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尿路结石是常见的泌尿外科疾病，在西方国家，据报道[1]肾结石的发病率为2%~19%，中国肾结石的总体患病率约为4.0%，整体上来说肾结石复发风险高。尿路结石的发生和许多因素相关，如营养不良、代谢异常以及环境和饮食因素等[2]。随着我国经济水平和国民健康意识的提高，特别是正常体检的普及，越来越多的中等大小的肾结石病人被发现。肾结石可引起腰背部疼痛、泌尿系统感染、肾功能受损和肾衰竭等[3]。根据肾结石大小和位置的不同，治疗方法也有所不同。目前，对于直径超过2 cm的肾结石，指南推荐将经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作为首选的一线治疗方法[4]。据报道[5-6]PCNL的治疗成功率超过95%，但仍存在严重并发症的可能，包括尿外渗(7.2%)、需要进行输血治疗的出血(11.2%~17.5%)、术后发热(21%~32.1%)、败血症(0.3%~4.7%)、以及与此过程相关的结肠损伤(0.2%~0.8%)或胸膜损伤(0~3.1%)。随着输尿管软镜制造技术的进步，激光碎石系统(光纤等)的发展，输尿管软镜激光碎石使泌尿科医师能够通过人体自然腔道处理肾下盏结石甚至较复杂的肾结石，并达到满意的清石率[7]。因此，无论是否存在PCNL禁忌证，可能会有一部分患有中等大小肾结石(2~3 cm)的病人可以行输尿管软镜取石术(flexible ureteroscopy lithotripsy，FURL)治疗。本研究比较PCNL和FURL激光碎石在治疗2~3 cm肾结石中的疗效和安全性。
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回顾性分析2017年7月至2019年12月在我科手术治疗的50例2~3 cm肾结石病人的临床资料。向病人解释PCNL或FURL治疗的可能性，以及两种治疗的已知优缺点。所有病人均进行了IVU和/或CT检查。记录病人的一般资料，包括年龄、性别、同侧肾脏手术史以及结石的大小、数量和位置。术前实验室检查包括血红蛋白测量、血小板计数、凝血筛查、感染性疾病筛查和尿培养。所有病人手术前均进行清洁中段尿培养+药敏。结石的大小定义为最大直径；在多发结石的情况下，被定义为每个结石的较大直径的总和。排除同侧肾脏手术史，输尿管肾盂连接处梗阻和/或失败的冲击波碎石术(shock wave lithotripsy，SWL)和/或接受了伴随手术(如肾盂切开术)的病人。最终纳入50例病人，使用经PCNL治疗的病人为PCNL组，通过FURL治疗的病人为FURL组，每组25例。所有病人均由经验丰富的同一团队的泌尿外科医生进行手术。
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手术均在病人全身麻醉下进行。手术开始时，通过输尿管镜将5Fch输尿管导管放置到肾盂并留置导尿。随后，将病人改为俯卧位，通过输尿管导管注射0.9%氯化钠溶液制造人工肾积水的同时，由一名泌尿科医师在超声引导下用穿刺针进行经皮肾穿刺。针头穿刺插入肾盂，留置导丝，皮肤小切口，沿导丝依次扩张，前三个扩张器用于扩张管道(8F-14F-16F)。留置护套建立经皮肾通道，置入输尿管硬镜。使用Ho：YAG激光(550 μm，能量1.5 J，频率12 Hz)进行碎石。碎石结束后，根据术中出血，残余结石可能及术后出血可能等情况决定留置或不留置F16肾造瘘管入肾盂系统。若留置，手术3 d后，观察造瘘管引流液颜色后将肾造瘘管拔出。4周后在局部麻醉下取出双J输尿管支架。
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病人均在全身麻醉下进行，并取截石位。首先，在导丝引导下使用输尿管硬镜扩张输尿管，检查前进至肾盂，并留置导丝。其次，使用输尿管通路护套(12/14 F)通过导丝放置到输尿管肾盂连接处。使用输尿管软镜(AURIGA XL型)将其插入输尿管鞘内进入肾盂，寻找结石。肾结石使用Ho：YAG激光(270 μm，能量1.2 J，频率12 Hz)破碎。结石用钬激光打碎，稍大结石通过取石篮取出，直至剩余结石被认为足够小可以自然通过。
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比较2组病人的结石直径、清石率、手术时间、血红蛋白下降水平、术后住院时间等。临床无结石残留是指术后2个月在KUB、超声或CT检查下未发现保留的结石或保留的结石碎片大小≤2 mm且没有任何临床症状。
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采用χ2检验、Fisher′s确切概率法和t检验。
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2组病人的性别、年龄以及结石的特征(位置、大小)差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男 女 结石位置 结石
大小/cm中盏 下盏 PCNL组 25 52.24±11.71 17 8 18 7 2.48±0.34 FURL组 25 51.20±11.20 16 9 15 10 2.46±0.32 t — 0.32 0.09* 0.80* 0.17 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组病人一般资料比较( $\overline x \pm s$ )
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PCNL组的手术时间明显短于FURL组(P < 0.01), PCNL组的血红蛋白下降量和术后住院时间明显大于FURL组(P < 0.01)，2组病人的结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 手术
时间/min血红蛋白
下降量/(g/L)术后住院
时间/d结石清除 PCNL组 25 65.08±7.51 14.92±8.19 7.08±1.75 20(80.00) FURL组 25 73.56±6.75 2.44±2.99 2.20±0.91 18(72.00) t — 4.20 7.15 12.34 0.44* P — <0.01 <0.01 <0.01 >0.05 *示χ2值 表 2 2组病人围手术情况和结石清除率比较( $\overline x \pm s$ )
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2组病人的输血率、术后发生尿路感染率和二期手术或行ESWL率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 尿路感染 输血 二期手术或行ESWL PCNL组 25 4(16.00) 3(12.00) 0(0.00) FURL组 25 3(12.00) 0(0.00) 1(4.00) χ2 — 0.00 1.42 — P — >0.05 >0.05 >0.05* *示Fisher′s确切概率法 表 3 2组病人术后输血与感染率比较[n；百分率(%)]
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泌尿系结石是中国人的常见疾病[8]。EAU推荐将PCNL作为治疗肾结石的一线疗法[4]。PCNL具有较高的结石清除率，尽管技术进步，然而PCNL作为一种侵入性手术，依然可能引起许多严重并发症。据HAGGAG等[9]的报道，对40例直径2.5 cm或更大的肾盂结石的病人用PCNL治疗，其无结石率为80%。不过HAGGAG等治疗病人的结石可能存在大于3 cm。SINGH等通过PCNL或腹腔镜后肾盂切开术治疗直径大于3 cm的肾盂结石，每组22例病人，术后1 d无结石率为72.7%，术后3个月无结石率为95.0%[10]。ZENG等[11]使用微创PCNL在20年内执行了13 984例手术，无结石残留率最高可达约90%。两项研究之间的主要区别在于ZENG等使用微创PCNL产生较小的管道以减少并发症。然而本研究中FURL组和PCNL组的结石残留率差异无统计学意义。
本研究表明，与PCNL组相比，接受FURL治疗病人的手术时间更长。AKMAN等[11]认为，为了保持输尿管软镜在输尿管内的视觉效果，可能需要时刻调整镜头，这可能会增加FURL手术时间。另一方面，由于PCNL术中出血风险的增加，因此手术时间对于PCNL术至关重要[13]。而且，手术时间与术者的手术技术以及手术经验密切相关。SUGIHARA等[14]认为手术时间与严重并发症之间存在正相关关系，当手术时间超过90 min，严重并发症的相对风险为1.58。
与FURL组相比，PCNL组的失血量更高。肾出血是经皮肾手术病人常见且最让人担心的并发症之一[15]，本研究中3例病人需要输血，尽管2组输血率差异无统计学意义，但我们发现PCNL组的输血发生率相对较高。BOZKURT等[16]提出出血、肾盂穿孔、胸腔积水和输血等并发症通常与经皮穿刺通道有关，并且失血量随着通道大小的增加而增加。PCNL需要进行初次超声检查，放置导丝，拔出穿刺针，对导管进行连续扩张，这都可能会增加肾脏出血的风险[17]。FURL术通过人体的天然腔管逆行至输尿管、肾盂，因此主要并发症(如严重出血、输尿管撕脱和穿孔)的风险较低。
本研究表明，FURL术后住院时间明显短于PCNL术，我们认为影响住院时间的最重要因素之一是肾造瘘管引流的存在。PCNL组的大多数病人都住院治疗，直到拔除肾造瘘管为止。拔管后肾造口的尿液渗漏通常会延长住院时间。与PCNL相比，FURL的住院时间更短，主要并发症更少，恢复更快，侵入性更小。这些差异可能会在降低整体治疗成本方面使病人受益。但本研究为回顾性分析，病人队列相对较小。综上所述，对于直径2~3 cm的肾盂结石病人，PCNL被认为是最佳方法之一。但是，FURL具有相当的成功率，并发症发生的风险较小，并且在治疗更大的结石时似乎是有前途的替代PCNL的方法。当然，仍需要更大的样本量和临床试验研究来证实这些发现。
输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗2~3 cm肾结石的有效性和安全性分析
Analysis of the efficacy and safety of flexible ureteroscopy lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stone with a diameter of 2 to 3 cm
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摘要:
目的 比较经皮肾镜和输尿管软镜取石术在治疗2~3 cm肾结石中的作用。 方法 回顾性分析50例2~3 cm肾结石病人的病例资料，行经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的病人设为PCNL组，行输尿管软镜取石术（flexible ureteroscopy lithotripsy，FURL）的病人设为FURL组，每组25例。分析2组结石清除率手术时间输血率血红蛋白下降量术后住院时间等。 结果 FURL组和PCNL组的结石清除率分别为72.00%和80.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。PCNL组的手术时间明显短于FURL组（P < 0.01），PCNL组的血红蛋白下降量和术后住院时间明显大于FURL组（P < 0.01），2组病人的结石清除率差异无统计学意义（P>0.05）。2组病人的输血率、术后发生尿路感染率和二期手术或行ESWL率差异均无统计学意义（P>0.05） 结论 FURL和PCNL均是治疗2~3 cm肾结石的有效方法，与PCNL相比，FURL失血更少，恢复时间短。 Abstract:Objective To compare the clinical effects between percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and flexible ureteroscopy lithotripsy (FURL) in the treatment of kidney stone with a diameter of 2 to 3 cm. Methods The clinical data of 50 patients with kidney stone were retrospectively analyzed.Twenty-five cases treated with PCNL and 25 cases treated with FURL were divided into the PCNL group and FURL group, respectively.The stone-free rate, operating time, blood transfusion rate, hemoglobin drop and postoperative hospitalization time were compared between two groups. Results The stone clearance rates in the FURL group and PCNL group were 72.00% and 80.00%, respectively, and the difference of which was not statistically significant (P>0.05).The operation time in PCNL group was shorter than that in FURL group (P < 0.01), and the hemoglobin drop and postoperative hospitalization time in PCNL group were greater than those in FURL group (P < 0.01).There was no statistical significances in the blood transfusion rate, postoperative urinary tract infection rate, and secondary surgery or ESWL rate between two groups (P>0.05). Conclusion Both FURL and PCNL are effective methods for treating kidney stones with a diameter of 2 to 3 cm, but FURL has less blood loss and shorter recovery time compared with PCNL. -
表 1 2组病人一般资料比较(
$\overline x \pm s$ 分组 n 年龄/岁 男 女 结石位置 结石
大小/cm中盏 下盏 PCNL组 25 52.24±11.71 17 8 18 7 2.48±0.34 FURL组 25 51.20±11.20 16 9 15 10 2.46±0.32 t — 0.32 0.09* 0.80* 0.17 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组病人围手术情况和结石清除率比较(
$\overline x \pm s$ 分组 n 手术
时间/min血红蛋白
下降量/(g/L)术后住院
时间/d结石清除 PCNL组 25 65.08±7.51 14.92±8.19 7.08±1.75 20(80.00) FURL组 25 73.56±6.75 2.44±2.99 2.20±0.91 18(72.00) t — 4.20 7.15 12.34 0.44* P — <0.01 <0.01 <0.01 >0.05 *示χ2值
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表 3 2组病人术后输血与感染率比较[n；百分率(%)]
分组 n 尿路感染 输血 二期手术或行ESWL PCNL组 25 4(16.00) 3(12.00) 0(0.00) FURL组 25 3(12.00) 0(0.00) 1(4.00) χ2 — 0.00 1.42 — P — >0.05 >0.05 >0.05* *示Fisher′s确切概率法
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