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不同剂量低分子肝素对维持性血液透析病人的预后影响

肖祥 马荣 周萍 马欣 王少清

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不同剂量低分子肝素对维持性血液透析病人的预后影响

    作者简介: 肖祥(1986-), 男, 主治医师
  • 中图分类号: R692.5

Effect of different doses of low-molecular-weight heparin on the prognosis of the maintenance hemodialysis patients

  • CLC number: R692.5

  • 摘要: 目的探讨不同剂量的低分子肝素对维持性血液透析病人肺部感染、消化系统出血、心脑血管事件发生的影响,并分析肝素使用剂量与临床指标的相关关系,为指导临床个体化使用低分子肝素提供理论依据。方法单中心横断面回顾性分析108例维持性血液透析病人的低分子肝素使用剂量与其各临床指标的相关性;并按单位体质量低分子肝素使用剂量将病人分为2组(低剂量组:低分子肝素使用剂量 < 40 IU/kg;高剂量组:低分子肝素使用剂量≥40 IU/kg),分析2组病人发生肺部感染、消化系统出血及心脑血管事件风险及各临床指标的差异。结果血液透析病人单位体质量低分子肝素用量与血红蛋白水平呈正相关关系(r=0.213,P < 0.05);低分子肝素用量与促红细胞生成素使用剂量呈负相关关系(r=-0.225,P < 0.05)。低剂量组与高剂量组肺部感染发生率、消化系统出血发生率、心脑血管事件发生率差异均无统计学意义(P>0.05);低剂量组病人铁蛋白和转铁蛋白饱和度明显高于高剂量组(P < 0.01),2组其他临床指标差异均无统计学意义(P>0.05)。结论低分子肝素的使用剂量对血液透析病人的肺部感染、消化系统出血、心脑血管事件风险无明显影响;低分子肝素用量越大的血液透析病人,具有更高的血红蛋白水平及更低的促红细胞生成素使用剂量的特点。
  • 表 1  2组病人肺部感染、消化系统出血及心脑血管事件发生风险比较[n;百分率(%)]

    分组 n 肺部感染 消化系统出血 心脑血管事件
    低剂量组 75 12(16.00) 63(84.00) 10(13.33) 65(56.67) 17(22.67) 58(77.33)
    高剂量组 33 5(15.15) 28(84.85) 6(18.18) 27(81.82) 13(39.39) 20(60.61)
    χ2 0.01 0.43 3.20
    P >0.05 >0.05 >0.05
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    表 2  2组临床指标比较(x±s)

    分组 n iPTH/(pg/mL) KT/V β2微球蛋白/(mg/L) URR/(%) Ca/(mmol/L) P(mmol/L) 透析前收缩压/mmHg 透析前
    舒张压/mmHg
    透析后
    收缩压/mmHg
    透析后
    舒张压/mmHg
    Alb/(g/L) 铁蛋白/(g/L) 转铁蛋白
    饱和度/%
    低剂量组 75 375.53±300.40 1.36±0.30 43.50±14.66 69.15±11.95 2.17±0.54 1.57±0.51 142.49±12.98 77.08±9.62 149.71±16.65 78.78±11.33 38.31±3.94 508.29±241.26 64.64±22.80
    高剂量组 33 291.88±152.79 1.38±0.34 41.27±23.79 69.25±12.65 2.02±0.31 1.62±0.63 142.50±13.62 76.67±6.91 149.42±19.57 78.63±8.23 39.70±2.97 322.88±211.51 39.03±21.06
    t 1.91* 0.31 0.50* 0.04 1.82* 0.44 0.00 0.25* 0.08 0.08* 1.81 3.82 5.63
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01
    *示t′值
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-03-01
  • 录用日期:  2019-11-20
  • 刊出日期:  2020-07-15

不同剂量低分子肝素对维持性血液透析病人的预后影响

    作者简介: 肖祥(1986-), 男, 主治医师
  • 成都医学院第一附属医院 肾病科, 四川 成都 610500

摘要: 目的探讨不同剂量的低分子肝素对维持性血液透析病人肺部感染、消化系统出血、心脑血管事件发生的影响,并分析肝素使用剂量与临床指标的相关关系,为指导临床个体化使用低分子肝素提供理论依据。方法单中心横断面回顾性分析108例维持性血液透析病人的低分子肝素使用剂量与其各临床指标的相关性;并按单位体质量低分子肝素使用剂量将病人分为2组(低剂量组:低分子肝素使用剂量 < 40 IU/kg;高剂量组:低分子肝素使用剂量≥40 IU/kg),分析2组病人发生肺部感染、消化系统出血及心脑血管事件风险及各临床指标的差异。结果血液透析病人单位体质量低分子肝素用量与血红蛋白水平呈正相关关系(r=0.213,P < 0.05);低分子肝素用量与促红细胞生成素使用剂量呈负相关关系(r=-0.225,P < 0.05)。低剂量组与高剂量组肺部感染发生率、消化系统出血发生率、心脑血管事件发生率差异均无统计学意义(P>0.05);低剂量组病人铁蛋白和转铁蛋白饱和度明显高于高剂量组(P < 0.01),2组其他临床指标差异均无统计学意义(P>0.05)。结论低分子肝素的使用剂量对血液透析病人的肺部感染、消化系统出血、心脑血管事件风险无明显影响;低分子肝素用量越大的血液透析病人,具有更高的血红蛋白水平及更低的促红细胞生成素使用剂量的特点。

English Abstract

  • 体外循环抗凝是保证尿毒症透析病人顺利透析的重要手段,目前大多数透析病人均使用肝素抗凝,低分子肝素抗凝比例在不断上升[1]。研究[2]证实低分子肝素比普通肝素更具安全性。我国透析病人低分子肝素推荐使用的剂量为60~80 U/kg[3],但此数据缺乏国内循证医学数据支撑,更多按照欧美国家的指南进行推荐。中国人群应该使用多大剂量的肝素对血液透析病人进行抗凝,一直是个悬而未决的问题[4],这也导致了各透析中心肝素的使用剂量差异[5]。为此本研究对我中心透析病人进行了单中心横断面的回顾性分析,观察低分子肝素使用剂量对血透病人的预后影响。现作报道。

    • 2013年3月至2018年3月,选择我中心无明显出血倾向的维持性透析病人108例,男63例,女45例,年龄(57.77±12.77)岁,体质量(58.24±13.15)kg。透析时间均在1年以上,所有病人近3个月都无凝管病史,均常规接受重组人促红细胞生成素(EPO)、铁剂等治疗。

    • EPO观察病人各检验临床指标, 包括血红蛋白(Hb)水平、EPO使用剂量、甲状旁腺激素(iPTH)、血磷(P)、血钙(Ca)、血β2微球蛋白、尿素清除指数(KT/V)、尿素清除率(URR)、透析前收缩压和舒张压、透析后收缩压和舒张压、血清白蛋白(Alb), 并统计病人肺部感染、消化系统出血、心脑血管事件等发生情况。血液标本均禁食4 h以上,在病人上机前抽取。

    • 在不凝管前提下,均给予最小剂量肝素个体化抗凝治疗,透析前动脉血路端一次性使用低分子肝素。

    • 均选用醋酸纤维素膜中空纤维透析器及碳酸氢盐透析液,透析血流量200~250 mL/min,透析液流量为500 mL/min,每周透析2~3次,每次透析4~5 h。

    • 按单位体质量低分子肝素使用剂量将病人分为低剂量组(低分子肝素使用剂量 < 40 IU/kg)和高剂量组(低分子肝素使用剂量≥40 IU/kg)。

    • 采用t(或t′)检验、χ2检验和Pearson相关分析。

    • Perason相关分析显示,肝素使用剂量与Hb水平呈正相关关系(r=0.213,P < 0.05)。

    • Perason相关分析显示,肝素用量与EPO用量呈负相关关系(r=-0.225,P < 0.05)。

    • 低剂量组与高剂量组血液透析病人透析期间的肺部感染、消化系统出血及心脑血管事件的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 n 肺部感染 消化系统出血 心脑血管事件
      低剂量组 75 12(16.00) 63(84.00) 10(13.33) 65(56.67) 17(22.67) 58(77.33)
      高剂量组 33 5(15.15) 28(84.85) 6(18.18) 27(81.82) 13(39.39) 20(60.61)
      χ2 0.01 0.43 3.20
      P >0.05 >0.05 >0.05

      表 1  2组病人肺部感染、消化系统出血及心脑血管事件发生风险比较[n;百分率(%)]

    • 低剂量组病人铁蛋白和转铁蛋白饱和度明显高于高剂量组(P < 0.01),2组其他指标差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

      分组 n iPTH/(pg/mL) KT/V β2微球蛋白/(mg/L) URR/(%) Ca/(mmol/L) P(mmol/L) 透析前收缩压/mmHg 透析前
      舒张压/mmHg
      透析后
      收缩压/mmHg
      透析后
      舒张压/mmHg
      Alb/(g/L) 铁蛋白/(g/L) 转铁蛋白
      饱和度/%
      低剂量组 75 375.53±300.40 1.36±0.30 43.50±14.66 69.15±11.95 2.17±0.54 1.57±0.51 142.49±12.98 77.08±9.62 149.71±16.65 78.78±11.33 38.31±3.94 508.29±241.26 64.64±22.80
      高剂量组 33 291.88±152.79 1.38±0.34 41.27±23.79 69.25±12.65 2.02±0.31 1.62±0.63 142.50±13.62 76.67±6.91 149.42±19.57 78.63±8.23 39.70±2.97 322.88±211.51 39.03±21.06
      t 1.91* 0.31 0.50* 0.04 1.82* 0.44 0.00 0.25* 0.08 0.08* 1.81 3.82 5.63
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01
      *示t′值

      表 2  2组临床指标比较(x±s)

    • 低分子肝素由于抗栓作用强,出血危险性小,生物利用度高,使用方便等特点, 近年来日益受到人们重视,尤其在高危出血倾向病人透析中广泛应用[6]。研究发现低剂量肝素使用较普通肝素可显著降低出血风险[1];目前更多的研究关注点在于不同种类肝素、不同肝素注射方式等对于不同方式血液透析病人的影响[7]。关于不同剂量肝素对于血液透析病人预后影响的研究很少。部分研究[9-11]表明使用低分子肝素比使用普通肝素透析的病人具有更好的血脂水平,而血脂水平的高低则可能影响到血透病人的心脑血管事件的发生及发展。但目前尚无相关研究探讨低分子肝素剂量使用的不同是否会导致血液透析病人预后的不同。我们回顾性地分析了不同剂量低分子肝素对于血液透析病人肺部感染、消化系统出血、心脑血管事件等疾病发生风险的影响,结果提示肝素的使用剂量不同不会导致病人上述风险差异。然而,单中心的数据量有限,未来需要更多的数据揭示肝素使用剂量与血透病人严重并发症发生率之间的关系。贫血是血液透析病人的最常见并发症之一,根据中国透析人群的调查显示,60%病人的Hb不达标[11-12]。贫血直接影响病人的长期生活质量及预后,PISONI等[13]研究提示Hb每升高10 g/L,病人的死亡率及住院率分别降低10%和12%。维持性血液透析病人贫血原因众多,包括红细胞生成减少、红细胞破坏过多。在红细胞破坏过多的原因中,又包括透析不充分、原发病活动以及急、慢性失血[14]。血液透析中抗凝剂使用的剂量与透析充分性及慢性失血等情况密切相关。另外,临床中亦常规使用EPO纠正血液透析病人的贫血。因此,探讨肝素使用剂量与病人Hb水平及EPO使用剂量之间的关系有着重要的临床意义。本研究结果提示,病人肝素使用剂量与病人血色素呈正相关关系,与EPO用量呈负相关关系。

      为了规避出血风险,许多中心均以不凝管为前提,使用最低剂量的肝素进行透析治疗。但在规避风险的过程中,可能会出现长期肝素使用相对不足,红细胞在血透循环过程中更多出现破坏或慢性失血情况。这也导致了许多中心Hb水平远远达不到质控标准。当然,有许多因素参与到血色素不达标的环节当中,但在临床中,排除EPO使用不足、透析不充分、原发病活跃、慢性肿瘤及失血等情况,许多病人贫血仍然无法得到纠正,真正的原因需要临床医生进一步思考与探索,这其中可能有肝素使用不足的因素[7]。本研究结果显示,在规避出血风险的情况下,增加肝素的使用剂量出现有更高的Hb水平;更大的肝素用量病人所需EPO的使用剂量也相对较少。本研究结果还显示,更高剂量低分子肝素使用组的病人铁蛋白水平更低,这貌似和肝素剂量越高血色素水平越高的实验结果相矛盾;但从另一个角度思考,这部分更高肝素使用剂量的人群具有更高的血色素和更低的铁蛋白水平, 也提示我们这一人群可以很容易达到理想的EPO水平,这也使得病人铁剂的使用剂量更低。在临床工作中,过多的在意大剂量使用肝素后带来的出血风险,而忽略了对血透病人Hb及其他指标及预后的影响,这些影响可能会降低病人的生活质量,增加死亡风险,需要进一步研究证实这个问题;而且通过增加肝素的使用剂量,降低Hb及铁剂的使用剂量,从而减轻医疗负担。

      总之,目前对于低分子肝素的使用剂量,我国并无自己的循证医学证据,血液透析病人肝素使用的剂量仍需更多的随机双盲对照试验进一步明确。目前低分子肝素的使用方法尚不十分规范,需要更多的循证医学证据提供给临床医生以便制定更准确的血液透析抗凝方案,因此,结合循证医学证据,根据病人的个体化差异选择个体化的抗凝方案将是透析病人抗凝治疗的方向。

参考文献 (14)

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