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急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床上严重的急腹症，主要以局部炎症反应为主，可伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，该病发病快速、进展快，病死率高，尤其是在老年病人中，严重威胁病人的生命安全[1-2]。随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变, 高脂血症特别是高三酰甘油血症已成为除胆源性及酒精性因素外AP发病的重要病因，高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)的发病率明显升高[2]。目前还没有清楚地阐明HLAP的发病机制。C反应蛋白(C reactive protein，CRP)是组织受损及炎症的标志物[3]，炎症好转时其浓度又可迅速下降且不易受到其他因素影响[4]，有资料显示血清CRP在AP的发病进展中扮演着重要的角色，血清CRP水平与AP病情的严重程度和并发症均有关[5]。本研究旨在探讨HLAP的临床特点及血清CRP对其严重程度的评估价值，为HLAP病人的治疗提供参考，现作报道。
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选取2015年1月至2018年1月我院收治的103例AP病人。AP的诊断标准符合中国急性胰腺炎诊治指南[2]；HLAP的诊断标准：首先必须符合AP的诊断标准，其次血清三酰甘油(TG)>11.3 mmol/L，或TG为5.65~11.3 mmol/L，但血清呈乳糜状、重度脂浊；发病时间 < 4 d。排除合并严重心肝肾疾病者，感染者；其他原因引起的AP病人；患有急性心脑血管疾病者；不愿意配合治疗者。本研究病人均知情同意并签署知情同意书，且获得我院伦理委员会批准。
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根据病人有无高血脂将其分为HLAP组和非HLAP组。HLAP组病人32例，男24例，女8例，合并脂肪肝9例；非HLAP组病人71例，男48例，女23例，合并脂肪肝8例。其中HLAP组依据《中国急性胰腺炎诊治指南》中重症急性胰腺炎的诊断标准，根据病情轻重又分为轻症(HLAP1组)24例和重症(HLAP 2组)8例。
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(1) 所有病人入院后抽取空腹静脉血，使用全自动生化分析仪(株式会社日立高新技术，日立7600型)检测血糖(Glu)、血脂(TC)、肝功能、电解质、血淀粉酶(AMY)等生化指标，采用免疫散射比浊法测定血清CRP水平。试验操作严格按照试剂盒(上海广锐生物科技有限公司)说明书进行，并详细记录；并评估病人入院24 h内的临床急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)、48 h内Ranson评分。(2)HLAP病人入院第1、3、5、7天抽取外周静脉血，采用上述方法测定血清CRP水平；(3)分析血清CRP与疾病的病因和严重程度的相关性；(4)采用ROC曲线评估血清CRP在HLAP严重程度中的价值。
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采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验、ROC曲线。
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HLAP组与非HLAP组比较，Glu、TG水平均较高(P < 0.01)，年龄、血清CRP、血清AMY、Ranson评分和APACHEⅡ评分均较低(P < 0.05~P < 0.01)，2组间胆固醇水平差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 CRP/(mg/L) Glu/(mmol/L) 胆固醇/(mmol/L) TG/(mmol/L) AMY/(U/L) Ranson评分/分 APACHEⅡ评分/分 HLAP组 32 42.47±12.45 34.74±18.88 11.10±3.68 5.03±2.03 9.85±3.12 377.19±272.90 2.03±0.93 6.13±1.83 非HLAP组 71 51.48±12.78 56.48±18.80 6.60±1.61 4.80±1.89 2.24±0.21 1 137.2±707.08 2.49±0.95 7.07±1.73 t — 3.33 5.42 8.65 0.57 20.57 5.87 2.31 2.47 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 表 1 HLAP组与非HLAP组相关临床指标的比较(x±s)
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HLAP组病人脂肪肝的发生率28.1%(9/32)，高于非HLAP组的11.3%(8/71)(χ2=4.58，P < 0.05)。
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入院第1、3、5、7天HLAP1组的血清CRP水平均明显低于HLAP2组(P < 0.05~P < 0.01)；2组在第3天血清CRP水平增加到最高水平(P < 0.01)，之后又逐渐降低(P < 0.01)(见表 2)。
CRP/(mg/L) HLAP1组(n=22) HLAP2组(n=10) t P 第1天 45.16±12.19 101.64±18.79 10.22 < 0.01 第3天 203.12±67.83** 289.38±82.35** 3.12 < 0.01 第5天 121.18±31.46**△△ 148.56±38.74△△ 2.25 < 0.05 第7天 101.32±23.45**△△ 121.26±24.32△△ 2.21 < 0.05 F 59.88 31.19 — — P < 0.01 < 0.01 — — MS组内 1 572.285 2 306.709 — — q检验：与第1天比较**P < 0.01；与第2天比较△△P < 0.01 表 2 入院1周内2组HLAP病人血清CRP的变化(x±s)
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ROC曲线评估表明，CRP在HLAP严重程度评估中的AUC为0.905，P < 0.01，95%CI为0.782~1.000。
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近年来高脂血症引起的AP的发病率呈上升趋势，被越来越多的专科医师所关注，但高脂血症引起AP的发病机制目前尚不十分明确，可能与以下三点有关：(1)高脂血症时，Ⅶ因子和纤溶酶原激活抑制物活性升高，血清脂质颗粒聚集，有利于血栓的形成，血栓栓塞胰腺的微血管，进而导致胰腺微循环障碍；(2)高水平的TG使分解的游离脂肪酸(FFA)产生过多，超过了血清白蛋白的结合能力，便对胰腺的腺泡细胞和毛细血管的内皮细胞产生细胞毒性作用，引起胰腺微循环障碍；(3)高血脂时，FFA增多可加速胰蛋白酶原的激活[6-7]。
本研究发现，HLAP组病人的平均年龄明显低于非HLAP组，可能与不健康的饮食习惯、代谢性疾病趋于年轻化有关。有研究[8-9]认为，胆源性胰腺炎病人比HALP病人血清AMY水平更高，本研究显示非HLAP组病人的血清AMY明显高于HLAP组，说明血清AMY正常或者升高不明显是HLAP的又一临床特征，其原因目前尚不太清楚。有人认为是严重的高脂血症干扰了检测结果，具体病因尚需进一步研究。HLAP组病人的空腹Glu、TG明显高于非HLAP组，说明HLAP病人出现糖尿病、脂肪肝并发症的概率大于非HLAP病人。而HLAP组病人的Ranson评分和APECHEⅡ评分明显低于非HLAP组，说明HLAP组病人的病情相对非HLAP组病人较轻。
CRP是由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，其以糖蛋白形式存在于血中，在正常人血中含量较低，而在机体受到各种急性炎症、组织损伤、手术创伤、放射性损伤等刺激后，血清中CRP水平则可异常升高。病变好转时，又迅速降至正常水平，其升高的幅度与感染的程度呈正相关。因此，临床常将CRP作为非特异性标志物，评估组织损伤和/或炎症反应的严重程度。本研究显示，在HLAP病人中，重症组的CRP明显高于轻症组，由此我们认为CRP越高，其病情严重程度越高，全身炎症反应越加严重[10-11]。可见CRP的监测在HLAP病情严重程度评价方面与APECHEⅡ评分和Ranson评分结果一致，且具有简洁、廉价、准确可靠的特点[12-14]。而且在入院1周内HLAP1组的血清CRP水平显著低于HLAP2组，2组在入院第3天血清CRP水平增加到最高水平，之后又逐渐降低，不同时间点存在显著差异。说明血清CRP水平与病人病情的炎症反应的严重程度有关，随着机体组织损伤的好转，血清CRP水平会急速下降，且不受其他因素的影响[15]。ROC曲线分析表明，CRP在HLAP严重程度评估中的AUC为0.905，P < 0.01，95%CI为0.782~1.000，表明CRP可用于HL AP严重程度的一个评价指标。
综上所述，HLAP病人年龄趋于年轻化，血清AMY升高不显著，合并脂肪肝的比例高。在临床上，若有肥胖、高脂血症的中青年病人出现腹痛，血清AMY正常或者升高不明显时，需警惕HLAP的可能。血清CRP水平可以作为HLAP严重程度的评价指标，血清CRP水平的监测对HLAP的病情评估、治疗及预后的判断有重要临床指导意义。
高脂血症性急性胰腺炎病人的临床特点及C反应蛋白对其严重程度的评估价值
Characteristics of patients with hyperlipidemic acute pancreatitis, and the value of c-reactive protein in assessing disease severity
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摘要:
目的探讨高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）的临床特点以及C反应蛋白（CRP）在HLAP严重程度和预后评估中的作用。 方法回顾性分析103例急性胰腺炎病人的临床资料，其中高脂血症病人32例（HLAP组），非高脂血症病人71例（非HLAP组）。比较2组病人的临床特征。其中HLAP病人又根据病情轻、重，分为HLAP1组（轻症，22例）和HLAP2组（重症，10例），比较HLAP1组与HLAP2组病人入院第1、3、5、7天血清CRP水平的变化；采用ROC曲线评估血清CRP在HLAP严重程度中的价值。 结果HLAP组与非HLAP组比较，空腹血糖、三酰甘油（TG）水平均较高（P < 0.01），CRP、年龄、血清AMY、Ranson评分和APACHEⅡ评分均较低（P < 0.05~P < 0.01）。入院第1、3、5、7天HLAP1组的血清CRP水平均明显低于HLAP2组（P < 0.05~P < 0.01）；2组在第3天血清CRP水平增加到最高水平（P < 0.01），之后又逐渐降低（P < 0.01）。HLAP组脂肪肝的发生率28.1%高于非HLAP组的11.3%（P < 0.05）。ROC曲线分析表明，CRP在HLAP严重程度评估中的AUC为0.905，P < 0.01，95%CI为0.782~1.000。 结论HLAP发病年龄趋于年轻化，脂肪肝的发生率高；血清CRP可作为HLAP严重程度的评价指标，其对HLAP预后评估具有经济、方便、可行等临床价值。 -
关键词:
- 高脂血症性急性胰腺炎 /
- C反应蛋白
Abstract:ObjectiveTo explore the clinical features of hyperlipemic acute pancreatitis(HLAP), and value of C reactive protein(CRP) in the evaluation of severity and prognosis of HLAP. MethodsThe clinical data of 103 patients with acute pancreatitis were retrospectively analyzed, the patients were divided into the HLAP group(32 cases) and non-HLAP group(71 cases), and the clinical features between two groups were compared.The HLAP group was subdivided into the HLAP1 group(mild disease, 22 cases) and HLAP2 group(severe disease, 10 cases) according to the severity of disease.The serum levels of CRP in HLAP1 and HLAP2 groups on the 1st, 3rd, 5th and 7th day of admission were detected.The value of CRP level in the evaluation of severity of HLAP was investigated using ROC curve. ResultsCompared with the non-HLAP group, the fasting blood glucose and triglyceride(TG) were higher(P < 0.01), and the levels of CRP, mean age and serum AMY, Ranson score, and Apache Ⅱ score were lower in HLAP group(P < 0.05 to P < 0.01).On the 1st, 3rd, 5th and 7th day of admission, the serum levels of CRP in HLAP1 group were lower than that in HLAP2 group(P < 0.05 to P < 0.01).The serum CRP levels in two groups on the 3rd day of admission were the highest(P < 0.01), and then gradually decreased(P < 0.01).The incidence rate of fatty liver in HLAP group(28.1%) was higher than that in non-HLAP group(11.3%)(P < 0.05).The ROC curve evaluation indicated that the AUC area of CRP in the evaluation of HLAP severity was 0.905(P < 0.01), and the 95% CI was 0.782~1.000. ConclusionsThe onset age of HLAP tends to be younger, and the incidence rate of fatty liver is high.CRP can be used as the evaluation index of the severity of HLAP, and has economy, convenience and feasibility in evaluating the prognosis of HLAP. -
Key words:
- hyperlipemic acute pancreatitis /
- C reactive protein
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表 1 HLAP组与非HLAP组相关临床指标的比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 CRP/(mg/L) Glu/(mmol/L) 胆固醇/(mmol/L) TG/(mmol/L) AMY/(U/L) Ranson评分/分 APACHEⅡ评分/分 HLAP组 32 42.47±12.45 34.74±18.88 11.10±3.68 5.03±2.03 9.85±3.12 377.19±272.90 2.03±0.93 6.13±1.83 非HLAP组 71 51.48±12.78 56.48±18.80 6.60±1.61 4.80±1.89 2.24±0.21 1 137.2±707.08 2.49±0.95 7.07±1.73 t — 3.33 5.42 8.65 0.57 20.57 5.87 2.31 2.47 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 
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表 2 入院1周内2组HLAP病人血清CRP的变化(x±s)
CRP/(mg/L) HLAP1组(n=22) HLAP2组(n=10) t P 第1天 45.16±12.19 101.64±18.79 10.22 < 0.01 第3天 203.12±67.83** 289.38±82.35** 3.12 < 0.01 第5天 121.18±31.46**△△ 148.56±38.74△△ 2.25 < 0.05 第7天 101.32±23.45**△△ 121.26±24.32△△ 2.21 < 0.05 F 59.88 31.19 — — P < 0.01 < 0.01 — — MS组内 1 572.285 2 306.709 — — q检验：与第1天比较**P < 0.01；与第2天比较△△P < 0.01
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