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有创动脉血压监测技术是将留置针置于动脉血管内，动脉导管通过充满液体的连接管道传递到压力传感器，而后由传感器可变形膜的运动转换为低伏电子信号，该信号被监护仪放大为显示器上持续显示的真实波形，收缩压、舒张压和平均压可同时显示[1]。有创动脉血压监测是个持续监测的过程，通过心脏每一次射血，监测其每一博血压的变化，能够连续、直观、及时、动态地提供病人血压的波动情况，为危重患儿的临床抢救提供了可靠数据，提升了抢救成功率[2]，是血压测量的金标准[3]。同时，在危重患儿抢救过程中还可作为采集血标本的理想途径，可以避免反复采血，减轻患儿的痛苦。在持续的监测过程中因动脉回血凝固，需要同时连续使用肝素液对抗自凝，相关文献报道不同浓度的肝素液可引起相关并发症，如血栓、出血等凝血功能异常则影响测血压的精准性[4]。本研究采用系统评价法探讨危重症患儿持续测压过程中安全范围内最小剂量的肝素液浓度，以期为临床危重症患儿测压的肝素使用浓度提供依据。
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选取我科2018年1月至2020年2月收治的40例危重患儿作为研究对象，均有医嘱行持续有创动脉血压监测。排除标准：符合弥散性血管内凝血(DIC)诊断标准。按照随机数字表法将符合标准的33例患儿分为0.9%氯化钠溶液组、1.5 U/mL肝素液组及2.5 U/mL肝素液组，各11例。0.9%氯化钠溶液组男6例，女5例，年龄2 d至14岁。1.5 U/mL肝素液组男5例，女6例，年龄41 d至14岁；2.5 U/mL肝素液组男6例，女5例，年龄51 d至14岁；3组患儿性别、年龄、疾病类型方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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3组患儿均采用桡动脉留置动脉测压。为防止肢体缺血缺氧坏死，桡动脉置管前均严格进行尺动脉通畅试验(Allen试验)，意识不清或不能配合的患儿采用改良Allen试验，以保证尺动脉的侧支循环供应正常[5]。
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3组患儿均取仰卧位，腕部背曲，外展60°，选取24 G留置针距远心端动脉搏动最强处0.5 cm位置，穿刺针与皮肤呈30°角进针，入血管后可见鲜红色血液涌出，此时将套管针以10°角缓慢送入血管内所需长度，退出针芯，套管针尾端可见搏动性血液表示穿刺成功，再将套管针连接管接于测压系统上，固定套管针与连接管，用冲洗液冲洗管腔[6]。不能配合或极度烦躁的患儿，可遵医嘱适当使用镇静药[7]，以保证无外界干扰下测压的顺利进行。
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检查并拧紧压力传感器各部位的连接，监护仪连接器和传感器电缆线的连接，连接加压袋，使用三段法冲洗压力换能器管路并排气，一次性排气成功，确保整个测压管道处于密闭状态且无气泡，以保证所测血压的精准性。将液体袋和压力装置连接，并加压到病人基础血压水平，持续冲洗(2 mL/h)。传感器的位置应与所测量压力的心腔处在同一水平面上，调零的活塞必须对准腋中线和第四肋间隙的交叉点，即静脉静力学轴。当病人因病情需要改变体位时，应及时调整传感器的位置，并始终保持其与静脉静力学轴在同一水平线上，方能保证所测得动脉压力值的准确性。在经过系统校零后，监护仪则会出现动脉压力波形及数值。待血压波形和数值稳定后，监测病人的血压数值，记录并维持持续冲洗测压管道，置管期间观察置管后并发症、方波试验，其中0.9%氯化钠溶液冲洗组，在动脉置管前应先采血，监测凝血功能；1.5 U/mL肝素液冲洗组和2.5 U/mL肝素液冲洗组，分别在动脉置管前和置管后，采血监测凝血功能。
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轻轻牵拉冲洗装置并迅速放开，可产生一次突然的压力增加，理想的动力学反应，是在Snap Tab冲刷装置被牵拉后，压力波形立即恢复到基线，动脉血压搏动或快速冲洗试验的压力信号引起压力监测系统振荡的速度称之为自然频率，自然频率越高, 系统的动态反应特征越好。每日通过方波试验判断导管的通畅性，以保证精准测压。衰减适度：出现1.5~2个振荡波；衰减不足：>2振荡波，收缩压偏高，舒张压偏低或准确；衰减过度： < 1振荡波:收缩压偏低，舒张压偏高或准确。密切观察监护仪上压力数值及波形的变化，如有异常波形，排除管道有无打折，肢体的约束适宜度，管道内是否有气体[8]。
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观察记录3组病人动脉留置时间、并发症(渗血、皮肤花纹、堵塞、出血)发生率、出凝血时间、方波试验。
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采用方差分析、q检验、χ2检验和Hc检验。
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3组导管留置时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 导管留置时间/h 0.9%氯化钠溶液组 11 77.45±29.46 1.5 U/mL肝素液组 11 98.82±50.52 2.5 U/mL肝素液组 11 79.36±28.59 F — 1.09 P — >0.05 MS组内 — 1 412.517 表 1 3组导管留置时间比较(x±s)
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3组溶液持续冲洗后发生渗血、皮肤花纹和出血比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而0.9%氯化钠溶液组堵塞发生率高于2.5 U/mL肝素液组(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n 渗血 皮肤花纹 堵塞 出血 0.9%氯化钠溶液组 11 0 0 4 0 1.5 U/mL肝素液组 11 0 0 1 0 2.5 U/mL肝素液组 11 1 1 0# 0 χ2 — 2.06 2.06 6.13 1.00 P — >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 与0.9%氯化钠溶液组比较#P < 0.05 表 2 3种溶液持续冲洗后并发症的发生情况比较(n)
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3组病人置管前后凝血功能比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 凝血时间/s 纤维蛋白原/(g/L) 活化部分凝血活酶时间/s D-二聚体/(mg/L) 0.9%氯化钠溶液组 12.44±1.62 3.56±1.31 30.23±6.39 0.81±0.65 1.5 U/mL肝素液组 冲洗前 12.25±1.60 3.02±0.74 31.90±7.26 0.66±0.40 冲洗后 11.55±1.63 2.91±0.99 27.28±4.70 1.05±0.60 F 0.92 1.23 1.56 1.36 MS组内 2.614 1.081 38.543 0.314 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 2.5 U/mL肝素液组 冲洗前 12.64±1.57 4.12±2.12 33.31±6.92 0.51±0.31 冲洗后 11.70±1.32 3.82±2.75 28.30±5.93 0.70±0.36 F 1.18 0.19 1.70 1.17 MS组内 2.277 4.591 41.295 0.216 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 3 3组病人置管前后凝血功能比较(x±s)
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3组方波试验比较差异有统计学意义(P < 0.05)，2.5 U/mL肝素液优于0.9%氯化钠溶液(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 方波衰减不足 衰减适度 衰减过度 0.9%氯化钠溶液组 11 5 6 0 1.5 U/mL肝素液组 11 1 10 1 2.5 U/mL肝素液组 11# 1 7 3 Hc — 7.32 P — < 0.05 与0.9%氯化钠溶液组比较#P < 0.05 表 4 3组方波试验比较(个)
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休克和DIC的救治是儿科重症监护病房中的主旋律，持续有创动脉血压监测则是通过有创动脉直观地监测动脉内每一博的搏动，监测过程中实时反映动脉内血压变化，可第一时间发现病情变化，作为抢救患儿时为临床用药及补液速度提供可靠依据。同时，有创动脉血压测量是一个连续监测的过程，不受袖带大小、松紧度且在保证传感器与静脉静力学轴水平一致的情况下也不受患儿肢体活动的影响，对于重症病人血容量不足、末梢循环差，以及低血压导致无创血压监测不出，有创动脉血压监测更能快速准确地反映病人的血压变化, 并且能够依据病人动脉波形分析病人的心肌状况, 为指导临床使用正性肌力及心血管抢救药物作出正确的干预，许多研究表明在重症患儿的抢救时使用有创动脉血压监测指导临床用药可将危重儿的抢救成功率从82%提高到94%[9]。
我科在使用有创动脉血压初始阶段，采取间歇冲洗的方法，2 h提拉一次蓝色阀门致冲洗液体快速进入动脉，因冲洗迅速打开毛细血管网易造成血管的冲击刺激，局部发白伴有烧灼刺痛感，造成血管的损伤，导致血管栓塞和导管堵塞。进行有创动脉血压监测过程中，排除人为躁动或导管打折致冲洗液不能流入，动脉端无血液搏动称之为导管堵塞。理论上有创动脉血压监测只需动脉监测装置充满液体，并且压力装置保持稳定的压力，即可维持动脉置管的通畅性，防止导管堵塞。国内外通过研究证明，普通0.9%氯化钠溶液及肝素液作为导管冲洗液，在导管阻塞方面无统计学意义[10]。一项Meta分析[11]表明，0.9%氯化钠溶液代替肝素液来维持动脉测压管的通畅是安全可行的，但肝素液作为冲洗液可提升血压监测的精准度。同时，我们在临床工作中发现，0.9%氯化钠溶液造成导管堵塞的发生率明显高于使用肝素液的另外2组，造成的原因可能是患儿穿刺侧肢体活动剧烈或重症患儿四肢肌张力高，血液黏滞流入不畅可造成堵管。低分子肝素具有抗凝血，降低血液黏稠度，因此肝素液可以提高血压测量的精准度，降低导管堵塞的发生率。1例出现皮肤花纹，考虑患儿穿刺处肢体下垂，血液回流不畅造成，拔除动脉，抬高穿刺侧肢体，8 h后皮肤颜色转红润。
1.5 U/mL和2.5 U/mL肝素液的2组病人未发生DIC，DIC诊断的化验室指标：(1)血小板 < 100×109/L或者进行性下降；(2)凝血时间较正常对照缩短或延长3 s以上，或活化部分凝血活酶时间较正常对照缩短或延长10 s以上；(3)血浆纤维蛋白原含量 < 1.5 g/L或进行性下降, 或>4 g/L；(4)血浆纤维蛋白降解产物>20 mg/L, 或D-二聚体水平增高或阳性。我科随机选择进行有创血压监测40例病人中，有7例入院时就已达到了DIC的标准，经过输注血浆等一系列措施，患儿DIC很快纠正，并没有因输注1.5 U/mL和2.5 U/mL的肝素液影响凝血功能的恢复，因此应用肝素液持续冲洗患儿凝血功能未造成影响，数值未有统计学意义。
方波试验是反映管路通畅性的又一指标，衰减过度 < 1.5个或衰减不足>2个振动波振动波：排除导管扭曲及气泡存在的原因，血凝块可造成方波波形改变。1.5 U/mL肝素液作为冲洗液波形衰减适度为10例，优于2.5 U/mL肝素液和0.9%氯化钠溶液冲洗液另外2组。
使用1.5 U/mL肝素液持续维持在患儿有创动脉血压中的应用是有效可行的，可以维持动脉留置管的通畅，提高血压测量的精准度，具有抗凝血，降低血液黏稠度，可严防并发症的发生，值得在儿科重症患儿中推广应用。
有创动脉血压监测中冲洗液最佳浓度比较的系统评价
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摘要:
目的探讨有创动脉血压早期有效精准测压过程中持续冲洗液的最佳浓度。 方法将符合研究标准的33例危重患儿分3组，分别采用0.9%氯化钠溶液、1.5 U/mL肝素液及2.5 U/mL肝素液作为动脉维持的冲洗液，观察3组动脉留置时间、并发症的发生率、凝血功能、方波试验。 结果3组并发症导管堵塞比较，0.9%氯化钠溶液持续冲洗导管的堵塞率为（36.4%），与不同浓度肝素液比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；1.5 U/mL和2.5 U/mL肝素液冲洗的前后凝血功能比较差异无统计学意义（P>0.05）；3组方波试验比较差异有统计学意义（P < 0.05），1.5 U/mL肝素液作为冲洗液波形衰减适度为10例，优于2.5 U/mL肝素液和0.9%氯化钠溶液冲洗液（P < 0.05）。 结论危重患儿有创动脉血压持续测压中，使用1.5 U/mL肝素液进行持续冲洗可保持测压管道的通畅有效精准测压，降低并发症的发生，更能保证患儿的安全性。 -
表 1 3组导管留置时间比较(x±s)
分组 n 导管留置时间/h 0.9%氯化钠溶液组 11 77.45±29.46 1.5 U/mL肝素液组 11 98.82±50.52 2.5 U/mL肝素液组 11 79.36±28.59 F — 1.09 P — >0.05 MS组内 — 1 412.517 
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表 2 3种溶液持续冲洗后并发症的发生情况比较(n)
分组 n 渗血 皮肤花纹 堵塞 出血 0.9%氯化钠溶液组 11 0 0 4 0 1.5 U/mL肝素液组 11 0 0 1 0 2.5 U/mL肝素液组 11 1 1 0# 0 χ2 — 2.06 2.06 6.13 1.00 P — >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 与0.9%氯化钠溶液组比较#P < 0.05
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表 3 3组病人置管前后凝血功能比较(x±s)
分组 凝血时间/s 纤维蛋白原/(g/L) 活化部分凝血活酶时间/s D-二聚体/(mg/L) 0.9%氯化钠溶液组 12.44±1.62 3.56±1.31 30.23±6.39 0.81±0.65 1.5 U/mL肝素液组 冲洗前 12.25±1.60 3.02±0.74 31.90±7.26 0.66±0.40 冲洗后 11.55±1.63 2.91±0.99 27.28±4.70 1.05±0.60 F 0.92 1.23 1.56 1.36 MS组内 2.614 1.081 38.543 0.314 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 2.5 U/mL肝素液组 冲洗前 12.64±1.57 4.12±2.12 33.31±6.92 0.51±0.31 冲洗后 11.70±1.32 3.82±2.75 28.30±5.93 0.70±0.36 F 1.18 0.19 1.70 1.17 MS组内 2.277 4.591 41.295 0.216 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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表 4 3组方波试验比较(个)
分组 n 方波衰减不足 衰减适度 衰减过度 0.9%氯化钠溶液组 11 5 6 0 1.5 U/mL肝素液组 11 1 10 1 2.5 U/mL肝素液组 11# 1 7 3 Hc — 7.32 P — < 0.05 与0.9%氯化钠溶液组比较#P < 0.05
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