-
谵妄在精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-5)中被定义为一种对环境的注意力和定向力的紊乱状态而不伴有其他的神经认知障碍[1]。术后谵妄(postoperative delerium, POD)指在经历外科手术后出现的谵妄，主要发生在术后24~72 h[2]。醒脑静注射液(国药准字Z32020562，无锡济民可信山禾药业股份有限公司)是由“安宫牛黄丸”提取精制而成的中药注射剂，具有醒脑开窍、清热解毒等功效，临床上常用于急性脑出血[3]或脓毒症相关脑病的治疗[4]、全麻术后病人的促醒[5-6]以及在手术中保护脑功能[7]。高龄和既往脑卒中史均是POD的易感因素，本研究选取具有此两项易感因素的病人，术毕给予醒脑静注射液，观察术后3 d内POD发生的情况。现作报道。
-
经医院伦理委员会批准，选取我院2015-2017年接受椎间盘摘除术+脊髓和神经根粘连松解术+腰椎椎板减压+腰椎峡部植骨螺丝钉内固定术(一个手术团队完成)的病人40例。纳入标准：(1)年龄65~85岁; (2)既往脑卒中史[8]; (3)美国麻醉协会分级(ASA)Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：(1)因脑卒中致言语不利、不能配合完成调查问卷者; (2)嗜酒者; (3)术前心、肺、肝、肾相关功能检查有异常者; (4)既往对醒脑静注射液过敏者; (5)营养不良者。随机数字表法分为醒脑静组和对照组, 各20例。2组病人年龄、体质量、性别、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 体质量/kg 手术时间/min 醒脑静组 20 12 8 69.50±8.70 67.33±11.57 147.92±57.97 对照组 20 14 6 69.30±9.17 71.70±14.55 153.30±58.06 t — 0.44Δ 0.07 1.05 0.29 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Δ示χ2值 表 1 2组病人基本情况比较($\overline x \pm s$)
-
病人入室后开放静脉，常规监测心电图、无创血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳(ETCO2)，脑电双频谱指数(BIS)。阿托品0.3mg静脉滴注，随后丙泊酚效应室靶控输注(ETCI设为3 μg/mL)、瑞芬太尼效应室靶控输注(ETCI设为4ng/mL)、左旋阿曲库胺10mg静脉推注，气管插管成功后以丙泊酚效应室靶控持续输注(ETCI设为3μg/mL)、瑞芬太尼效应室靶控持续输注(ETCI设为4 ng/mL)。在术中以BIS为指导，调节丙泊酚和瑞芬太尼效应室靶控输注值，维持BIS值介于40~60。术中调节呼吸机参数使ETCO2介于30~40 mmHg。应用血管活性药物并调节液体入量，将术中血压波动控制在病人基础血压的20%，血压升高时给压宁定5 mg，血压降低时静脉推注麻黄碱5 mg(同时加快输液速度)。术毕时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，同时醒脑静组病人给以醒脑静10 mL加0.9%氯化钠溶液10 mL静脉滴注，对照组病人给以0.9%氯化钠溶液20 mL静脉滴注，不加用拮抗镇痛、拮抗肌松、呼吸兴奋药物，等待病人自行苏醒，病人达到拔管常规指征后拔除气管插管，给予持续面罩吸氧。
-
采用简易精神状态检查(MMSE)[9]和谵妄评定方法(CAM)量表[10]于病人入室前(T0)、术毕1 d(T1)和术毕3 d(T2)进行测定。于病人入室前(T0)和术毕1 d(T1)抽取静脉血，离心，抽取上清液，-80 ℃保存待检。样本委托迪安实验室进行检测，白细胞介素-6(IL-6)用西门子产immulite1000(dpc1000)仪器测定，S-100β用BIOSwamp公司产ELISA试剂盒测定。
-
采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。
-
醒脑静组的MMSE总分组间比较在T1、T2明显高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)，组内比较各时间点差异无统计学意义(P>0.05)；对照组组内比较各时间点MMSE总分差异有统计学意义(P < 0.05), 在T1、T2时间点低于T0(P < 0.05)。醒脑静组定向力组内比较在T2明显低于T0(P < 0.05)，对照组定向力组内比较在T1、T2低于T0(P < 0.05~P < 0.01)。醒脑静组回忆能力组间比较在T1、T2高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。醒脑静组CAM评分组间比较在T2低于对照组(P < 0.05)，组内比较在T2明显高于T0、T1(P < 0.01)；对照组CAM评分组内比较在T2明显高于T0、T1(P < 0.01)(见表 2)。
分组 T0 T1 T2 F P MS组内 MMSE总分 醒脑静组 28.30±1.64 28.20±1.48 28.10±1.00 0.10 >0.05 1.96 对照组 28.12±1.37 26.64±1.35▲▲ 26.05±0.60▲▲ 17.29 < 0.01 1.35 t 0.38 3.48 7.86 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 定向力 醒脑静组 9.90±0.32 9.60±0.52▲ 9.40±0.52▲▲ 5.91 <0.01 0.21 对照组 9.64±0.52 9.18±0.32▲▲ 9.09±0.01▲▲ 16.63 < 0.01 0.12 t 1.90 3.08 2.67 — — — P >0.05 <0.01 <0.05 — — — 记忆力 醒脑静组 3.00±0.01 3.00±0.01 3.00±0.01 0.00 >0.05 0.00 对照组 3.00±0.01 3.00±0.01 3.00±0.01 0.00 >0.05 0.00 t 0.00 0.00 0.00 — — — P >0.05 >0.05 >0.05 — — — 注意和计算能力 醒脑静组 3.60±1.51 3.80±1.32 3.90±0.88 0.29 >0.05 1.60 对照组 3.84±1.23 3.45±1.08 3.53±0.53 0.61 >0.05 0.99 t 0.55 0.92 1.61 — — — P >0.05 >0.05 >0.05 — — — 回忆能力 醒脑静组 2.70±0.48 2.80±0.42 2.60±0.52 0.44 0.65 0.10 对照组 2.75±0.68 2.09±0.57▲▲ 2.27±0.48▲ 5.50 < 0.01 0.34 t 0.28 4.48 3.72 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 语言能力 醒脑静组 9.00±0 9.00±0 9.00±0 0.00 >0.05 0.00 对照组 9.00±0 8.93±0.32 8.95±0 1.95 >0.05 0.03 t 0.00 0.98 15.81 — — — P >0.05 >0.05 < 0.01 — — — CAM评分 醒脑静组 11.00±0 11.00±0 11.40±0.52▲▲■■ 11.83 < 0.01 0.09 对照组 11.00±0 11.37±0.48▲ 11.91±0.57▲▲■■ 22.69 < 0.01 0.19 t 0.00 3.45 2.96 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与T0比较▲P < 0.05, ▲▲P < 0.01；与T1比较■■P < 0.01 表 2 2组病人MMSE、CAM量表比较(ni=20 $\overline x \pm s$；分)
-
醒脑静组病人的IL-6组间比较在T1时间点低于对照组(P < 0.05)，组内比较T1与T0差异无统计学意义(P>0.05)。对照组IL-6组内比较T1比T0升高(P < 0.05)。S-100β组间比较在T0、T1差异无统计学意义(P>0.05)，组内比较T1和T0差异亦无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 T0 T1 t P IL-6/(pg/mL) 醒脑静组 7.38±4.60 12.23±5.52 0.14 >0.05 对照组 7.78±3.57 33.60±18.08 3.43 < 0.05 t 0.17 2.77 — — P >0.05 < 0.05 — — S-100β/(μg/L) 醒脑静组 0.86±0.42 0.94±0.32 0.381 >0.05 对照组 1.00±0.54 1.16±0.83 0.39 >0.05 t 0.51 0.60 — — P >0.05 >0.05 — — 表 3 2组病人IL-6和S-100β水平比较(ni=20；x±s)
-
按我国成人术后谵妄防治的专家共识(2014)指导意见[2]，POD由多种因素共同作用，可分为易感因素、促发因素。易感因素有年龄大于65岁、认知功能储备减少、脑卒中史、多种并存疾病等；促发因素有药物应用、手术、摄入减少、生理功能储备减少等。本研究通过设计合理的研究方法，严格地控制了易感因素、促发因素，使醒脑静注射液成为唯一的干预因素。当MMSE总分低于27时可以认为存在认知功能障碍，本研究发现在术后1 d和3 d时，对照组发生认知功能障碍，而醒脑静组未发生，提示具有一定的保护作用，这可能与醒脑静有通窍醒脑作用有关。
醒脑静注射液主要成分是麝香、冰片、栀子和郁金等。麝香气味芳香，善于走窍，有开窍醒脑的作用；冰片清热解毒；栀子及郁金可解毒开窍、化痰、行气活血[11], 用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，偏瘫；也可用于脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤、急性酒精中毒。可肌肉注射，也可静脉滴注一次10~20 mL，用葡萄糖注射液或0.9%氯化钠溶液稀释后滴注。有学者报告醒脑静[12-13]可减轻脑缺血后细胞凋亡程度，其保护作用可能是通过拮抗NMDA受体表达的上调以保护细胞功能，动物实验也证实其对学习记忆能力的下降有改善作用[14]。
北京协和医学院对老年非心脏手术病人发生后POD的情况作流行病学调查[15]发现POD的发病率为11.1%，其中有85%为一过性谵妄(< 24 h)，有15%为持续性谵妄，按此数据推算，持续性谵妄的发病率为1.67%。本研究选取了40例高龄易感病人作为研究对象，发现2组病人均未发生POD，原因一是可能与持续性谵妄的发病率低有关，二是可能与本研究在术中维持一定麻醉深度并尽可能控制促发因素有关，三是与本研究样本量不够多有关。本研究结果显示，对照组在T1、T2时存在认知功能障碍(MMSE < 27分), 醒脑静组在T1、T2时无认知功能障碍(MMSE>27分)。对照组定向力在T1、T2比T0下降，且T2比醒脑静组T2下降明显。2组回忆能力T0、T1、T2无差异，但对照组表现出下降趋势，且在T1、T2比醒脑静组下降明显。CAM量表显示2组在T1、T2时均不符合谵妄的评分标准(CAM < 19)，但都表现出上升的趋势，且都在T2时明显上升，对照组比醒脑静组上升的更明显。
围术期IL-6水平增高与POD有一定关联：有学者发现术前血中高水平的IL-6(≥9 pg/mL)是高龄病人罹患POD的危险因素[16]，高龄病人行骨科和开腹手术的术后第1天IL-6测定高水平者的POD发生率高于低水平者[17]，且发生术后认知障碍者伴随血中IL-6表达增强[18]。其机制可能与手术造成的创伤会导致IL-6等炎性介质释放，破坏血脑屏障，进入脑内激活星形胶质细胞及小胶质细胞，进而产生神经毒性反应有关[19]。本研究2组病人IL-6水平在术后1d测定均比术前升高，且对照组升高更明显，提示对照组发生术后认知功能障碍可能与IL-6水平升高有关，这与学者们的研究结果一致，醒脑静组未发生术后认知功能障碍，可能与醒脑静抑制机体IL-6的分泌有关。
术毕静脉滴注醒脑静对术后谵妄相关量表及细胞因子的影响
Effect of the intravenous dripping Xingnaojing injection at the end of operation on the related scales and cytokines of postoperative delirium
-
摘要:
目的 对高龄既往脑卒中病人，在腰椎手术术毕时静脉滴注（静滴）醒脑静，观察术后谵妄相关量表及细胞因子的变化。 方法 选取既往有脑卒中史的病人40例，全静脉麻醉下接受腰椎手术。随机表法分为醒脑静组和对照组，各20例。全麻诱导及维持均以丙泊酚效应室靶控和瑞芬太尼效应室靶控，术中以脑电双频谱指数（BIS）指导维持麻醉深度介于40~60。术毕停止输注丙泊酚和瑞芬太尼时，醒脑静组经静脉滴注醒脑静注射液10 mL+0.9%氯化钠溶液10mL，对照组经静脉滴注0.9%氯化钠溶液20mL，等待病人自行苏醒。于病人入室前（T0）、术毕1d（T1）和术毕3d（T2）测定简易精神状态检查（MMSE）和谵妄评定方法（CAM）量表评分。于病人入室前（T0）和术毕1d（T1）抽取静脉血测定白细胞介素（IL）-6和S-100β。 结果 醒脑静组的MMSE总分组间比较在T1、T2时间点高于对照组（P < 0.05~P < 0.01），组内比较各时间点差异无统计学意义（P>0.05）；对照组组内比较各时间点MMSE总分差异有统计学意义（P < 0.05），在T1、T2时间点低于T0时间点（P < 0.05）。醒脑静组定向力组内比较在T2明显低于T0（P < 0.05），对照组定向力组内比较在T1、T2低于T0（P < 0.05~P < 0.01）。醒脑静组回忆能力组间比较在T1、T2高于对照组（P < 0.05~P < 0.01）。醒脑静组CAM评分组间比较在T2低于对照组（P < 0.05），组内比较在T2明显高于T0、T1（P < 0.01）；对照组CAM评分组内比较在T2明显高于T0、T1（P < 0.01）。醒脑静组病人的IL-6组间比较T1比对照组低（P < 0.05），组内比较T1与T0差异无统计学意义（P>0.05）。对照组IL-6组内比较T1和T0升高（P < 0.05）。S-100β组间比较在T0、T1差异无统计学意义（P>0.05），组内比较T1和T0差异亦无统计学意义（P>0.05）。 结论 醒脑静注射液10mL术毕时应用可在一定程度抑制高龄既往脑卒中病人行腰椎手术后MMSE评分的下降趋势，抑制CAM量表的上升趋势，且能减少IL-6的分泌。 Abstract:Objective o observe the changes of postoperative delirium-related scales and cytokines in elderly patients with stroke after intravenous dripping Xingnaojing injection at the end of lumbar spinal surgery. Methods Forty patients with stroke were treated with lumbar spine surgery under general intravenous anesthesia, and divided into the Xingnaojing group and control group using random table method (20 cases in each group).The induction and maintenance of general anesthesia were controlled by propofol effect room and remifentanil effect room, and the EEG dual spectrum index (BIS) was used to guide the maintenance of anesthesia depth between 40-60.When the infusion of propofol and remifentanil stopped at the end of operation, the Xingnaojing group was intravenously infused with 10 mL Xingnaojing injection and 10 mL of 0.9% sodium chloride solution, the control group was intravenously infused with 20 mL 0.9% sodium chloride solution, and the patients were self-resuscitation.Before the patient entering the room (T0), after 1 day of operation (T1), and after 3 days of operation (T2), two groups were investigated using the mini-mentalstate examination (MMSE) and confusion assessment method (CAM) scale.The serum levels of interleukin 6 (IL-6) and S-100β in two groups were measured at T0 and T1. Results The total score of MMSE in Xingnaojing group was higher than that in control group at T1 and T2 (P < 0.05-P < 0.01), and the differences of which in Xingnaojing group among different time-points were not statistically significant (P>0.05).In control group, the differences of the total score of MMSE among different time-points were statistically significant (P < 0.05), and which at T1 and T2 were lower than that at T0 (P < 0.05).The directional force in Xingnaojing group at T2 was significantly lower than that at T0 (P < 0.05), and which in control group at T1 and T2 were lower than that at T0 (P < 0.05 to P < 0.01).The recall abilities in Xingnaojing group at T1 and T2 were higher than that in control group (P < 0.05 to P < 0.01).The CAM score in Xingnaojing group at T2 was significantly lower than that in control group (P < 0.05), the CAM score in Xingnaojing group at T2 was significantly higher than that at T0 and T1 (P < 0.01), and the CAM score in control group at T2 was significantly higher than that at T0 and T1 (P < 0.01).The IL-6 level in Xingnaojing group at T1 was lower than that in control group (P < 0.05), the difference of the IL-6 level in Xingnaojing group between T2 and T0 was not statistically significant (P>0.05), and the IL-6 level in control group at T1 increased compared with at T0 (P < 0.05).The differences of the levels of S-100β between two groups at T0 and T1, and between T0 and T1 in two groups were not statistically significant (P>0.05). Conclusion The application of Xingnaojing injection at the end of surgery can inhibit the downward trend of MMSE score, prevent the upward trend of CAM scale, and reduce the secretion of IL-6 in elderly patients with stroke to some extent. -
Key words:
- postoperative delirium /
- dual spectrum index /
- Xingnaojing injection /
- elderly
-
表 1 2组病人基本情况比较(
$\overline x \pm s$ 分组 n 男 女 年龄/岁 体质量/kg 手术时间/min 醒脑静组 20 12 8 69.50±8.70 67.33±11.57 147.92±57.97 对照组 20 14 6 69.30±9.17 71.70±14.55 153.30±58.06 t — 0.44Δ 0.07 1.05 0.29 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Δ示χ2值 
下载: 导出CSV
表 2 2组病人MMSE、CAM量表比较(ni=20
$\overline x \pm s$ 分组 T0 T1 T2 F P MS组内 MMSE总分 醒脑静组 28.30±1.64 28.20±1.48 28.10±1.00 0.10 >0.05 1.96 对照组 28.12±1.37 26.64±1.35▲▲ 26.05±0.60▲▲ 17.29 < 0.01 1.35 t 0.38 3.48 7.86 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 定向力 醒脑静组 9.90±0.32 9.60±0.52▲ 9.40±0.52▲▲ 5.91 <0.01 0.21 对照组 9.64±0.52 9.18±0.32▲▲ 9.09±0.01▲▲ 16.63 < 0.01 0.12 t 1.90 3.08 2.67 — — — P >0.05 <0.01 <0.05 — — — 记忆力 醒脑静组 3.00±0.01 3.00±0.01 3.00±0.01 0.00 >0.05 0.00 对照组 3.00±0.01 3.00±0.01 3.00±0.01 0.00 >0.05 0.00 t 0.00 0.00 0.00 — — — P >0.05 >0.05 >0.05 — — — 注意和计算能力 醒脑静组 3.60±1.51 3.80±1.32 3.90±0.88 0.29 >0.05 1.60 对照组 3.84±1.23 3.45±1.08 3.53±0.53 0.61 >0.05 0.99 t 0.55 0.92 1.61 — — — P >0.05 >0.05 >0.05 — — — 回忆能力 醒脑静组 2.70±0.48 2.80±0.42 2.60±0.52 0.44 0.65 0.10 对照组 2.75±0.68 2.09±0.57▲▲ 2.27±0.48▲ 5.50 < 0.01 0.34 t 0.28 4.48 3.72 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 语言能力 醒脑静组 9.00±0 9.00±0 9.00±0 0.00 >0.05 0.00 对照组 9.00±0 8.93±0.32 8.95±0 1.95 >0.05 0.03 t 0.00 0.98 15.81 — — — P >0.05 >0.05 < 0.01 — — — CAM评分 醒脑静组 11.00±0 11.00±0 11.40±0.52▲▲■■ 11.83 < 0.01 0.09 对照组 11.00±0 11.37±0.48▲ 11.91±0.57▲▲■■ 22.69 < 0.01 0.19 t 0.00 3.45 2.96 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与T0比较▲P < 0.05, ▲▲P < 0.01；与T1比较■■P < 0.01
下载: 导出CSV
表 3 2组病人IL-6和S-100β水平比较(ni=20；x±s)
分组 T0 T1 t P IL-6/(pg/mL) 醒脑静组 7.38±4.60 12.23±5.52 0.14 >0.05 对照组 7.78±3.57 33.60±18.08 3.43 < 0.05 t 0.17 2.77 — — P >0.05 < 0.05 — — S-100β/(μg/L) 醒脑静组 0.86±0.42 0.94±0.32 0.381 >0.05 对照组 1.00±0.54 1.16±0.83 0.39 >0.05 t 0.51 0.60 — — P >0.05 >0.05 — —
下载: 导出CSV
-
[1] American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition[M].Washington DC:American Psychiatric Association, 2013:828. [2] 中华医学会麻醉学分会.中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社, 2014:311. [3] 顾怀金, 李根, 万东.醒脑静注射液治疗急性脑出血的临床疗效及对血清hs-CRP和NSE的影响[J].中国实验方剂学杂志, 2014, 14(20):178. [4] 董磊, 冯裕广, 段美丽.醒脑静注射液联合西药治疗脓毒症相关脑病的临床疗效观察[J].北京中医药, 2016, 35(11):1061. [5] 舒爱华, 方海滨, 占乐云, 等.醒脑静注射液对全静脉麻醉病人恢复期的影响[J].中国药房, 2009, 20(24):1907. [6] 柯海, 赵新生.醒脑静注射液用于全凭静脉麻醉术后催醒的临床观察[J].中国医刊, 2014, 47(7):97. doi: 10.3969/j.issn.1008-1070.2014.07.036 [7] 韩潇, 刘锟, 史加海.醒脑静在体外循环心脏手术中对脑功能的保护[J].山东大学学报(医学版), 2015, 53(1):54. [8] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志, 2015, 48(4):246. doi: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.002 [9] DELLASEGA C, MORRIS D.The MMSE to assess the cognitive state of elders.Mini-Mental State Examination[J].Neurosci Nurs, 1993, 25(3):147. [10] 李娟, 邹义壮, 冯锋, 等.谵妄评定方法修订及其信度、效度测试[J].临床精神医学杂志, 2003, 13(3):147. doi: 10.3969/j.issn.1005-3220.2003.03.009 [11] 苗灵娟, 孙宏新.醒脑静注射液对多发性脑梗死性痴呆功能改变疗效观察[J].中国中医急症, 2008, 17(2):190. doi: 10.3969/j.issn.1004-745X.2008.02.031 [12] 孟智宏.醒脑静治疗脑梗死近况[J].中国中医急症, 2007, 16(1):92. doi: 10.3969/j.issn.1004-745X.2007.01.047 [13] 徐元虎.醒脑静注射液的药理药效学研究与临床应用现状[J].现代中西医结合杂志, 2010, 19(4):507. doi: 10.3969/j.issn.1008-8849.2010.04.095 [14] 温海明, 林舜艳, 高巨, 等.醒脑静对老年大鼠氯胺酮麻醉后学习记忆的影响及机制[J].广东医学, 2012, 33(11):1546. doi: 10.3969/j.issn.1001-9448.2012.11.008 [15] 谭刚, 郭向阳, 罗爱伦.老年非心脏手术病人术后谵妄的流行病学调查[J].协和医学杂志, 2011, 2(4):319. doi: 10.3969/j.issn.1674-9081.2011.04.008 [16] MIRIAM C, STELLA L, RABIH C, et al.Pre-operative, high-IL-6 blood level is a risk factor of post-operative delirium onset in old patients[J].Front Endocrinol (Lausanne), 2014, 5(10):173. [17] 刘沛, 王东信.高水平的血清白介素——与老年非心脏手术病人的术后澹妄风险增加相关: 前瞻性队列研究[C].2012年第二届全球华人麻醉大会暨全国青年麻醉学科医师学术论坛资料汇编, 2012: 158. [18] 杨泽勇, 徐莹华, 费凤英.老年病人术后认知功能障碍与IL-1β、IL-6和TNF-α的表达[J].临床麻醉学杂志, 2010, 26(9):764. [19] VAN GOOL WA, VAN DE BEEK D, EIKELENBOOM P.Systemic infection and delirium:when cytokines and acetylcholine collide[J].Lancet, 2010, 375(9716):773. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61158-2 [20] 陈寿权, 王万铁, 王明山, 等.醒脑静对家兔脑缺血再灌流时TNF、IL-1β、IL-6水平及脑超微结构影响的实验研究[J].中国急救医学, 2000, 20(11):637. doi: 10.3969/j.issn.1002-1949.2000.11.004 -
