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喉癌发病率约2.04/10万,是颈部最常见的恶性肿瘤之一[1]。手术是喉癌治疗的主要手段,喉癌手术过程中常采用气管切开术建立人工气道,在喉癌治疗中至关重要[2]。传统的气管切开术,操作难度大,手术切口较大,手术时间较长,而且需要剥离气管前壁组织,术后并发症概率较高且容易留下瘢痕。此外气管切开以及插管过程中,一方面病人对于手术存在紧张、害怕等负面情绪,另一方面手术中的操作不适容易导致病人出现血压增高、心跳加速、剧烈咳嗽等应激生理反应,而上述不良应激反应的发生使得病人心脑血管疾病的风险增加[3]。此外,对喉癌病人后功能保留、病人生存率和生活质量产生恶劣影响。近年来,伴随微创技术的开展,经皮穿刺微创气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy, PDT)开始逐渐应用到喉功能保全的喉癌治疗中,不仅操作便捷、手术时间短,而且创伤较小不易引起感染,术后并发症概率大大降低,手术切口较为美观,受到广大病人的欢迎[4]。目前,PDT在ICU病房、急诊科、神经外科、心胸外科、寰枢椎手术中得以广泛使用,但关于喉癌手术中应用PDT治疗对病人应激反应指标影响的报道较少。本文在喉癌病人手术前采用PDT建立人工气道,观察喉癌病人手术前后应激反应变化和临床疗效,评价PDT在喉癌手术中应用的安全性和有效性,为PDT在喉癌手术中广泛应用提供理论依据。现作报道。
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选择我院2008-2015年收治的120例行喉功能保全术的喉癌病人,均为男性;年龄45~74岁;体质量为47~75 kg;喉癌肿瘤分期Ⅱ、Ⅲ期;所有病人均符合美国麻醉师协会分级(ASA)Ⅰ~Ⅲ级。术前检查10例合并高血压,经药物治疗将血压控制在150/85 mmHg;术前检查8例合并糖尿病,经药物治疗将血糖控制在正常范围内。依据随机数字表法将病人分为2组:观察组60例,行经皮微创气管切开术;对照组60例,行传统气管切开术。2组病人年龄、体质量、喉癌肿瘤分期、合并症及ASA分级差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性(见表 1)。本研究获得病人及其家属同意,签署知情同意书。本研究符合伦理委员会要求,获得我院伦理委员会批准。
分组 n 年龄/岁 体质量/kg 喉癌肿瘤分期 合并症 ASA分级 Ⅱ期 Ⅲ期 无 高血压 糖尿病 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 观察组 60 62.1±10.3 60.1±8.3 28 32 53 4 3 16 23 21 对照组 60 60.9±13.2 62.1±7.4 26 34 49 6 5 17 21 22 χ2 — 0.56* 1.39* 0.13 1.06 0.14 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人基线资料比较(x±s)
入选标准:所有病人经临床诊断均符合喉癌诊断标准[5],且符合手术指征;符合美国ASA分级Ⅰ~Ⅱ级;年龄20~75岁;体质量40~75 kg;同意本研究方案病人。排除标准:(1)患有精神疾病或存在认知功能障碍;(2)肝肾功能严重损害病人;(3)不配合本研究治疗方案病人及存在语言沟通障碍病人;(4)颈部存在瘢痕无法确定气管位置的病人;(5)严重创伤或感染的病人;(6)甲状腺肿大病人。
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(1) 手术方案:病人进入手术室后,确保多功能监护仪连接正确,对病人的动脉血压、动脉氧饱和度、心电图、心率等指标进行密切监测。首先消毒铺巾,然后进行麻醉诱导,静脉注射(静注)咪达唑仑0.05 mg/kg, 面罩供氧辅助呼吸,之后缓慢静注利多卡因行气管内表面麻醉和浸润麻醉,诱导完成后对病人行气管插管,2组病人均于2~3或3~4软骨环间行气管切开,执刀医生均为经验丰富的副主任医师以上职称的医生。对照组病人行传统的气管切开术治疗,而观察组采用经皮气管切开套装行气管切开,待病人气管切开后,对照组病人插入ID7.0气管导管,观察组病人插入ID7.0气管套管,靶控输注丙泊酚2 mg/kg,之后缓慢静注维库溴铵0.1 mg/kg,泵注舒芬太尼0.4 μg/kg,然后连接气管套管与麻醉机,同时连接麻醉深度监护仪器对病人的脑电双频指数进行持续监测,待病人自主呼吸消失后使用呼吸控制技术,确诊病人两侧肺呼吸是否对称,术毕,待病人恢复自主呼吸后,观察组病人留置气管套管返回麻醉室,对照组病人采用ID7.0气管套管替换气管导管,所有喉功能保全术均由临床经验丰富主任医师主刀[6]。药物:咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20065729);利多卡因(国药准字H20063372,河北一品制药有限公司);芬太尼(国药准字H20054256,宜昌人福药业有限责任公司);丙泊酚(生产企业:Fresenius Kabi AB,国药准字J20080023);维库溴铵(欧加农,进口药品注册证号H20100383)。
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(1) 记录病人血流动力学指标变化:分别于切皮前(T1)、切皮时(T2)、对照组挑开软骨时或观察组扩张器初步扩张时(T3)、气管扩张时(T4)、置入器官套时(T5)等5个不同时间点对病人的收缩压、舒张压、心率和呼吸频率进行测定并注意记录。(2)观察并记录2组病人喉癌手术时间、微创气管切开术时间(切皮开始至气管切开套管进入气管时)、切口大小、术中出血量、切口愈合时间。(3)应激反应指标:分别于麻醉前(T′1)、置入罩后或气管切开置入导管后即刻(T′2)、术毕(T′3)、拔管后30 min(T′4)等时间点对病人进行静脉取血,采用离心机离心5 min,离心条件为3 000 r/min,取血清进行冷冻保存待检(保存在-70 ℃条件下),对病人的血糖、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)以及皮质醇等指标进行测定。采用葡萄糖氧化酶法测定病人血糖;采用ELISA法测定血清CRP和IL-6水平;血清皮质醇水平采用化学发光免疫检测技术(CLIA)进行测定。试剂盒购于研域生物技术(上海)有限公司,所有检测试验操作均严格按照试剂盒的说明书进行。(4)密切观察监测术中和术后2周病人的并发症情况及皮肤恢复情况,对病人术后是否出现渗血、皮下气肿、气道梗阻、切口疼痛以及皮肤凹陷等情况注意观察并记录。
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采用t(或t′)检验、方差分析及q检验和χ2检验。
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T1时,2组血流动力学指标差异无统计学意义(P > 0.05), T2、T3、T4、T5时,观察组血压显著低于对照组(P < 0.01)。观察组T2、T3、T4、T5时收缩压持续显著增高(P < 0.01)。2组T2、T3、T4、T5时间点收缩压、舒张压、心率和呼吸频率较T1时间点均显著升高,前后比较差异具有统计学意义(P < 0.01);与对照组相比,观察组T2、T3、T4、T5时间点心率和呼吸频率均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 收缩压/mmHg 观察组 60 107±8 112±7** 115±6**# 121±8**##▲▲ 149±7**##▲▲■■ 313.97 < 0.01 52.400 对照组 60 106±9 116±8** 148±2**## 148±8**## 156±9**##▲▲■■ 505.31 < 0.01 58.800 t — 0.64 2.91 40.42 18.49 4.76 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — 舒张压/mmHg 观察组 60 63±5 66±6* 65±6 70±8**## 89±8**##▲▲■■ 149.73 < 0.01 45.000 对照组 60 64±7 73±6** 81±5**## 85±2**##▲▲ 101±3**##▲▲■■ 468.78 < 0.01 24.600 t — 0.90 6.39 15.87 14.09 10.89 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — HR/(次/分) 观察组 60 85±14 92±4** 91±7** 95±7**▲ 100±7**##▲▲■■ 25.32 < 0.01 71.8000 对照组 60 90±16 106±6** 110±9**# 116±4**##▲▲ 126±6**##▲▲■■ 124.80 < 0.01 85.000 t — 1.80 15.04 12.91 20.18 21.84 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — 呼吸频率/(次/分) 观察组 60 16±4 15±6 23±4**## 24±5**## 25±2**##▲ 68.97 < 0.01 19.400 对照组 60 16±3 19±3** 24±5**## 25±7**## 27±5**##▲▲■ 53.08 < 0.01 23.400 t — 0.00 4.62 1.21 0.90 2.88 — — — P — >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.01 — — — q检验:与T1比较*P < 0.05,** P < 0.01;与T2比较#P < 0.05;##P < 0.01;与T3比较▲▲P < 0.01;与T4比较■■P < 0.01 表 2 2组病人术中血流动力学指标变化比较
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观察组微创气管切开术时间、切口大小、术中出血量、切口愈合时间均显著低于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 喉癌手术时间/min 微创气管切开术时间/min 切口大小/cm 术中出血量/mL 切口愈合时间/d 观察组 60 128.5±30.5 5.3±1.2 1.28±0.12 6.4±1.2 3.65±0.48 对照组 60 137.5±27.5 12.5±3.1 5.42±0.52 12.9±2.7 5.92±0.90 t — 1.70 16.78* 60.09* 17.04* 17.24* P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 3 2组病人手术情况比较(x±s)
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2组T′2、T′3、T′4时间点应激反应指标(血糖、皮质醇、IL-6和CRP)较T′1时间点均显著升高,差异具有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);与对照组比较,观察组T′2、T′3、T′4时间点应激反应指标(血糖、皮质醇、IL-6和CRP)均明显低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
分组 n T1′ T2′ T3′ T4′ F P MS组内 血糖/(mmol/L) 观察组 60 4.4±0.4 5.0±1.1* 5.9±1.7**## 4.7±0.9▲▲ 19.88 < 0.01 1.268 对照组 60 4.5±0.3 5.1±1.2** 8.6±1.4**## 9.1±1.1**##▲ 284.38 < 0.01 1.175 t — 1.55 0.48 9.50 23.98 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 皮质醇/(mmol/L) 观察组 60 0.4±0.3 0.5±0.3 0.7±0.3**## 0.6±0.3** 11.11 < 0.01 0.090 对照组 60 0.4±0.3 0.6±0.3** 0.8±0.2**## 0.9±0.3**## 32.78 < 0.01 0.090 t — 0.00 1.83 2.15 5.48 — — — P — >0.05 >0.05 <0.05 < 0.01 — — — IL-6/(ng/L) 观察组 60 8.2±2.0 16.8±6.0** 14.2±5.9**## 8.2±2.8##▲▲ 54.85 < 0.01 20.663 对照组 60 8.0±2.1 40.0±9.1** 24.8±5.0**## 14.0±5.0**##▲▲ 344.84 < 0.01 34.305 t — 0.53 16.49 10.62 7.84 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — CRP/(nmol/L) 观察组 60 0.8±0.4 1.1±0.3** 1.3±0.2**## 0.7±0.2##▲▲ 55.15 < 0.01 0.083 对照组 60 0.7±0.3 2.3±0.4** 2.0±0.4**## 1.8±0.4**##▲▲ 204.91 < 0.01 0.143 t — 1.55 18.59 12.12 19.05 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — q检验:与T′1比较*P < 0.05,**P < 0.01;与T′2比较#P < 0.05;##P < 0.01;与T′3比较▲▲P < 0.01 表 4 2组病人应激反应比较
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观察组出现2例切口渗血,2例皮下气肿,不良反应率为6.7%;对照组出现4例气道梗阻,10例切口疼痛,12例切口渗血,4例皮下气肿,不良反应率为50.0%, 2组不良反应率差异有统计学意义(χ2=27.74,P < 0.01)。病人出院时,观察组60例皮肤平整,皮肤凹陷率为0.0%,对照组2例皮肤平整,皮肤凹陷率为96.7%,在进行外科切除时如何维持病人正常呼吸成为问题观察组皮肤凹陷率显著低于对照组(χ2=112.26,P < 0.01)。
经皮微创气管切开术对喉癌病人临床疗效及应激指标的影响
Influence of minimally invasive percutaneous tracheotomy in the treatment of laryngeal cancer on the clinical effect and stress response of patients
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摘要:
目的探讨经皮微创气管切开术对喉癌病人临床疗效及应激指标的影响。 方法选取120例行喉功能保全术的喉癌病人作为研究对象,按照随机数字法将所有病人分为对照组与观察组,各60例。对照组接受传统气管切开术治疗,观察组行经皮微创气管切开术治疗。比较2组血液动力学指标、手术情况、应激反应指标以及术后并发症等指标。 结果2组T2、T3、T4、T5时间点收缩压、舒张压、心率和呼吸频率较T1时间点均显著升高,前后比较差异具有统计学意义(P < 0.01);与对照组相比,观察组T2、T3、T4、T5时间点收缩压、舒张压、心率和呼吸频率均明显低于对照组(P < 0.01)。观察组微创气管切开术时间、切口大小、术中出血量、切口愈合时间均显著低于对照组(P < 0.01)。2组T'2、T'3、T'4时间点应激反应指标(血糖、皮质醇、IL-6和C反应蛋白)较T'1时间点均显著升高,前后比较差异具有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);与对照组相比,观察组T'2、T'3、T'4时间点应激反应指标(血糖、皮质醇、IL-6和C反应蛋白)均明显低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。观察组不良反应发生率及术后皮肤凹陷率均明显低于对照组(P < 0.01)。 结论采用经皮微创气管切开术对喉癌病人进行治疗效果显著,操作简单,减少术中出血以及手术时间,能够有效降低病人应激反应指标和术后不良反应概率,避免术后皮肤凹陷。 Abstract:ObjectiveTo explore the influence of minimally invasive percutaneous tracheotomy in the treatment of laryngeal cancer on clinical effect and stress response of patients. MethodsOne hundred and twenty patients with laryngeal cancer were randomly divided into the control group(60 cases) and observation group(60 cases).The control group was treated with conventional tracheotomy, and the observation group was treated minimally invasive percutaneous tracheotomy.The level of blood rheology, operation, stress response index and postoperative complications between two groups were compared. ResultsAt T2, T3, T4 and T5, the SBP, DBP, HR and breathing rate in two groups significantly increased compared with at T1, and the differences of those among different time-points were statistically significant(P < 0.01).The SBP, DBP, HR and breathing rate in observation group at T2, T3, T4 and T5 were significantly lower than those in control group(P < 0.01).The operation time, incision length, intraoperative blood loss and wound healing time in observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.01).The levels of blood glucose, cortisol, IL-6 and and CRP significantly increased in two groups at T'2, T'3 and T'4, and the differences of those among different time-point were statistically significant(P < 0.05 to P < 0.01).The levels of blood glucose, cortisol, IL-6 and and CRP in observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01).The incidence rate of postoperative complications and skin dent rate in observation group were significantly lower than that in control group(P < 0.01). ConclusionsThe minimally invasive percutaneous tracheotomy in treating laryngeal cancer has good effect and simple operation, which can significantly decrease intraoperative blood loss, operation time, stress response indicators and postoperative complications, and avoid postoperative skin dents. -
表 1 2组病人基线资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 体质量/kg 喉癌肿瘤分期 合并症 ASA分级 Ⅱ期 Ⅲ期 无 高血压 糖尿病 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 观察组 60 62.1±10.3 60.1±8.3 28 32 53 4 3 16 23 21 对照组 60 60.9±13.2 62.1±7.4 26 34 49 6 5 17 21 22 χ2 — 0.56* 1.39* 0.13 1.06 0.14 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 2 2组病人术中血流动力学指标变化比较
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 收缩压/mmHg 观察组 60 107±8 112±7** 115±6**# 121±8**##▲▲ 149±7**##▲▲■■ 313.97 < 0.01 52.400 对照组 60 106±9 116±8** 148±2**## 148±8**## 156±9**##▲▲■■ 505.31 < 0.01 58.800 t — 0.64 2.91 40.42 18.49 4.76 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — 舒张压/mmHg 观察组 60 63±5 66±6* 65±6 70±8**## 89±8**##▲▲■■ 149.73 < 0.01 45.000 对照组 60 64±7 73±6** 81±5**## 85±2**##▲▲ 101±3**##▲▲■■ 468.78 < 0.01 24.600 t — 0.90 6.39 15.87 14.09 10.89 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — HR/(次/分) 观察组 60 85±14 92±4** 91±7** 95±7**▲ 100±7**##▲▲■■ 25.32 < 0.01 71.8000 对照组 60 90±16 106±6** 110±9**# 116±4**##▲▲ 126±6**##▲▲■■ 124.80 < 0.01 85.000 t — 1.80 15.04 12.91 20.18 21.84 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — 呼吸频率/(次/分) 观察组 60 16±4 15±6 23±4**## 24±5**## 25±2**##▲ 68.97 < 0.01 19.400 对照组 60 16±3 19±3** 24±5**## 25±7**## 27±5**##▲▲■ 53.08 < 0.01 23.400 t — 0.00 4.62 1.21 0.90 2.88 — — — P — >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.01 — — — q检验:与T1比较*P < 0.05,** P < 0.01;与T2比较#P < 0.05;##P < 0.01;与T3比较▲▲P < 0.01;与T4比较■■P < 0.01 表 3 2组病人手术情况比较(x±s)
分组 n 喉癌手术时间/min 微创气管切开术时间/min 切口大小/cm 术中出血量/mL 切口愈合时间/d 观察组 60 128.5±30.5 5.3±1.2 1.28±0.12 6.4±1.2 3.65±0.48 对照组 60 137.5±27.5 12.5±3.1 5.42±0.52 12.9±2.7 5.92±0.90 t — 1.70 16.78* 60.09* 17.04* 17.24* P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 4 2组病人应激反应比较
分组 n T1′ T2′ T3′ T4′ F P MS组内 血糖/(mmol/L) 观察组 60 4.4±0.4 5.0±1.1* 5.9±1.7**## 4.7±0.9▲▲ 19.88 < 0.01 1.268 对照组 60 4.5±0.3 5.1±1.2** 8.6±1.4**## 9.1±1.1**##▲ 284.38 < 0.01 1.175 t — 1.55 0.48 9.50 23.98 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 皮质醇/(mmol/L) 观察组 60 0.4±0.3 0.5±0.3 0.7±0.3**## 0.6±0.3** 11.11 < 0.01 0.090 对照组 60 0.4±0.3 0.6±0.3** 0.8±0.2**## 0.9±0.3**## 32.78 < 0.01 0.090 t — 0.00 1.83 2.15 5.48 — — — P — >0.05 >0.05 <0.05 < 0.01 — — — IL-6/(ng/L) 观察组 60 8.2±2.0 16.8±6.0** 14.2±5.9**## 8.2±2.8##▲▲ 54.85 < 0.01 20.663 对照组 60 8.0±2.1 40.0±9.1** 24.8±5.0**## 14.0±5.0**##▲▲ 344.84 < 0.01 34.305 t — 0.53 16.49 10.62 7.84 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — CRP/(nmol/L) 观察组 60 0.8±0.4 1.1±0.3** 1.3±0.2**## 0.7±0.2##▲▲ 55.15 < 0.01 0.083 对照组 60 0.7±0.3 2.3±0.4** 2.0±0.4**## 1.8±0.4**##▲▲ 204.91 < 0.01 0.143 t — 1.55 18.59 12.12 19.05 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — q检验:与T′1比较*P < 0.05,**P < 0.01;与T′2比较#P < 0.05;##P < 0.01;与T′3比较▲▲P < 0.01 -
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