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静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)及肺动脉血栓栓塞症(PTE)，有着很高的发病率及病死率，抗凝疗法是治疗VTE的主要方法，也是一个长期的过程，传统抗凝治疗疗程为3~6个月及以上[1-2]。但抗凝药物剂量不足可能造成血栓复发，过量可能造成皮肤黏膜出血甚至消化道大出血等，严重者会危及病人的生命安全，因此VTE的抗凝治疗过程中的管理非常重要，是抗凝治疗安全有效的重要保障。临床中存在护士对抗凝药物不良反应认识不足，健康教育不到位，病人文化水平和理解能力的不足，出院后缺乏医护人员的监管，病人的遵医行为不足等风险因素，这些因素可能导致出血等并发症发生率增加，也可能由于抗凝药物剂量不足影响疗效甚至导致血栓复发。因此在临床工作中，需对护理人员进行相关知识培训，提高其风险意识，对病人进行全面有效的风险评估和精准化的护理，降低因应用抗凝药物造成的护理风险，确保用药疗效，同时也保证护理质量和护理安全。我科对使用抗凝药物治疗的VTE病人进行护理风险评估，制定相应的对策进行精准化护理，并且将护理管理延续到病人出院以后，效果良好，现作总结报道。
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选取2015年4月至2016年9月在我科需使用抗凝药物治疗的VTE病人为研究对象，其中2015年4-12月收治的VTE病人为对照组，2016年1-8月收治的VTE病人为观察组。对照组中男32例，女58例，年龄24~79岁；观察组中男29例，女61例，年龄23~78岁；2组病人年龄、病情、手术方式、治疗等方面均具有可比性。并排除智力障碍病人和有华法林抗凝禁忌证者。
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2组病人均采用国际上标准的VTE治疗方案[3]进行肝素联合华法林抗凝治疗。
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病区所有护士均经过抗凝治疗相关知识的培训，掌握抗凝治疗的作用、不良反应及注意事项等，抗凝治疗期间执行常规护理，由护士在执行首次抗凝治疗时讲解抗凝药物的作用、不良反应、需要监测的项目、饮食活动注意事项等，发放健康教育资料，后续由责任护士再次讲解相关知识，工作中关心帮助病人，及时解答病人的疑问，密切观察药物的不良反应，保证住院期间各项护理措施落实。出院时，按照规范讲解出院后注意事项，再次进行用药指导，出院后2周内电话回访一次。
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在抗凝治疗期间进行全方位风险评估，制定精准化的护理对策。
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由护士长总负责成立2个小组(本科室2个治疗组)，2组各选取高年资主管护师1名、责任护士2名组成抗凝风险评估与精准护理小组，科室2个治疗组各1名副主任医师任特别指导员，护士长负责医护之间的协调工作，负责护士的组织培训工作，负责管理小组工作计划的制定、实施和监督。高年资主管护师协同护士长工作，负责具体培训工作的完成，定期进行督查，及时向护士长反馈，收集信息，为病人建立健康档案，出院时发放满意度调查表，整理统计调查表信息，定期进行电话回访，责任护士负责具体抗凝治疗期间相关知识的宣教，2名副主任医师负责用药的指导及调整。
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所有成员共同探讨，运用头脑风暴法总结出抗凝治疗期间几点危险因素：(1)低分子肝素注射方法和按压方法不统一，容易导致注射部位发生皮肤的淤斑淤点，病人疼痛感明显，容易导致对护士的不信任和护理工作的不满意；(2)传统健康教育方式方法存在不足，填鸭式教育，没有程序化、个性化、针对性教育；(3)心理和社会支持流于形式，没有对病人进行深入的了解，没有找出影响病人恢复的原因；(4)病人由于知识的不足没有做好防止出血的防护工作，没能及时自我发现出血的倾向；(5)出院后病人遵医行为不足，没有按照医嘱定期进行凝血功能检测，没有及时调整药物剂量，有些病人甚至认为药物吃得越多，病情好得越快，擅自加大剂量，有些病人饮食不当，不了解能够影响华法林药效的食物及药物，有些病人年龄大，子女不在身边，无人对其监管，有些病人理解文化水平低，理解能力较差，不能遵照医嘱进行相应的复诊和监测。针对以上几点，具体制定抗凝治疗期间管理对策如下：(1)统一低分子肝素的注射方法和按压方法，结合本科室实际工作情况、病人的特点等采用推注时间10 s，停留10 s再拔出针头顺行按压5 min的方法[4-5]，减少病人在接受低分子肝素治疗过程中皮下出血的发生。(2)按照一定程序逐步讲解各项知识、包括抗凝治疗的目的及作用、抗凝治疗使用的药物、药物剂量不足和过量所造成的后果、如何发现出血倾向、需要定期检测的项目及凝血功能的控制标准，服用华法林饮食注意事项、影响华法林药效的食物与药物的名称、日常生活注意事项、漏服药如何处理、进行有创检查注意事项等，根据治疗的进程每日讲解一部分内容，每天讲解新的知识点前均进行前一日所讲解知识的反馈。特别是文化水平或是理解能力较差的病人、配合度较差的病人进行针对性的特别指导。高年资主管护师每周对病人及家属集中教育2次，护士长每周督查2次，发现病人哪些方面知识点薄弱，及时给予强化。对病人进行全方位评估，找出影响病人健康的心理和社会因素，对病人进行相应的心理和社会支持。为病人建立健康档案，出院时发放满意度调查表及华法林使用相关知识调查表，发放华法林健康教育处方。(3)出院后根据健康档案由高年资主管护师进行电话回访，督促病人定期进行凝血功能的检查，指导病人勿随意调整药物的剂量，遵医嘱服用药物，勿吸烟饮酒，注意避免进食维生素K含量多的食物，保持相对稳定的饮食结构等，每周进行1次电话回访，1月后每2周1次，2个月后每月1次，持续4个月。
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(1) 抗凝治疗知识评分。科室成员查阅大量相关文献资料后制定抗凝药物知识调查表，内容包括抗凝药物的作用、抗凝药物用量不足产生的问题、抗凝药物过量导致的后果、饮食注意事项、活动注意事项、如何进行自我防护、如何发现出血倾向、需要定期复查的项目、复查的时间和地点、漏服药如何处理共计10个项目，每项10分，计100分，出院当天发放。(2)满意度得分。采用我科制定的满意度调查表，内容包括对护士技术、服务态度、疾病知识介绍、关心病人、用药指导、出院指导等，出院当天发放调查。(3)统计2组病人抗凝治疗的并发症(主要是指出血)，分别于出院当日和出院后2个月内调查出血发生率。(4)治疗依从性。出院后2个月门诊复诊时或电话调查治疗依从性，采用调查问卷形式，包括遵医嘱按时服用药物；剂量准确；能够遵医嘱定期复查凝血功能；能够遵医嘱增减药物的剂量。每项包括4个维度，总是能、经常能、偶尔能、从不能(4、3、2、1分)，总分16分，分数愈高，说明依从性越好。(5)近期生存质量，采用SF-36量表对入选病人治疗前与治疗后不同时间(1、2、3个月及4个月以上)的生理机能(PF)、生理职能(RP)、一般健康状况(GH)、情感职能(RE)、社会功能(SF)、躯体疼痛(BP)、精力(VT)及精神健康(MH)8个维度进行评分，分数越高生存质量越高。180例病人均在出院后第1、2、3、4个月调查回访，进行综合评测。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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观察组病人的抗凝治疗知识评分和出院后2个月治疗依从性评分均高于对照组(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 抗凝治疗知识评分 出院后2个月治疗依从性 对照组 90 50±4 8±2 观察组 90 90±7 15±3 t′ — 47.07 18.42 P — <0.01 <0.01 表 1 2组抗凝治疗知识评分及出院后2个月治疗依从性比较(x ±s；分)
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2组病人在住院期间均没有发生严重的出血。对照组住院期间发生鼻衄1例，牙龈出血1例，脐周皮肤大面积淤斑1例，出院后2个月发生鼻衄2例，牙龈出血1例，皮肤大面积淤斑1例，小腿皮下血肿1例；观察组住院期间无出血现象，出院后2个月牙龈出血1例。2组病人在住院期间和出院2个月后出血发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 住院期间 出院后2个月 对照组 90 3(3.33) 5(5.56) 观察组 90 0(0.00) 1(1.11) 合计 180 3(1.67) 6(3.33) χ2 — 1.36 1.55 P — <0.05 <0.05 表 2 2组病人出血发生率比较[n；百分率(%)]
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观察组病人对护士技术、服务态度、疾病知识介绍、关心病人、用药指导、出院指导等方面的满意度得分均高于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 护士技术 服务态度 疾病知识介绍 关心病人 用药指导 出院指导 观察组 90 9.5±1.5 10.0±2.0 9.5±2.2 10.0±3.0 10.0±2.0 10.0±1.0 对照组 90 8.0±1.0 8.5±1.3 8.0±1.0 8.5±1.4 8.0±1.0 8.0±2.0 t′ — 7.89 5.97 5.89 4.29 8.49 8.49 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 对照组和观察组病人满意度得分的比较(x ±s；分)
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治疗前，2组生存质量各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组PF和RP维度评分在治疗后1、2和4个月均高于对照组(P < 0.01)，治疗后3个月时PF和RP维度评分在2组间差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组BP评分在治疗后2个月时高于对照组(P < 0.01)，而在1、3和4个月时2组间评分差异均无统计学意义(P>0.05)；2组GH评分在治疗后1个月时评分差异无统计学意义(P>0.05)，而在治疗后2、3和4个月时观察组均高于对照组(P < 0.01)；观察组VT、SF、RE和MH 4个维度评分在治疗后的4个时间点均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 治疗前 治疗后 1个月 2个月 3个月 4个月 PF 观察组 90 38.20±4.04 60.89±13.54 65.25±5.04 68.87±13.54 86.43±11.26 对照组 90 38.20±3.04 50.59±14.52 60.20±4.04 65.89±13.54 70.89±13.54 t — 0.00 4.92 7.42 1.48 8.37 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 RP 观察组 90 33.89±1.21 50.21±12.21 57.87±2.23 60.32±12.21 88.22±8.11 对照组 90 33.89±1.13 40.23±9.23 54.89±1.23 60.21±12.21 75.22±10.21 t — 0.00 6.18 11.10 0.06 9.46 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 BP 观察组 90 48.81±10.21 71.76±12.42 77.87±12.21 81.76±11.23 85.75±10.21 对照组 90 47.89±8.21 68.76±8.54 71.89±10.21 78.76±12.43 84.76±20.43 t — 0.67 1.89 3.56 1.70 0.411 P — >0.05 < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 GH 观察组 90 45.51±12.21 54.34±13.24 66.54±12.31 69.34±9.52 85.34±13.31 对照组 90 46.54±6.23 54.35±11.21 56.54±12.23 64.34±13.24 74.34±23.24 t — 0.72 0.01 5.47 2.91 3.90 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 VT 观察组 90 37.20±9.32 56.54±9.11 65.21±2.02 69.81±7.55 80.84±11.53 对照组 90 38.20±9.32 52.54±12.22 61.20±3.02 65.81±11.52 70.81±11.24 t — 0.00 2.49 10.47 2.76 5.91 P — >0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 SF 观察组 90 22.89±7.10 55.29±8.13 59.87±1.51 66.21±8.14 81.25±9.58 对照组 90 23.89±7.12 50.23±9.12 54.89±1.43 56.21±12.11 69.22±9.22 t — 0.94 3.93 22.72 6.50 8.58 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 RE 观察组 90 18.89±7.11 51.76±7.21 67.89±8.18 75.74±9.10 84.79±8.46 对照组 90 17.89±8.11 48.76±8.43 61.89±9.21 68.76±11.40 74.76±10.41 t — 0.87 2.56 4.62 4.54 7.09 P — >0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MH 观察组 90 35.54±7.54 49.34±6.21 64.58±9.21 79.59±7.25 87.35±11.25 对照组 90 36.54±8.54 45.35±8.24 59.54±10.20 64.54±11.20 70.34±13.21 t — 0.83 3.67 3.48 10.70 9.30 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 4 对照组和观察组病人生存质量的比较(x ±s；分)
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抗凝治疗是VTE药物治疗的主要方式，而且是一个长期的过程，一般要持续3个月或以上。抗凝治疗主要是皮下注射肝素和口服抗凝药物。低分子肝素皮下注射时会引起疼痛和出血，因此我们查阅大量文献资料后采用新的方法注射，既方便了护士操作，又减轻了病人的痛苦。口服抗凝药物有华法林、利伐沙班等，利伐沙班安全性较高，但价格昂贵，限制了其在临床的应用，目前应用最广泛的仍然是华法林，华法林价格便宜，但治疗窗窄，个体之间差异较大，易受食物、药物、年龄、体质、疾病状态的影响，治疗过程中需要监测国际标准化比值(INR)，动态调整药物剂量，保证INR在2.0~3.0[2]，抗凝药不足容易造成血栓的复发，抗凝药过量容易导致牙龈出血、鼻衄、消化道出血、尿道出血等，严重者甚至导致颅内出血死亡，因此对病人进行深入的健康教育和精准的护理至关重要。临床上护士常规给以指导，多是利用治疗护理机会对病人或家属集中宣教，病人或家属接受能力如何，病人掌握程度到底如何，是否能够遵医均未能及时评价反馈处理，而且后续指导不足，一些病人出院后在无医务人员监管下擅自更改剂量，或是不能定期复诊监测凝血功能，药物剂量不足或是过量均不能及时发现，因此抗凝治疗的效果和安全性无法保证。
成立抗凝治疗风险评估及精准护理护理管理小组后，统一对护士进行抗凝治疗知识培训，使护士重视抗凝治疗的并发症，规范了相关治疗护理行为方式，规范了健康教育的重点内容和健康教育的方式，通过对病人进行逐步指导，每日反馈，再集中指导这种模式进行健康教育，使病人及家属更加容易掌握相关知识，同时根据病人或家属的文化程度、接受能力、配合程度等进行个性化教育，针对性指导，提高了健康教育的效果。出院后病人的自我管理非常重要，因此病人需要良好的依从性和主观能动性，也需要他人的督促，特别是有些病人年龄较大，子女不在身边照顾，经常会忘记复查，有些病人距离医院路程较远，往返医院比较麻烦，有些病人遵医行为不够，不能遵照医生的医嘱执行等，这类人群通过电话回访提醒其定期复诊，告知复诊的重要性，使病人的依从性得到提高，能够按照规范的要求进行自我管理，使抗凝治疗的管理更加有效。本研究显示电话回访这一环节在整个抗凝治疗管理过程中非常重要，林韦[6]也报道电话回访能够保障下肢DVT病人的抗凝治疗疗效。本研究结果显示通过风险评估和精准化护理观察组抗凝治疗知识评分、护理满意度、近期生存质量均明显高于对照组，遵医行为明显更好，此结果说明VTE病人抗凝治疗过程中实施风险评估及精准化护理可以提高病人对护理工作的满意度，提高病人的依从性，明显改善病人的遵医行为，提高抗凝治疗知识的掌握程度，提高病人的生存质量。抗凝治疗过程中进行风险评估及实施精准化护理能够保证病人安全，促进护理质量持续提升。
静脉血栓栓塞症病人抗凝治疗过程中的风险评估与精准化护理
The value of the risk assessment and precise nursing in patients with venous thromboembolism during anticoagulant therapy
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摘要:
目的探讨在静脉血栓栓塞症病人抗凝治疗中进行风险评估和精准化护理的效果。 方法将180例静脉血栓栓塞症病人分为对照组和观察组各90例，对照组实施常规护理，观察组成立抗凝风险评估与精准护理小组，实施风险评估和精准化护理。观察2组病人在抗凝知识评分、治疗依从性、护理满意度、近期生存质量、出血发生率方面的差别。 结果观察组病人在抗凝知识评分、治疗依从性、护理满意度、近期生存质量4方面均高于对照组病人（P < 0.05~P < 0.01），出血发生率与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论静脉血栓栓塞症病人抗凝治疗过程中实施风险评估及精准护理可以提高病人对护理工作的满意度，提高病人的依从性，明显改善病人的遵医行为，改善病人的近期生存质量，提高抗凝治疗知识的掌握程度，保障护理安全。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of the risk assessment and precise nursing in patients with venous thromboembolism during anticoagulant therapy. MethodsOne hundred and eighty patients were randomly divided into the control group and observation group(90 cases each group).The control group were treated with routine care, and the observation group were treated with anticoagulant risk assessment combined with precise nursing.The score of anticoagulation knowledge, therapy compliance, nursing satisfaction, recent quality of life and incidence of hemorrhage between two groups were compared. ResultsThe score of anticoagulation knowledge, therapy compliance, recent quality of life and nursing satisfaction in observation group were significantly higher than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01), and the difference of the incidence rate of hemorrhage between two groups was not statistically significant(P>0.05). ConclusionsDuring the anticoagulant therapy in patients with venous thromboembolism, the risk assessment and precise nursing can improve the satisfaction degree of nursing, medical compliance, recent quality of life and knowledge of anticoagulant therapy, and protect the safety of nursing of patients. -
Key words:
- thrombogenesis /
- anticoagulant therapy /
- risk assessment /
- precise nursing
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表 1 2组抗凝治疗知识评分及出院后2个月治疗依从性比较(x ±s；分)
分组 n 抗凝治疗知识评分 出院后2个月治疗依从性 对照组 90 50±4 8±2 观察组 90 90±7 15±3 t′ — 47.07 18.42 P — <0.01 <0.01 
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表 2 2组病人出血发生率比较[n；百分率(%)]
分组 n 住院期间 出院后2个月 对照组 90 3(3.33) 5(5.56) 观察组 90 0(0.00) 1(1.11) 合计 180 3(1.67) 6(3.33) χ2 — 1.36 1.55 P — <0.05 <0.05
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表 3 对照组和观察组病人满意度得分的比较(x ±s；分)
分组 n 护士技术 服务态度 疾病知识介绍 关心病人 用药指导 出院指导 观察组 90 9.5±1.5 10.0±2.0 9.5±2.2 10.0±3.0 10.0±2.0 10.0±1.0 对照组 90 8.0±1.0 8.5±1.3 8.0±1.0 8.5±1.4 8.0±1.0 8.0±2.0 t′ — 7.89 5.97 5.89 4.29 8.49 8.49 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 4 对照组和观察组病人生存质量的比较(x ±s；分)
分组 n 治疗前 治疗后 1个月 2个月 3个月 4个月 PF 观察组 90 38.20±4.04 60.89±13.54 65.25±5.04 68.87±13.54 86.43±11.26 对照组 90 38.20±3.04 50.59±14.52 60.20±4.04 65.89±13.54 70.89±13.54 t — 0.00 4.92 7.42 1.48 8.37 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 RP 观察组 90 33.89±1.21 50.21±12.21 57.87±2.23 60.32±12.21 88.22±8.11 对照组 90 33.89±1.13 40.23±9.23 54.89±1.23 60.21±12.21 75.22±10.21 t — 0.00 6.18 11.10 0.06 9.46 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 BP 观察组 90 48.81±10.21 71.76±12.42 77.87±12.21 81.76±11.23 85.75±10.21 对照组 90 47.89±8.21 68.76±8.54 71.89±10.21 78.76±12.43 84.76±20.43 t — 0.67 1.89 3.56 1.70 0.411 P — >0.05 < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 GH 观察组 90 45.51±12.21 54.34±13.24 66.54±12.31 69.34±9.52 85.34±13.31 对照组 90 46.54±6.23 54.35±11.21 56.54±12.23 64.34±13.24 74.34±23.24 t — 0.72 0.01 5.47 2.91 3.90 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 VT 观察组 90 37.20±9.32 56.54±9.11 65.21±2.02 69.81±7.55 80.84±11.53 对照组 90 38.20±9.32 52.54±12.22 61.20±3.02 65.81±11.52 70.81±11.24 t — 0.00 2.49 10.47 2.76 5.91 P — >0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 SF 观察组 90 22.89±7.10 55.29±8.13 59.87±1.51 66.21±8.14 81.25±9.58 对照组 90 23.89±7.12 50.23±9.12 54.89±1.43 56.21±12.11 69.22±9.22 t — 0.94 3.93 22.72 6.50 8.58 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 RE 观察组 90 18.89±7.11 51.76±7.21 67.89±8.18 75.74±9.10 84.79±8.46 对照组 90 17.89±8.11 48.76±8.43 61.89±9.21 68.76±11.40 74.76±10.41 t — 0.87 2.56 4.62 4.54 7.09 P — >0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MH 观察组 90 35.54±7.54 49.34±6.21 64.58±9.21 79.59±7.25 87.35±11.25 对照组 90 36.54±8.54 45.35±8.24 59.54±10.20 64.54±11.20 70.34±13.21 t — 0.83 3.67 3.48 10.70 9.30 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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