.84) ALB 0.364 0.102 12.805 < 0.05 1.44(1.18~1.76) 术中回抽胆汁量 0.235 0.055 18.444 < 0.05 1.26(1.14~1.41) 表 3 术前preALB、ALB、回抽胆汁量影响术后引流效果的logistic回归分析
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恶性胆管狭窄的病因包括各种胆道系统的原发性及继发性恶性肿瘤，其中肝癌、胰腺癌、胆囊癌均位于世界癌症发病率及致死率前列[4]。胡冰等[5]在我国最早通过大样本量数据分析显示，经ERCP行胆管引流操作对中晚期胆道肿瘤病人基本可替代姑息性胆道手术。在本研究中，106例病人经ERCP放置胆管支架1周内血清总胆红素平均水平与术前相比明显下降，其中下降≥30%的病人占70.8%，有着较高的引流有效率。由于肝门部胆管解剖结构复杂，因此恶性狭窄发生的部位决定了操作难度与引流效果。本研究亦提示肝门部恶性胆管狭窄Bismuth Ⅰ型组引流有效率明显高于BismuthⅡ~Ⅳ型组。目前，对于病变累及范围超过左右肝管汇合部使得一级及以上胆管分支不交通的BismuthⅡ~Ⅳ的肝门部恶性胆管狭窄，留置单侧或双侧胆管支架仍存在争议。有效引流肝脏体积达25%即可以明显改善肝内胆汁淤积及血清胆红素水平早有共识[6]，因此于有功能肝叶的肝内二级分支胆管放置单侧支架，对于大部分恶性肝门部胆管狭窄病人的减黄是足够的。且单支架在操作成功率、费用以及再次干预的可实施程度上优于双侧支架[7]。但亦有报道指出双侧支架在临床减黄效果、再次干预率、支架引流通畅期方面明显优于单侧支架，并且对于已由造影剂注射显影的分支胆管进行多支架充分引流是必要的[8]。本研究结果显示，在BismuthⅡ~Ⅳ的恶性肝门部胆管狭窄中放置单侧支架与双侧支架的引流有效率无明显差别，这可能与术前对肝脏引流体积的评估及术中目标胆管的正确超选有关。而在支架类型方面，目前对预期生存时间>3个月而不能手术切除的恶性胆管狭窄中，更多研究结果推荐使用金属支架[9-10]。本研究针对恶性远端胆管狭窄应用的不同类型支架进行了对比分析，结果显示在引流有效性方面金属支架明显优于塑料支架，这可能与自膨式非覆膜金属支架释放后的大引流管径、低移位率有关。
在本研究纳入的106例病人中存在29.2%的病例术后1周内血清总胆红素下降水平未达到术前的30%，为进一步分析术前及术中与支架引流效果相关的因素，并筛选可能的引流效果预测指标，本研究分别对总体引流有效和无效2组病人的年龄、性别、术前WBC、血清ALT、AST、TBIL、preALB、ALB水平及术中回抽的目标胆管内淤积胆汁量等进行了差异性分析，在此基础上对与引流效果具有显著相关性者进一步行多因素回归分析，结果提示术前血清ALB水平、术中胆汁回抽量对引流效果影响确切。提示纠正病人的术前低白蛋白血症可能会提高胆管支架置入的减黄疗效，而在术中所超选的目标胆管内回抽的淤积胆汁总量越多则可能提示于该胆管内放置支架的引流效果越理想。以上结果可能与ALB参与胆红素代谢转化、回抽胆汁量直接反映了超选胆管引流的肝叶体积大小及功能正常与否有关。
由于ERCP操作部位的解剖结构特点、大管径、多数量出乳头支架置入、支架再堵塞、造影剂不适当注入且未充分引流、胆肠人工通道的逆行感染等原因，术后急性胰腺炎和胆管炎是经ERCP途径胆管支架置入最为常见的早期并发症[11]。本研究结果显示恶性肝门部胆管狭窄组术后的急性胰腺炎、胆管炎发生率较远端组明显升高，而发生胆管炎的病例更是主要集中于Bismuth Ⅱ~Ⅳ病人，这一结果提示相较于远端胆管，肝门部解剖结构更为复杂、放置支架难度更大，从而使得经乳头开口操作时间延长；高位胆管梗阻胆管开口废用性萎缩导致插管困难、乳头开口水肿或导丝反复进入术前压力正常的胰管，上述原因均与术后胰腺炎的发生有关。而对于恶性肝门部胆管狭窄尤其是Bismuth Ⅱ~Ⅳ以上的病人，目标胆管判断与超选难度的增加，造影剂注射的适当与否等复杂原因则增加了术后发生胆管炎的风险。
随着内镜技术的发展及经验的积累，ERCP已成为恶性胆管狭窄引流减黄的一线治疗方法。虽仍存在由于技术方法、设备器材等推陈出新带来的争议，但亦引发了更多的思考。如术前更精确的肝脏引流体积计算评估以指导放置支架的部位和数量；中上段肝外胆管病变放置支架下端不出乳头口以减少胰腺炎、胆管炎的发生风险及维持更长的支架通畅期；新型部分覆膜、全覆膜及新形态胆管支架的应用进一步补偿传统塑料支架直径小、易堵塞，非覆膜金属支架不可取的缺点；经内镜胆道射频消融、光动力等技术的加入填补了仅支架置入姑息性减黄的空白[12]等。本研究结果在一定程度上对不可手术切除的恶性胆管狭窄通过ERCP途径行引流减黄治疗的有效性和安全性提供了参考，并提出了较为理想的支架引流有效预测指标。但因受术后可追溯观察时间的限制，未行术后远期指标的监测及评估。对于经ERCP置入胆管支架对恶性胆管狭窄的治疗价值仍需设计方案合理、大样本量且具有远期观察指标如支架通畅期、病人生存时间的随机对照研究进一步补充及完善。
经内镜逆行胆管支架置入在恶性胆管狭窄姑息性减黄治疗中的有效性和安全性分析
Efficacy and safety of endoscopic retrograde bile duct stent placement in the palliative treatment of malignant biliary stricture
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摘要:
目的探讨经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）置入胆管支架治疗恶性胆管狭窄所致梗阻性黄疸的有效性及安全性，筛选胆管支架引流效果预测指标。 方法采用ERCP技术对106例不能手术切除的恶性胆管狭窄病人行胆管支架置入治疗。根据分析目的不同分为：恶性胆管狭窄肝门部与远端组；恶性肝门部胆管狭窄BismuthⅠ型与Ⅱ~Ⅳ型组；恶性肝门部胆管狭窄BismuthⅡ~Ⅳ型中单侧支架与双侧支架组；恶性远端胆管狭窄中塑料支架与金属支架组；支架引流有效与无效组。记录术前、术中及术后相关指标，比较术前术后及各组引流效果、术后并发症发生情况，分析筛选可能影响支架引流效果的相关指标。 结果106例病人术后1周内血清总胆红素水平较术前明显下降（P < 0.05），引流有效率70.8%。Bismuth Ⅰ型组、金属支架组引流有效率分别明显高于BismuthⅡ~Ⅳ型组、塑料支架组（P < 0.05）。恶性肝门部胆管狭窄较远端胆管狭窄的术后急性胰腺炎及急性胆管炎的发生率明显升高（P < 0.05）。术前血清白蛋白水平及术中回抽淤积胆汁量与引流效果呈明显正相关（P < 0.05）。 结论经ERCP置入胆管支架的姑息性减黄治疗安全有效，但对于引流效果及术后并发症相对风险较高之BismuthⅡ~Ⅳ型组应谨慎对待。术前血清白蛋白水平及术中回抽胆汁量可预测支架引流效果。 -
关键词:
- 胆管肿瘤 /
- 经内镜逆行胰胆管造影术 /
- 胆管支架 /
- 黄疸
Abstract:ObjectiveTo estimate the efficacy and safety of bile duct stent placement by endoscopic retrograde pancreatic angiography(ERCP) in the treatment of obstructive jaundice caused by malignant biliary stricture, and screen the predictive index of bile duct stent drainage effect. MethodsOne hundred and six patients with unresectable malignant bile duct stricture diagnosed by ERCP were treated with bile duct sent placement.According to the purpose of analysis, the patients were divided into the malignant bile duct stricture liver hilum and distal group, malignant hepatic bile duct stricture Bismuth type Ⅰ and Ⅱ-Ⅳ group and malignant hepatic bile duct stricture Bismuth type Ⅱ-Ⅳ unilateral stent and bilateral group, malignant distal bile duct stricture plastic stent and metal stent group and effective and ineffective stent drainage group.The preoperative, intraoperative and postoperative related indicators were recorded, the preoperative and postoperative drainage effects and postoperative complications in each group were compared, and the related indicators affecting the stent drainage effects were analyzed and screened. ResultsThe serum level of total bilirubin in 106 cases within 1 week after operation was significantly lower than that before operation(P < 0.05), and the effective drainage rate was 70.8%.The effective drainage rates in Bismuth Ⅰ group and metallic stent group were significantly higher than that in Bismuth Ⅱ-Ⅳ and plastic stent group(P < 0.05).The incidence rates of acute pancreatitis and cholangitis patients with malignant hilar bile duct stricture significantly increased compared with patients with distal bile duct stricture(P < 0.05).The preoperative serum albumin level and intraoperative congested bile volume were positively correlated with drainage effect(P < 0.05). ConclusionsBile duct stent placement by ERCP in the treatment of malignant biliary stricture is safe and effective, but Bismuth Ⅱ-Ⅳ cases should be treated with caution because of higher risks of ineffective drainage and complications.The preoperative serum ALB level and amount of congested bile can predict the drainage efficacy. -
表 1 各组引流有效率及术后并发症差异性分析结果
分组 引流有效 胰腺炎 胆管炎 n(%) χ2 P n(%) χ2 P n(%) χ2 P 病变部位 肝门部 34(64.2) 2.23 > 0.05 22(41.5) 7.71 < 0.05 9(17.0) 4.97 < 0.05 远端 41(77.4) 9(17.0) 2(3.8) Bismuth Ⅰ型 17(81.0) 4.30 < 0.05 10(47.6) 0.54 > 0.05 1(4.8) 3.68 > 0.05 Ⅱ~Ⅳ型 17(53.1) 12(37.5) 8(25.0) 支架数量 单侧 9(50.0) 0.16 > 0.05 7(38.9) 0.03 > 0.05 4(22.2) 0.17 > 0.05 双侧 8(57.1) 5(35.7) 4(28.6) 支架类型 金属 18(94.7) 5.12 < 0.05 4(21.1) 0.35 > 0.05 1(5.3) 0.18 > 0.05 塑料 23(67.6) 5(14.7) 1(2.9) 
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表 2 ERCP术前术中指标在不同引流效果间比较
指标 有效(n=75) 无效(n=31) uc P 年龄(x±s)/岁 70.6±11.82 70.0±11.17 0.24△ >0.05 女性/[n；百分率(%)] 36(48.0) 16(51.6) 0.12▲ >0.05 术前实验室指标 WBC/(×109/L) 7.09(5.37，10.16) 6.81(5.48，8.58) -0.54 >0.05 ALT/(U/L) 120(64，163) 88(48，164) -0.85 >0.05 AST/(U/L) 119(64，183) 91(45，185) -1.40 >0.05 TBIL/(μmol/L) 197.9(116.3，270.0) 198.7(86.7，255.0) -0.73 >0.05 preALB/(mg/L) 131(101，173) 105(65，141) -2.91 < 0.05 ALB/(g/L) 35.8(33.4，38.1) 31.8(29.8，34.5) -5.17 < 0.05 术中胆汁回抽量/mL 20(20，30) 10(10，15) -5.86 < 0.05 △示t值；▲示χ2值；WBC:白细胞；ALT:丙氨酸氨基转移酶；AST:天门冬氨酸氨基转移酶；TBIL:总胆红素
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表 3 术前preALB、ALB、回抽胆汁量影响术后引流效果的logistic回归分析
自变量 β SE Waldχ2 P OR(95%CI) preALB 0.096 0.263 0.134 >0.05 1.10(0.66~1.84) ALB 0.364 0.102 12.805 < 0.05 1.44(1.18~1.76) 术中回抽胆汁量 0.235 0.055 18.444 < 0.05 1.26(1.14~1.41)
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