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近年来，随着消化内镜技术的快速发展，内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholan-giopancreatography, ERCP)已成为诊断和治疗胆胰系统疾病的重要方法之一。虽然ERCP属于微创手术，但仍有一些常见并发症，如ERCP术后胰腺炎(post ERCP pancreatitis, PEP)、高淀粉酶血症、出血、穿孔等。其中以PEP较为多见，发生率为1%~10%，高危病人的发生率可达30%，少数发展为重症胰腺炎的病人甚至会危及生命[1]。如何最大程度地降低ERCP术后并发症的发生，成为广大ERCP操作者不得不面对的课题。随着研究的深入，术前、术后的预防性用药对降低PEP及高淀粉酶血症的发病率都取得了较好的疗效，其中以吲哚美辛栓纳肛疗效最为确切，但其作用机制尚不清楚。多种炎症介质在胰腺炎的发生、发展中发挥着重要作用，因此，本研究采用ERCP术前吲哚美辛纳肛，通过检测术前、术后不同时段血清前列腺素E2(prostaglanding E2, PGE2)、白细胞介素-17(interleukin-17，IL-17)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor, TNF-α)水平的变化，探讨吲哚美辛预防PEP的分子机制。
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选取我院2016年8月至2017年5月收住消化内科拟行ERCP手术的病人70例，其中男38例，女32例，年龄30~87岁。入选标准：年龄>20岁，性别不限；有行ERCP术的适应证且无禁忌证。排除标准：患有严重心、肺、肾功能不全的病人；急、慢性胰腺炎；严重胆道感染；有自身免疫性疾病史；妊娠或哺乳期妇女；对非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗禁忌；术前l周内服用过NSAIDs药物。将符合条件的病例按随机数字表法分为对照组和观察组，各35例。2组病人性别、年龄、疾病构成、术前白细胞计数、血淀粉酶水平等差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1、2)，具有可比性。
分组 n 男 女 病种组成 良性 恶性 对照组 35 20 15 22 13 观察组 35 18 17 23 12 χ2 — 0.23 0.06 P — >0.05 >0.05 表 1 2组病人性别、疾病构成比较(n)
分组 n 年龄/岁 术前白细胞/ (×109) 术前血淀粉酶/ (U/L) 对照组 35 68.09±10.99 6.08±2.01 73.54±24.69 观察组 35 65.54±14.19 6.05±1.78 76.63±23.77 t — 0.84 0.08 0.53 P — >0.05 >0.05 >0.05 表 2 2组病人年龄、术前白细胞、血淀粉酶比较(x±s)
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所有病人ERCP术前完善血常规、生化常规、血淀粉酶、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、心电图等检查。行碘过敏试验，禁食水6~8 h，术前2 h行清洁灌肠1次。观察组于ERCP术前30 min给予吲哚美辛栓100 mg纳肛，对照组用安慰剂栓纳肛(甘油栓)。2组病人均于术前给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg、盐酸哌替啶注射液50 mg、地西泮注射液10 mg肌肉注射，胃镜胶10 mL口服，术中均予心电监护及吸氧。选用Olympus JF260V型电子十二指肠镜。ERCP操作由经验丰富的医师及护士配合完成，术后均常规禁食，同时静脉给予抑酶、抗感染、抑酸、补液治疗。
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测定ERCP术前和术后3、24 h血清淀粉酶、CRP等指标，同时用无致热源、含促凝剂的负压真空采血试管留取静脉血3~4 mL，离心后取血清2 mL冰箱-80 ℃保存，最后均统一采用双抗体夹心ABC-ELISA法测定PGE2、IL-17、TNF-α。术后观察病人有无腹痛、发热等症状，腹部体检有无上腹部压痛，根据症状、体征及辅助检查，判断是否出现PEP及高淀粉酶血症，必要时结合CT等影像学检查。ERCP术后胰腺炎的诊断标准按照目前通用的Cotton标准:ERCP术后新出现或较术前加重的持续24 h以上的上腹部疼痛，伴有术后持续超过24 h的血清淀粉酶水平高于正常上限3倍以上，即可诊断为PEP。术后血淀粉酶超过正常上限但不伴有上腹部疼痛，诊断为高淀粉酶血症[2]。
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采用t检验、χ2检验、方差分析及q检验。
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70例病人中术后并发胰腺炎9例，高淀粉酶血症24例，无出血、穿孔、急性胆管炎等并发症。观察组术后并发胰腺炎1例，低于对照组8例(χ2=4.59, P < 0.05)；观察组高淀粉酶血症14例，对照组10例。2组总的并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.52，P>0.05)。
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术前2组PGE2、IL-17、TNF-α水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3 h观察组PGE2、IL-17、TNF-α水平均低于对照组(P < 0.05)；术后24 h观察组IL-17、TNF-α水平均低于对照组(P < 0.05和P < 0.01)，2组PGE2差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术前和术后各时间点IL-17、TNF-α水平差异均有统计学意义(P < 0.01和P < 0.05)，其中IL-17术后3 h和24 h均显著高于术前(P < 0.01)，TNF-α术后3 h高于术前(P < 0.05)；而观察组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 术前 术后3 h 术后24 h F P MS组内 PGE2 对照组 139.77±46.89 152.76±49.06 154.62±46.52 1.02 >0.05 2 256.866 观察组 139.98±41.54 130.19±40.19 141.34±45.94 0.71 >0.05 1 817.097 t 0.02 2.11 1.20 — — — P >0.05 < 0.05 >0.05 — — — IL-17 对照组 6.63±3.32 9.50±3.90## 9.03±3.74## 6.19 < 0.01 13.407 观察组 6.38±3.21 7.70±3.16 7.34±3.15 1.62 >0.05 10.071 t 0.32 2.12 2.04 — — — P >0.05 < 0.05 < 0.05 — — — TNF-α 对照组 76.16±28.96 94.39±27.49# 88.77±24.30 4.19 < 0.05 728.291 观察组 73.33±30.71 79.28±28.08 72.36±26.19 0.61 >0.05 805.836 t 0.40 2.28 2.72 — — — P >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — q检验：与同组术前比较#P < 0.05，##P < 0.01 表 3 2组在不同时段各指标检测结果比较(pg/mL；x±s)
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高淀粉酶血症及胰腺炎是ERCP术后常见的并发症，即使经验丰富的ERCP操作者也很难避免。ERCP操作过程中反复插管或乳头肌切开造成的机械性损伤，可以导致十二指肠乳头水肿，引起胆汁或胰液反流，这些物理性、化学性炎症引发炎症介质的大量合成与释放，继而形成瀑布效应，这是ERCP术后高淀粉酶血症及术后PEP的发生的重要原因。吲哚美辛栓作为NSAIDs药物的代表，在ERCP术前30 min纳肛预防PEP已取得了确切的临床疗效。一项纳入了2 600例病人的多中心、单盲、随机对照研究显示，与ERCP操作后针对高危人群使用吲哚美辛相比，在ERCP操作前对所有人群使用吲哚美辛，不仅可以降低PEP风险，同时不会增加出血风险。所以在没有禁忌证的情况下，应该对所有进行ERCP的人群在操作前常规直肠给予吲哚美辛[3]。欧洲消化内镜学会2014年6月指南更新后认为：吲哚美辛直肠给药在高危和低危PEP病人中均可降低PEP的发生率，推荐在没有禁忌证的情况下，所有病人ERCP术前或后即刻常规给予100 mg吲哚美辛纳肛[4]。本研究也表明，ERCP术前予吲哚美辛栓100 mg纳肛能显著降低PEP的发生率。但是，如何从分子学机制解释这一临床疗效，本研究试图通过检测对照组、观察组术前、术后PGE2、IL-17、TNF-α这3种与胰腺炎的发生、发展密切相关的炎症介质的水平变化，分析吲哚美辛预防PEP的可能机制。本结果显示，对照组IL-17、TNF-α在ERCP术后由于各种物理性、化学性炎症的作用较术前均显著升高，PGE2较术前亦有所升高但尚未达到统计学差异。观察组IL-17、TNF-α术后也较术前明显升高，但显著低于同时间对照组水平，在术后24 h逐渐下降至接近术前水平。对照组术后24 h上述3种炎症介质仍处于高水平状态。观察组PGE2在术后并无显著变化，相反，在术后3 h较术前还略有下降，术后24 h才恢复至术前略偏高水平，考虑与吲哚美辛的作用直接相关。吲哚美辛直肠给药后达峰时间30~90 min，半衰期约为4.5 h，是前列腺素及磷脂酶A2的抑制剂，对中性粒细胞-内皮细胞的信号交互也有抑制作用，这些信号通路在胰腺炎发病过程中均有重要作用。TNF-α是一种重要的炎症因子，主要产生于血液的单核巨噬细胞、中性粒细胞、自然杀伤细胞、肥大细胞等，在急性胰腺炎(SAP)时，TNF-α是最早出现的细胞因子，也是最重要的促炎细胞因子。在SAP病程中起着始动和扳机的作用，其可促进白细胞向胰腺组织聚集和活化，并可刺激单核巨噬细胞和其他细胞分泌炎症因子和趋化因子[5]。研究[6]显示，PEP病人血TNF-α水平的提高反映了炎症活动，和IL-4、IL-6一起可用于ERCP术后是否并发胰腺炎的临床监测指标。IL-17是CD4+T细胞亚群Th17细胞产生的独特的炎症因子，其本身就是一种强大的促炎症因子，能够诱导成纤维细胞、角朊细胞、上皮细胞和内皮细胞等组织细胞释放IL-6、IL-8、PGE2、TNF-α、粒细胞集落刺激因子等因子，促进炎症反应[7]。IL-17和PGE2都属于促炎症细胞因子，PGE2可通过多种途径调节Th17细胞的分化，进而影响IL-17的合成和分泌[8]，本研究对照组术后PGE2、IL-17、TNF-α均升高也验证了上述理论；而观察组各指标的变化不明显，原因为吲哚美辛通过抑制PGE2的合成以降低对其他炎症介质如IL-17、TNF-α合成与释放的反馈调节作用；吲哚美辛也可能直接作用于炎症细胞或组织细胞影响其合成与释放炎症介质。提示吲哚美辛降低PEP的发生率可能与其降低体内PGE2、IL-17、TNF-α水平有关。
炎症介质复杂多样，炎症反应作用机制尚不完全明确，各种炎症介质、前炎症因子既相互促进又相互制约，本研究由于纳入病例数较少，对吲哚美辛预防PEP的作用机制尚需更多的临床数据支持加以明确。
吲哚美辛栓术前纳肛对内镜下逆行胆胰管造影术后血PGE2、IL-17、TNF-α的影响及临床意义
Effect of the preoperative indomethacin suppository intrarectal application on the serum levels of PGE2, IL-17 and TNF-α after ERCP, and its clinical significance
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摘要:
目的探讨吲哚美辛预防内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）术后胰腺炎的分子学机制。 方法对临床拟行ERCP术的70例病人，随机分为对照组和观察组，各35例，观察组病人术前予吲哚美辛栓100 mg纳肛，对照组病人予安慰剂栓纳肛，观察2组术后高淀粉酶血症及胰腺炎发生率，同时检测术前和术后3、24 h血前列腺素E2（PGE2）、白细胞介素-17（IL-17）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。 结果观察组术后并发胰腺炎1例，低于对照组的8例（P < 0.05），2组总的并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。术前2组PGE2、IL-17、TNF-α水平差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3 h观察组PGE2、IL-17、TNF-α水平均低于对照组（P < 0.05）；术后24 h观察组IL-17、TNF-α水平均低于对照组（P < 0.05和P < 0.01），2组PGE2差异无统计学意义（P>0.05）。对照组术前和术后各时间点IL-17、TNF-α水平差异均有统计学意义（P < 0.01和P < 0.05），而观察组差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论吲哚美辛栓术前纳肛可以有效降低ERCP术后胰腺炎发生率，可能与其降低体内PGE2、IL-17、TNF-α水平有关。 Abstract:ObjectiveTo investigate the molecular mechanism of indometacin preventing pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP). MethodsSeventy patients scheduled by ERCP were randomly divided into the control group and observation group(35 cases each group).The observation group and control group were treated with 100 mg of indomethacin suppository and placebo suppository intrarectal application before operation, respectively.The incidence rates of postoperative hyperamylasemia and pancreatitis in two groups were observed, and the serum levels of prostaglanding E2(PGE2), interleukin-17(IL-17) and tumor necrosis factor-α(TNF-α) in two groups were detected before operation and after 3 h and 24 h of operation. ResultsThe postoperative pancreatitis in observation group(1 case)was lower than that in control group(8 cases)(P < 0.05).There was not statistical significance in the incidence rate of the total complications between two groups(P>0.05).There was not statistical significance in the levels of PGE2, IL-17 and TNF-α between two groups before operation(P>0.05).The levels of PGE2, IL-17 and TNF-α in observation group after 3 h of operation were lower than those in control group(P < 0.05).After 24 h of operation, the levels of IL-17 and TNF-α in observation group were lower than those in control group(P < 0.05 and P < 0.01), and the difference of the level of PGE2 between two groups was not statistically significant(P>0.05).The differences of the levels of IL-17 and TNF-α in control group between before and after operation were statistically significant(P < 0.01 and P < 0.05), but which in observation group was not statistically significant(P>0.05). ConclusionsIndomethacin suppository preoperative intrarectal application can effectively reduce the incidence rate of pancreatitis after ERCP, which may be related to the decreasing levels of PGE2, IL-17 and TNF-α. -
表 1 2组病人性别、疾病构成比较(n)
分组 n 男 女 病种组成 良性 恶性 对照组 35 20 15 22 13 观察组 35 18 17 23 12 χ2 — 0.23 0.06 P — >0.05 >0.05 
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表 2 2组病人年龄、术前白细胞、血淀粉酶比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 术前白细胞/ (×109) 术前血淀粉酶/ (U/L) 对照组 35 68.09±10.99 6.08±2.01 73.54±24.69 观察组 35 65.54±14.19 6.05±1.78 76.63±23.77 t — 0.84 0.08 0.53 P — >0.05 >0.05 >0.05
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表 3 2组在不同时段各指标检测结果比较(pg/mL；x±s)
分组 术前 术后3 h 术后24 h F P MS组内 PGE2 对照组 139.77±46.89 152.76±49.06 154.62±46.52 1.02 >0.05 2 256.866 观察组 139.98±41.54 130.19±40.19 141.34±45.94 0.71 >0.05 1 817.097 t 0.02 2.11 1.20 — — — P >0.05 < 0.05 >0.05 — — — IL-17 对照组 6.63±3.32 9.50±3.90## 9.03±3.74## 6.19 < 0.01 13.407 观察组 6.38±3.21 7.70±3.16 7.34±3.15 1.62 >0.05 10.071 t 0.32 2.12 2.04 — — — P >0.05 < 0.05 < 0.05 — — — TNF-α 对照组 76.16±28.96 94.39±27.49# 88.77±24.30 4.19 < 0.05 728.291 观察组 73.33±30.71 79.28±28.08 72.36±26.19 0.61 >0.05 805.836 t 0.40 2.28 2.72 — — — P >0.05 < 0.05 < 0.01 — — — q检验：与同组术前比较#P < 0.05，##P < 0.01
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[1] PARSI MA.NSAIDs for prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography:ready for prime time[J].World J Gastroenterol, 2012, 18(30):3936. doi: 10.3748/wjg.v18.i30.3936 [2] COTTON PB, LEHMAN G, VENNES J, et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management:an attempt at consensus[J].Gastrointestinal Endoscopy, 1991, 37(3):383. doi: 10.1016/S0016-5107(91)70740-2 [3] LUO H, ZHAO L, LEUNG J, et al.Routine pre-procedural rectal indometacin versus selective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a multicentre, single-blinded, randomised controlled trial[J].Lancet, 2016, 387(10035):2293. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30310-5 [4] 李晓青, 钱家鸣.欧洲消化内镜学会2014年6月指南更新:经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的预防[J].临床肝胆病杂志, 2014, 30(12):1236. doi: 10.3969/j.issn.1001-5256.2014.12.002 [5] 陈思羽, 廖昭海, 刘冬一, 等.细胞因子与重症急性胰腺炎关系研究[J].实用中西医结合临床, 2015, 15(8):91. [6] KILCILER G, MUSABAK U, BAGCI S, et al.Do the changes in the serum levels of IL-2, IL-4, TNF-α, and IL-6 reflect the inflammatory activity in the patients with post-ERCP pancreatitis?[J].Clin Dev Immunol, 2008:481560. [7] 周光炎.免疫学原理[M].3版.北京:科学出版社, 2013:247. [8] STEFANELLI P, TELONI R, CARANNANTE A, et al.Neisseria gonorrhoeae triggers the PGE2/IL-23 pathway and promotes IL-17 production by human memory T cells[J].Prostaglandins Other Lipid Mediat, 2012, 99(1/2):24. -
