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肩周炎也称肩关节周围炎，以肩关节疼痛、活动功能障碍进行性加重为主要临床特点，病因为肩关节囊或周围肌腱、韧带以及滑囊的特异性炎症及软组织粘连。肩周炎如治疗不及时或方法不当可导致严重的关节功能障碍，出现肘部、颈部放射痛，甚至发生三角肌萎缩。肩周炎主张保守治疗，包括口服药物、痛点封闭、推拿按摩等[1]。其中痛点阻滞通过向肩关节痛点注射麻醉镇痛、神经营养以及糖皮质激素等药物用以改善炎症，降低肌痉挛, 促进局部血运与新陈代谢，缓解软组织粘连等，是肩周炎的主要治疗方案[2]。但作为有创性治疗，其临床疗效受到治疗频次、疗效持续性等影响。近年来高能量激光(Ⅳ级激光)已经逐步用于颈椎病、腰椎病、肌肉劳损等肌肉骨骼疾病中，通过照射特定部位使组织产生一系列的光化学反应而起到镇痛作用[3]。但国内关于其与痛点阻滞治疗联合运用的报道还较为缺乏[3]，因此本研究通过前瞻性对照试验探讨两者合用的临床疗效。现作报道。
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选择2016年10月至2018年10月启东市中医院治疗的100例肩周炎病人，随机数字表法分为观察组与对照组，对照组病人给予痛点阻滞治疗，观察组在此基础上给予高能量激光治疗。2组一般资料均具有可比性。纳入标准：(1)符合《临床骨科手册》[4]肩周炎诊断标准; (2)18~80岁; (3)肩部严重疼痛与获得受限; (4)初次治疗，病人知情同意，经我院伦理委员会批准。排除标准：(1)肩部外伤史、手术史；(2)合并脑卒中、骨质疏松等其他引起的上肢功能障碍疾病；(3)合并心、肺、肝、肾等严重功能障碍。
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对照组病人给予痛点阻滞治疗，阻滞液组成：1mL曲安奈德注射液、5mL盐酸利多卡因(2%)、1mL甲钴胺注射液，加0.9氯化钠溶液配制成20mL阻滞液；按压询问肩臂压痛最明显处，每痛点注射2~3mL阻滞液，注射深度靠近肌肉骨膜附着点为宜，每周1次，连续治疗4周。观察组在此基础上给予高能量激光治疗，采用BTL-6000型半导体激光治疗仪(英国比特尔公司)，输出功率6~10 W，波长1 064 nm，输出模式为连续输出生物刺激，激光能量80~120 J/cm2，治疗时间(s)=治疗面积×(总能量/功率)。激光治疗时取仰卧位或坐位，放松肩关节，激光输出沿肌纤维平行，在主诉疼痛区域缓慢来回移动光源，以感到温热为宜。每周5次，连续治疗4周。
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功能、症状评分：治疗前后评价，VAS评分[5]：总分10分，病人自觉疼痛严重程度进行打分，0分无痛，10分疼痛无法忍受；CMS评分[6]：包括活动范围、疼痛、活动能力、局部形态、肌力5个方面，总分100分，得分越高提示肩关节功能越好。肩关节活动度：治疗前后评价，即病人耐受下患侧肩关节内旋、外旋、前屈、外展最大角度。痊愈：肩关节活动度、功能正常，疼痛消失；显效：肩关节活动度改善，前屈、外展120°~ 150°，内、外旋达到与50°~70°、60°~80°，疼痛症状及功能大部分改善；有效：肩关节活动度改善，但不及显效标准，疼痛症状及功能有所改善；前三项为治疗总有效人数；无效:不及以上标准甚至加重。
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采用t(或t′)检验和秩和检验。
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2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 病程/月 男 女 侧别 年龄/岁 左侧 右侧 观察组 50 5.65±0.65 20 30 29 21 53.23±4.09 对照组 50 5.70±0.80 18 32 31 19 54.03±5.01 t/χ2 — 0.34 0.77 0.66 0.87 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 1 2组一般资料比较
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2组治疗后CMS评分、VAS评分较治疗前均明显改善，观察组治疗后CMS评分、VAS评分优于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n CMS评分 VAS评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 50 42.34±3.43 90.93±5.93## 6.32±1.08 1.56±0.20## 对照组 50 42.78±3.29 82.87±4.98## 6.29±1.06 1.96±0.29## t — 0.65 7.36 0.14 8.03* P — >0.05 < 0.01 >0.05 <0.01 *示t′值；组内配对t检验：##P < 0.01 表 2 2组功能、症状评分比较($\overline x \pm s$；分)
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2组治疗后肩关节活动度均明显提升(P < 0.01)，且治疗后观察组肩关节内旋、外旋、前屈、外展活动度均高于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 内旋 外旋 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 50 30.31±3.98 63.23±5.98## 28.23±3.85 72.11±6.34## 对照组 50 29.98±3.29 56.23±4.87## 29.09±3.94 65.38±5.76## t — 0.45 6.42 1.10 5.56 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 分组 n 前屈 外展 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 50 76.45±5.34 164.34±9.87## 68.65±6.81 163.64±9.64## 对照组 50 75.98±5.67 148.67±8.71## 68.27±6.78 150.23±9.01## t — 0.43 8.42 0.28 7.19 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 *示t′值，组内配对t检验：##P < 0.01 表 3 2组肩关节活动度比较[$\overline x \pm s$；(°)]
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观察组疗效优于对照组(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/% uc P 观察组 50 30 12 6 2 96.00 对照组 50 18 17 8 7 86.00 2.49 < 0.05 合计 100 48 29 14 9 91.00 表 4 2组临床疗效比较[n; 百分率(%)]
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肩周炎是中老年常见疾病，发病原因众多，主要包括软组织退行病变，姿势不良、劳作过度等引起的慢性软组织损伤[7]。病人肩关节囊或周围肌腱、韧带以及滑囊出现广泛性无菌性炎症，导致肩关节周围局部肌张力平衡破坏，软组织粘连、增厚，肌肉血运受阻、萎缩，软组织水肿，进而导致肩关节周围疼痛进行性加重，活动功能障碍。目前肩周炎以药物、物理等保守治疗为主，多数病人经治疗后临床症状能够得到显著改善，但各种方法治疗时间、近远期疗效均有所差异，寻找安全、简便的治疗方案以提高治疗效率，缩短治疗时间仍是骨科或疼痛科领域的关注课题之一。近年来通过两种或两种以上保守方案联合治疗提高治疗效率也成为肩周炎治疗的热门方向，例如高能量激光联合痛点阻滞、针灸联合药物等[8]。
痛点阻滞治疗是肩周炎最常见的治疗方案，有报道认为其较推拿按摩、口服、敷贴等基本治疗方案见效更快，较关节镜手术等外科治疗创伤更小[9]。本研究阻滞液由曲安奈德、盐酸利多卡因、甲钴胺注射液，加0.9%氯化钠溶液配制而成，其中曲安奈德作为常用中效糖皮质激素注射药物，能有效降低局部毛细血管通透性，改善软组织水肿，对组织炎症渗出和浸润具有有效的抑制作用，主要发挥控制局部无菌性炎症作用；盐酸利多卡因具有直接镇痛作用，能快速减轻疼痛症状；甲钴胺注射液属于神经营养药物，有助于修复局部受损神经。痛点阻滞治疗能通过改善局部血液循环、阻断痛觉传导、抑制无菌性炎症，从而解除疼痛症状与活动受限[10]。本研究治疗后对照组取得了86.00%的治疗总有效率，治疗后CMS评分明显升高，VAS评分明显降低，提示痛点阻滞治疗肩周炎具有一定的临床疗效。激光治疗既往主要用于运动损伤、腰椎间盘突出等，作为无创伤治疗技术，其在多种慢性骨骼肌肉及疼痛疾病的治疗中具有良好效果[11]。本研究选用Ⅳ级高能量激光，照射组织后能够增加三磷酸腺苷，促进线粒体氧化反应，刺激核糖核酸、腺嘌呤核苷三磷酸生成；另外，激光照射能够改变参与炎性反应中细胞介素的合成，进而启动细胞膜上反应，提升细胞代谢水平，促进血管生成以及胶原蛋白合成，能够调节前列腺素-F2a水平的增加与PGE2水平的降低[12]。激光治疗镇痛效应源于间接抑制了局部组织水肿与炎症，并直接刺激内源性脑啡肽、阿片剂内啡肽的分泌，进而起到镇痛作用[13]。本研究观察组治疗后肩关节内旋、外旋、前屈、外展高于对照组，说明高能量激光联合痛点阻滞治疗较单后者单一治疗松懈局部软组织炎性粘连效果更佳。另外高能量激光能够辐射到深部组织，其有效机制不仅作用于皮下软组织，还能在骨和软骨等深层组织中发挥效应，联合痛点阻滞治疗能促进阻滞药物的扩散，增加抗炎镇痛药物治疗效果[13]。
综上所述，痛点阻滞基础上给予高能量激光治疗能显著改善肩周炎病人肩关节功能及疼痛症状，有助于增加关节活动度。高能量激光治疗无创、操作简单，可联合其他肩周炎治疗方案共同治疗。
高能量激光联合痛点阻滞治疗肩周炎疗效分析
Effect analysis of high intensity laser combined with pain point block in the treatment of periarthritis of shoulder
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摘要:
目的 研究高能量激光联合痛点阻滞治疗肩周炎的临床疗效。 方法 选择肩周炎病人100例，随机数字表法分为观察组与对照组，对照组病人给予痛点阻滞治疗，观察组在此基础上给予高能量激光治疗，连续治疗4周。比较治疗前后疼痛视觉模拟（VAS）评分、Constant-Murley肩关节评分（CMS）以及肩关节活动度，并评价综合治疗效果。 结果 2组治疗后CMS评分、VAS评分均明显改善（P < 0.01），且观察组改善明显优于对照组（P < 0.01）。2组治疗后肩关节活动度均明显提升（P < 0.01），且治疗后观察组肩关节内旋、外旋、前屈、外展高于对照组（P < 0.01）。观察组疗效优于对照组（P < 0.05）。 结论 痛点阻滞基础上给予高能量激光治疗能显著改善肩周炎病人肩关节功能及疼痛症状，有助于增加关节活动度。 Abstract:Objective To study the clinic intensity of high energy laser combined with pain point block in the treatment of periarthritis of shoulder. Methods A total of 100 patients with periarthritis of shoulder were randomly divided into the observation group and control group using the digital table method.The control group was treated with pain point block, and the observation group was additionally treated with high intensity laser based on the control group for 4 weeks.The pain visual analogue (VAS) score, Constant-Murley shoulder joint score (CMS), and shoulder joint mobility between two groups were compared before and after treatment, and the comprehensive treatment effects were evaluated. Results The CMS and VAS scores in two groups were significantly improved after treatment, and which in observation group were significantly higher than those in control group (P < 0.01).The shoulder joint mobility in two groups was significantly improved after treatment (P < 0.01).After treatment, the internal rotation, external rotation, forward flexion and abduction of shoulder joint in observation group were higher than those in control group (P < 0.01), and the clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group (P < 0.05). Conclusion The high intensity laser therapy based on the pain point block can significantly improve the shoulder joint function, pain symptoms and joint range of motion in patients with periarthritis of shoulder. -
表 1 2组一般资料比较
分组 n 病程/月 男 女 侧别 年龄/岁 左侧 右侧 观察组 50 5.65±0.65 20 30 29 21 53.23±4.09 对照组 50 5.70±0.80 18 32 31 19 54.03±5.01 t/χ2 — 0.34 0.77 0.66 0.87 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 
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表 2 2组功能、症状评分比较(
$\overline x \pm s$ 分组 n CMS评分 VAS评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 50 42.34±3.43 90.93±5.93## 6.32±1.08 1.56±0.20## 对照组 50 42.78±3.29 82.87±4.98## 6.29±1.06 1.96±0.29## t — 0.65 7.36 0.14 8.03* P — >0.05 < 0.01 >0.05 <0.01 *示t′值；组内配对t检验：##P < 0.01
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表 3 2组肩关节活动度比较[
$\overline x \pm s$ 分组 n 内旋 外旋 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 50 30.31±3.98 63.23±5.98## 28.23±3.85 72.11±6.34## 对照组 50 29.98±3.29 56.23±4.87## 29.09±3.94 65.38±5.76## t — 0.45 6.42 1.10 5.56 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 分组 n 前屈 外展 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 50 76.45±5.34 164.34±9.87## 68.65±6.81 163.64±9.64## 对照组 50 75.98±5.67 148.67±8.71## 68.27±6.78 150.23±9.01## t — 0.43 8.42 0.28 7.19 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 *示t′值，组内配对t检验：##P < 0.01
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表 4 2组临床疗效比较[n; 百分率(%)]
分组 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/% uc P 观察组 50 30 12 6 2 96.00 对照组 50 18 17 8 7 86.00 2.49 < 0.05 合计 100 48 29 14 9 91.00
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