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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多种病因导致心室射血分数降低和/或充盈功能下降的一种复杂的临床综合征，是各种器质性心血管疾病病人的终末期阶段和最主要的死因[1-2]。根据我国流行病学调查[3-4]，随着年龄增长，心力衰竭患病率明显增加，35~74岁人群心力衰竭的发病率为1.3%，80岁以上的老年人群发病率上升至10%以上，心力衰竭病人4年死亡率约为50%，严重心力衰竭病人1年死亡率高达50%。心率变异性(heart rate variability，HRV)不仅能对自主神经系统的功能活性进行很好的评价，还能定量评估心脏交感神经和迷走神经的平衡性及张力性，是预测心力衰竭及心源性猝死是否发生的一个重要指标[5-7]。近年来，许多临床相关研究发现，HRV各指标在冠心病的诊断、心血管疾病病情轻重的判断及预后的评估中已广泛应用[8-9]。6 min步行试验(6 minutes walk test，6MWT)是一种简单、安全、无创且廉价的临床检测试验，其运动量与日常生活活动量相似，与NYHA心功能分级呈显著负相关[10-11]。本研究旨在通过分析各组CHF病人的HRV指标、6MWT及再入院率和死亡率，探讨HRV联合6MWT对CHF病人心功能分级及预后的临床应用价值。现作报道。
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选取2016年11月至2018年7月在六安市第二人民医院心内科住院的CHF病人192例为研究对象，其中男104例，女88例；年龄41~80岁。纳入标准:(1)我院确诊的CHF病人，心功能NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级；(2)病人和家属均自愿参与本研究；(3)病人及家属均已签署该研究知情同意书。排除标准：(1)被确诊的急性左心功能衰竭者；(2)近3个月发生过急性冠脉综合征和/或6个月前新发脑血管意外的病人；(3)有恶性肿瘤的病人；(4)伴有严重肝肾疾病的病人(血清肌酐>265 μmol/L或肌酐清除率 < 0.6 mL/s；谷丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶大于正常值4倍)；(5)伴有甲状腺功能异常的病人；(6)伴有认知功能障碍或有明显精神疾病的病人。本研究已通过六安市第二人民医院伦理委员会审核并给予批准。根据病人入院时心功能分为心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组和心功能Ⅳ级组。3组病人一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 男 女 疾病类型 冠心病 高血压性心脏病 扩张性心肌病 风湿性心脏病 其他 心功能Ⅱ级 32 60.78±12.32 18 14 15 6 4 4 3 心功能Ⅲ级 91 62.68±11.42 47 44 45 20 9 11 6 心功能Ⅳ级 69 64.41±14.71 39 30 36 14 6 8 5 F — 0.92 0.44* 0.85* P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 164.851 — — *示χ2值 表 1 3组病人一般临床资料比较($\overline x \pm s$)
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(1) 所有入选的CHF病人入院当天均行24 h动态心电图检查，我院心电图室指定副主任医师剔除干扰等异位心律，并对其进行分析、校正。动态心电图检测系统由美国迪姆公司生产，编号:CE0086，采用的时域分析指标[12]包括每5 min窦性心搏RR间期的标准差(SDNN)、相邻NN间期差值>50 ms心搏数在心跳总数中所占的比例(PNN50)、相邻NN间期差值的均方(RMSSD)、NN间期的总数与NN间期直方图高度的比值(三角指数)。
(2) 6MWT：根据《6分钟步行试验指南》(ATS 2002)方案，在30 m长而直且封闭的走廊测试，出发线及每3 m处做有明显标记，折返处有醒目的锥形标志。试验前主管医师教会受试者测试方法，让病人尽可能快速行走，可根据具体情况自行调整速度，记录6 min步行距离，试验中密切监测病人的心电图、心率、心律及血压。若出现头晕、胸痛、气短、面色苍白等症状，立即停止试验。试验中2个医生分别在长廊的一端，不鼓励、不干扰受试者，到6 min时喊“停”，测量最大走距。受试者在初始试验时均进行2次适应性6MWT，2次试验间隔≥1 h，适应性试验后至少再进行2次6MWT，共4次。若4次走距差异 < 10%，以4次走距的均值作为6MWT的结果；若差异>10%，则再增加1次试验，取其均值作为6MWT的结果。
(3) 随访：所有CHF病人均采用心力衰竭标准化治疗方案治疗，入选的CHF病人出院后通过电话、微信或心力衰竭门诊进行随访，收集病人因心力衰竭加重再入院和死亡终点事件，每月1次，随访12个月。
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采用方差分析、q检验、χ2检验和多因素logistic回归分析。
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CHF病人随着心功能级别增高，6MWT和HRV各时域指标均明显降低(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 6MWT/m 时域指标 SDNN PNN50/% RMSSD 三角指数 心功能Ⅱ级 32 448.3±59.9 106.06±14.70 6.22±1.72 21.63±9.72 16.50±8.97 心功能Ⅲ级 91 365.2±39.7** 91.25±11.79** 5.38±2.34 18.06±6.79* 11.65±5.07** 心功能Ⅳ级 69 336.7±42.9**△△ 68.07±10.92**△△ 4.41±2.20**△△ 15.07±5.20**△△ 10.19±4.28** F — 68.59 129.71 8.19 10.39 13.81 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 2 001.187 144.539 4.834 47.180 32.029 q检验：与心功能Ⅱ级组比较**P < 0.01；与心功能Ⅲ级组比较△△P < 0.01 表 2 3组病人的6MWT和HRV各时域指标比较($\overline x \pm s$)
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除1年内1次再住院率(P>0.05)外，≥2次再住院率、死亡率及再住院或死亡总发生率均随着CHF病人心功能分级的升高而升高(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 再住院1次 再住院≥2次 死亡 再住院或死亡 心功能Ⅱ级 32 5(15.6) 5(15.6) 1(3.1) 10(31.3) 心功能Ⅲ级 91 20(22.0) 18(19.8) 6(6.6) 38(41.8) 心功能Ⅳ级 69 22(31.9) 34(49.3) 15(21.7) 56(81.2) χ趋势2 — 3.61 16.48 9.95 28.76 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 3组病人出院后再入院率和死亡率比较[n；百分率(%)]
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以再住院或死亡终点事件为因变量，各危险因素[性别、年龄、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、扩张性心肌病、其他类型心脏病、心功能分级、6MWT、SDNN、PNN50(%)、RMSSD、三角指数]为自变量，进行logistic多元回归分析。结果显示，心功能分级、6MWT、SDNN、PNN50(%)、RMSSD、三角指数与CHF病人再住院或死亡事件的发生密切相关(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
变量 B SE Waldχ2 OR 95%CI P 心功能级别 2.114 0.766 7.613 8.282 1.845~3.718 < 0.01 6MWT -0.025 0.006 3.899 0.975 1.000~1.023 < 0.01 SDNN -0.083 0.022 14.572 0.920 0.998~1.021 < 0.01 PNN50/% -0.409 0.172 5.682 0.664 0.474~0.930 < 0.05 RMSSD -0.015 0.055 7.369 0.862 0.774~0.959 < 0.01 三角指数 -2.025 1.034 3.835 0.132 0.017~1.002 < 0.05 表 4 再入院或死亡终点事件的主要相关因素
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CHF是一种复杂的临床综合征，是心血管疾病病人的终末阶段，具有很高的发病率及死亡率，是目前我国高度关注的公共卫生问题之一[13]。我国已进入老龄化社会，CHF的患病率及死亡率明显增高，对CHF病人的诊断、治疗及预后评估已成为目前CHF研究的热点问题。
HRV不仅能对自主神经系统的功能活性进行很好的评价，还能定量评估心脏交感神经和迷走神经的平衡性及张力性，是评估自主神经系统功能的重要客观指标[14]。自主神经系统功能的受损可导致心律失常的发生，心力衰竭加重再住院的主要诱因是心律失常，HRV各指标在对CHF病人再入院的评估中具有重要的临床应用价值[15]。刘玉等[16]研究结果发现，CHF病人随心功能分级升高HRV时域指标明显降低，心力衰竭的风险事件的发生率显著升高，同时因心力衰竭加重再入院率明显增加。近年来大量研究[17-18]结果显示，CHF病人均伴有不同程度的HRV降低，心功能越差HRV各时域指标就越低，CHF病人的HRV各时域指标与心功能分级呈负相关。本研究结果发现，HRV各时域指标随着心功能级别增高明显减少，不同心功能级别CHF病人的6MWT、SDNN、PNN50、RMSSD和三角指数差异均有统计学意义；心功能Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级CHF病人1年内1次再住院率、≥2次再住院率、死亡率及再住院或死亡总发生率随着心功能级别增加而显著增加。HRV各时域指标越低，CHF病人心功能越差，心力衰竭加重再住院或死亡心血管事件发生率越高，与刘玉等[16-18]研究结果相一致。
6MWT的运动量与日常生活活动量接近，与反映心功能分级的其他指标具有很好的相关性，是一种简单、安全、无创且廉价的临床检测试验，最容易被广大病人接受。冷秀玉等[19-20]研究结果显示，6MWT对于6MWT步行 < 370 m的CHF病人是非常好的预测方法，可能是心功能越差的CHF病人，其日常活动量就越接近最大的活动量，6MWT与反映心功能的其他指标具有良好的相关性，与NYHA心功能分级呈显著负相关，对NYHA心功能分级中较难客观区分的Ⅱ级、Ⅲ级心功能有很好的辅助判断价值。本研究结果显示，6MWT步行距离随着心功能级别增高明显减少，不同心功能级别CHF病人的6MWT步行距离均有统计学意义；随着心功能级别增加，CHF病人1年内1次再住院率、≥2次再住院率、死亡率及再住院或死亡总发生率显著增加。6MWT步行距离越少，CHF病人心功能越差，心力衰竭加重再住院或死亡心血管事件发生率越高，与上述研究结果相一致。
本研究结果显示，CHF病人的心功能分级越高，6MWT和HRV各时域指标越低，心力衰竭加重再住院或死亡心血管事件发生率越高。以再住院或死亡终点事件为因变量进行logistic多元回归分析，结果显示6MWT和HRV各时域指标是CHF病人再住院或死亡事件的独立危险因素。
综上所述，6MWT和HRV各时域指标均对CHF病人心功能分级心功能分级及因心力衰竭加重再住院或死亡心血管事件的发生进行很好地评估。临床上联合6MWT和HRV各时域指标，可更全面评估CHF病人的心功能和预测因心力衰竭加重再住院或死亡心血管事件的发生，对评估CHF病人心功能分级及预后具有重要的临床应用价值。
心率变异性联合6 min步行试验对慢性心力衰竭病人心功能分级及预后评估的临床应用价值
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摘要:
目的 探讨心率变异性联合6 min步行试验（6MWT）对慢性心力衰竭（CHF）病人心功能分级及预后评估的临床应用价值。 方法 入选CHF病人192例，根据病人心功能NYHA分级分为心功能Ⅱ级组32例、心功能Ⅲ级组91例和心功能Ⅳ级组69例。所有入选的CHF病人入院当天均行6MWT和24 h动态心电图监测，心力衰竭标准化治疗方案治疗出院后通过电话、微信或心力衰竭门诊进行随访，收集病人因心力衰竭加重再入院或死亡终点事件，每月1次，随访12个月。分析各组病人心率变异性（HRV）指标、6MWT及再入院率和死亡率，评估HRV联合6MWT对CHF病人心功能分级及预后的临床应用价值。 结果 CHF病人的心功能分级越高，6MWT和HRV各时域指标越低（P < 0.05~P < 0.01），心力衰竭加重再住院或死亡心血管事件发生率越高（P < 0.05~P < 0.01）。 结论 临床上联合6MWT和HRV各时域指标，可更全面评估CHF病人的心功能和预测因心力衰竭加重再住院或死亡心血管事件的发生，对评估CHF病人心功能分级及预后具有重要的临床应用价值。 -
表 1 3组病人一般临床资料比较(
$\overline x \pm s$ 分组 n 年龄/岁 男 女 疾病类型 冠心病 高血压性心脏病 扩张性心肌病 风湿性心脏病 其他 心功能Ⅱ级 32 60.78±12.32 18 14 15 6 4 4 3 心功能Ⅲ级 91 62.68±11.42 47 44 45 20 9 11 6 心功能Ⅳ级 69 64.41±14.71 39 30 36 14 6 8 5 F — 0.92 0.44* 0.85* P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 164.851 — — *示χ2值 
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表 2 3组病人的6MWT和HRV各时域指标比较(
$\overline x \pm s$ 分组 n 6MWT/m 时域指标 SDNN PNN50/% RMSSD 三角指数 心功能Ⅱ级 32 448.3±59.9 106.06±14.70 6.22±1.72 21.63±9.72 16.50±8.97 心功能Ⅲ级 91 365.2±39.7** 91.25±11.79** 5.38±2.34 18.06±6.79* 11.65±5.07** 心功能Ⅳ级 69 336.7±42.9**△△ 68.07±10.92**△△ 4.41±2.20**△△ 15.07±5.20**△△ 10.19±4.28** F — 68.59 129.71 8.19 10.39 13.81 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 2 001.187 144.539 4.834 47.180 32.029 q检验：与心功能Ⅱ级组比较**P < 0.01；与心功能Ⅲ级组比较△△P < 0.01
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表 3 3组病人出院后再入院率和死亡率比较[n；百分率(%)]
分组 n 再住院1次 再住院≥2次 死亡 再住院或死亡 心功能Ⅱ级 32 5(15.6) 5(15.6) 1(3.1) 10(31.3) 心功能Ⅲ级 91 20(22.0) 18(19.8) 6(6.6) 38(41.8) 心功能Ⅳ级 69 22(31.9) 34(49.3) 15(21.7) 56(81.2) χ趋势2 — 3.61 16.48 9.95 28.76 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 4 再入院或死亡终点事件的主要相关因素
变量 B SE Waldχ2 OR 95%CI P 心功能级别 2.114 0.766 7.613 8.282 1.845~3.718 < 0.01 6MWT -0.025 0.006 3.899 0.975 1.000~1.023 < 0.01 SDNN -0.083 0.022 14.572 0.920 0.998~1.021 < 0.01 PNN50/% -0.409 0.172 5.682 0.664 0.474~0.930 < 0.05 RMSSD -0.015 0.055 7.369 0.862 0.774~0.959 < 0.01 三角指数 -2.025 1.034 3.835 0.132 0.017~1.002 < 0.05
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