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社区康复是启用和开发社区的资源，将残疾人及其家庭和社区视为一个整体，对残疾的康复和预防所采取的一切措施[1]。中国的社区康复至1986年起，已有三十多年的历史，在不断发展中，社区康复已成为中国开展残疾人康复服务的基础，也是我国推动实现残疾人“人人享有康复服务”，促进残疾人全面康复的主要方式[2]。但各社区机构的康复医学科对现代康复治疗技术的掌握程度不够，只有对各级医院准确定位才能有效促进康复体系的建设[3]。崇州市人民医院康复中心拥有合理的康复团队，能有效对偏瘫病人进行正规的康复干预。因此，本研究探讨偏瘫病人在我市目前的康复医疗体系中，通过综合医院康复医学科的指导，在社区医院进行既经济又有效的康复治疗，同时观察这种方式对三级康复医疗体系建设的促进作用。现作报道。
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选取2013年12月至2016年6月在崇州市人民医院康复医学科及社区医疗机构住院及门诊治疗的偏瘫病人110例，均符合我国第四届脑血管会议制定的诊断标准[4]，并经过相关影像学检查确诊。根据康复计划不同，选取崇州市各社区医疗机构接诊的偏瘫病人62例作为观察组，同期崇州市人民医院接诊的偏瘫病人48例作为对照组。本研究经我院伦理委员会批准，研究前已获得病人或家属知情同意。2组病人性别、病因、年龄和平均病程方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 性别 年龄/岁 病因 病程/d 男 女 脑梗死 脑出血 对照组 48 26 22 51.5±11.3 29 19 51.2±10.3 观察组 62 34 28 52.7±10.6 37 25 50.8±11.9 χ2 — 0.05 0.57* 0.01 0.19* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人的一般资料比较(n)
纳入标准：(1)病程 < 3个月，初次发病或既往虽有卒中但未遗留肢体运动功能障碍，本次发病有肢体运动功能障碍；(2)病情稳定，无意识障碍；(3)非外伤性脑实质内出血。排除标准：(1)发病在4周以内，尚处于急性期，或功能障碍在继续加重者；(2)血压及血糖波动大或难以控制者；(3)合并严重心、肝、肾功能不全；(4)合并肌源性疾病及周围神经系统疾病。
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观察组为下级社区医疗机构接诊的偏瘫病人，首先转到我院康复中心进行系统评估及治疗1个疗程(10 d)，经评估目前治疗方案病人适应良好，再转回社区医疗机构的病人，执行相同康复方案；康复中心经系统康复后病情稳定的病人(在康复中心治疗时间＜45 d)，转到社区卫生机构继续康复治疗的病人。综合医院固定治疗师和康复医师各1名，每2周1次到社区对社区医师和护士进行指导。治疗师不参与康复训练，所有训练均由社区医师或护士协助完成。治疗10次为1个疗程，每月至少完成2个疗程，每次持续时间为2 h左右，康复治疗内容有作业治疗45 min，运动治疗45 min(肢体锻炼和面部神经锻炼)，言语吞咽治疗45 min、心理治疗45 min等，同时给予病人每天1次穴位(头面部：太阳穴、上关穴、下关穴、当阳穴等；上肢：天泉穴、尺泽穴、外关穴等；下肢：气冲穴、殷门穴、飞扬穴等)针灸推拿。由我院派遣康复医师每月对病人进行1次康复评估，并给予简单的口头康复指导。
对照组病人一直在医院康复中心进行系统性的康复治疗，医师按照病人具体病情和需要制定治疗方案；至少每月由我院康复中心指定的康复医师对病人进行1次康复评估，每次评估结束后依照康复情况对病人的下一步治疗方案进行调整。在康复期间2组病人同时进行常规药物治疗，坚持康复6个月后对康复效果和使用费用进行评估。
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疗效评价：采用简易Fugl-Meyer(FMA)量表评价病人的运动功能，分数越高则运动功能障碍越低；改良Barthel(BI)指数评价病人日常活动能力，分数越高则日常自理能力越好；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)14项版本评价病人焦虑、抑郁程度，分数越低则焦虑程度越轻。
经济学指标：从病人第1次就诊时治疗费开始计算，对病人6个月的支付费用进行累计，主要包含医药费、交通费、挂号费、检查费、康复费、并发症治疗费和/或住院治疗费等。
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采用两独立样本t(或t′)检验、配对t检验和χ2检验。
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康复前，2组病人的FMA、BI、HAMA评分差异均无统计学意义(P>0.05)。康复6个月后，2组FMA、BI评分均明显高于康复前(P < 0.01)，HAMA评分均低于康复前(P < 0.05)；2组病人的FMA、BI评分差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组HAMA评分明显高于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n FMA BI HAMA 康复前 对照组 48 31.1±21.5 39.2±20.5 21.2±5.4 观察组 62 30.7±22.6 38.8±22.4 20.9±5.8 t — 0.09 0.10 0.28 P — >0.05 >0.05 >0.05 康复6个月后 对照组 48 65.4±23.8** 79.6±20.5** 12.4±2.2* 观察组 62 63.7±23.5** 77.4±19.7** 13.5±2.1* t — 0.37 0.57 2.67 P — >0.05 >0.05 < 0.01 组内配对t检验：与康复前比较*P < 0.05，**P < 0.01 表 2 2组病人的FMA、BI、HAMA评分比较(x±s；分)
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统计2组病人康复治疗6个月所用费用，观察组康复治疗平均总费用为(24 674.8±3 861.2)元，明显低于对照组的(38 672.5±6 167.4)元(t′=13.78，P < 0.01)。
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卒中随着我国人口老年化进程的加快，脑卒中人数在不断增长，卒中后偏瘫是病人及家属需要长期面对的问题，带给病人痛苦的同时也在极大地消耗医疗和社会资源[5]。社区康复是一项经济、有效、覆盖面广的康复服务方式[6]，但我国社区康复建设还处于初级阶段，医疗保障体系不完善，社区康复团队专业水平不足，康复资源有限，加上群众对社区康复的认同度低等问题，使得社区康复的建立和发展困难，造成一些卒中后偏瘫病人自综合医院出院后无法获得正规、有效的康复训练，进而导致病人在运动、认知、语言、生活等方面出现障碍[7]。
本研究采用依托于综合医院康复基础上的社区康复治疗模式，将病情稳定的病人出院转至社区医院，并由综合医院派遣专业的康复人员在社区医疗机构进行康复知识、技能培训和指导，建立双向交流模式，有利于促进社区康复工作的开展[8]。当病人出院时，康复医师需制定符合社区实际情况的康复方案，将综合医院取得康复成果在社区进行延续治疗，最大程度地恢复病人运动和日常生活能力，提高生存质量[9]。此外，进行社区康复治疗还能使家属更好地参与到康复训练中，了解康复的进展，减轻病人和家属的心理压力，有利于提高康复依从性及康复效果[10]。本研究结果显示，2组病人FMA、BI评分均明显高于康复前，HAMA评分均低于康复前；2组病人的FMA、BI评分差异均无统计学差异，观察组HAMA评分明显高于对照组；且在同等疗效下基于康复医学的社区康复治疗所需费用明显低于持续的医院康复，能有效减轻病人家庭经济负担，该结果与熊智等[11]报道结果一致，童秋瑜等[12-13]研究也表明，针灸可改善病人焦虑情绪，可在一定程度上提高病人康复训练的配合度。
综上，本次社区康复治疗的内容较为全面，包括语言、活动、肢体锻炼和心理护理，并辅助中医穴位针灸推拿，通过经脉理论进行针对性的康复治疗，有助于提高康复疗效，减轻病人经济负担。我国社区康复还有许多的实际问题急需解决，而康复医学发展是改善残疾人功能障碍的立足点，社区医疗机构在综合医院的参与指导下共同管理偏瘫病人，对其进行身躯康复治疗是既经济又有效的；同时，此模式对康复医疗体系的建设有促进作用。
依托综合医院康复医学科对偏瘫病人进行社区康复的模式探索
Investigation of the community rehabilitation mode for hemiplegic patients relied on rehabilitation medicine of general hospital
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摘要:
目的探索基于综合医院康复医学科对偏瘫病人进行社区康复治疗的诊疗模式。 方法选取崇州市各社区医疗机构接诊的偏瘫病人62例作为观察组，同期崇州市人民医院接诊的偏瘫病人48例作为对照组。对照组病人一直在医院康复中心进行系统性的康复治疗，观察组病人依托综合医院康复医学科对偏瘫病人进行社区康复。6个月后，采用简易Fugl-Meyer（FMA）量表、改良Barthel（BI）指数、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评价2组病人的治疗效果，并比较病人的康复治疗费用。 结果康复前，2组病人的FMA、BI、HAMA评分差异均无统计学意义（P>0.05）。康复6个月后，2组FMA、BI评分均明显高于康复前（P < 0.01），HAMA评分均低于康复前（P < 0.05）；2组病人的FMA、BI评分差异均无统计学意义（P>0.05），观察组HAMA评分明显高于对照组（P < 0.01）。观察组康复治疗平均总费用为（24 674.8±3 861.2）元，明显低于对照组的（38 672.5±6 167.4）元（P < 0.01）。 结论社区医院在综合医院的参与指导下共同管理偏瘫病人，对其进行身躯康复治疗是既经济又有效的，并对康复医疗体系的建设有促进作用。 Abstract:ObjectiveTo explore the community rehabilitation mode for hemiplegic patients relied on rehabilitation medicine of general hospital. MethodsSixty-two hemiplegic patients from Chongzhou City community medical institutions and 42 cases from Chongzhou People's Hospital were divided into the observation group and control group, respectively.The control group was treated with systematic rehabilitation method in rehabilitation center of hospital, and the observation group was treated with the community rehabilitation mode relied on rehabilitation medicine of general hospital.After six months, the treatment effects in two groups were evaluated using the simple Fugl-Meyer(FMA) scale, improved Barthel index(BI), and Hamilton Anxiety Scale(HAMA), and the rehabilitation costs between two groups were compared. ResultsThere was no statistical significance in the scores of FMA, BI and HAMA between two groups before rehabilitation(P>0.05).After 6 months of rehabilitation, the scores of FMA and BI in two groups were significantly higher than those before treatment(P < 0.01), and the HAMA score in two groups were significantly lower than that before treatment(P < 0.05).The differences of the scores of FMA and BI between two groups were not statistically significant(P>0.05), and the score of HAMA in observation group was significantly higher than that in control group(P < 0.01).The average total cost of rehabilitation treatment in observation group[(24 674.8±3 861.2)yuan] was significantly lower than that in control group[(38 672.5±6 167.4)yuan](P < 0.01). ConclusionsUnder the guidance and co-management of general hospital, the physical rehabilitation treatment of hemiplegic patients in community hospitals is economic and effective, which can promote the construction of tertiary rehabilitation medical system. -
表 1 2组病人的一般资料比较(n)
分组 n 性别 年龄/岁 病因 病程/d 男 女 脑梗死 脑出血 对照组 48 26 22 51.5±11.3 29 19 51.2±10.3 观察组 62 34 28 52.7±10.6 37 25 50.8±11.9 χ2 — 0.05 0.57* 0.01 0.19* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组病人的FMA、BI、HAMA评分比较(x±s；分)
分组 n FMA BI HAMA 康复前 对照组 48 31.1±21.5 39.2±20.5 21.2±5.4 观察组 62 30.7±22.6 38.8±22.4 20.9±5.8 t — 0.09 0.10 0.28 P — >0.05 >0.05 >0.05 康复6个月后 对照组 48 65.4±23.8** 79.6±20.5** 12.4±2.2* 观察组 62 63.7±23.5** 77.4±19.7** 13.5±2.1* t — 0.37 0.57 2.67 P — >0.05 >0.05 < 0.01 组内配对t检验：与康复前比较*P < 0.05，**P < 0.01
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