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糖尿病足(diabetic foot，DF)是导致病人住院的重要原因，病人由于足部的神经病变，导致微血管和大血管发生病变，进而引起坏疽和溃疡，严重时可致残甚至威胁病人生命安全[1]。目前临床DF的治疗以局部清创、改善微循环和营养病人周围神经为主。对于DF血管病变临床主要治疗方式有药物治疗、介入治疗、干细胞移植和外科手术等。其中介入治疗具有并发症发生率低、手术创伤小、术后恢复快等特点，病人术后远期疗效一般较为理想，截肢率显著下降。但介入治疗常导致病人血管内皮细胞发生功能紊乱[2]。持续负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)能够促进创面快速愈合，并有效促进蛋白合成和血流增长，对肉芽的生长亦有促进作用，用于DF的治疗可取得显著疗效[3]。本文就VSD对DF病人神经传导及氧化应激的影响作一探讨。
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选择2017年3月至2018年3月在我院接受治疗DF病人70例，男44例，女26例；年龄53~80岁；糖尿病病程6~18年，DF病程10 d至4个月；足部溃疡Wagner分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级19例，Ⅲ级17例，Ⅳ级15例。参照随机数字表法将其分为对照组(35例，仅给予常规治疗)和观察组(35例，给予持续VSD治疗)，2组病人一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。所有病人及家属均对本研究有详细了解，并自愿签署知情同意书。此外，本研究获得我院伦理委员会批准。
分组 n 男 女 年龄/岁 糖尿病病程/年 糖尿病足病程/d 足部溃疡Wagner分级/级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 观察组 35 21 14 65.43±9.38 12.64±3.89 52.19±9.28 9 11 8 7 对照组 35 23 12 65.98±10.66 13.31±3.68 55.72±12.16 10 8 9 8 χ2 — 0.24 0.23△ 0.74△ 1.37△ 0.65 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示t值 表 1 2组病人基线资料比较(x±s)
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所有病人在接受治疗前均采用活血化瘀药物对微循环进行改善，并给予营养神经和神经代谢改善治疗，控制病人饮食的同时服用降糖药控制病人血糖，尽可能将空腹血糖控制在8.3 mmol/L以下。治疗前使用广谱抗生素，或对其创面的分泌物进行细菌培养，选择合适抗生素，预防炎症发生。干预治疗后对病人采取血糖监测和心理护理，同时根据药敏结果以及引流液的培养结果，适当调节抗生素使用量。
对照组病人同时给予降纤酶(沈阳药业股份有限公司, 批号990601, 规格每支5 U)进行治疗，首日使用10 U，之后用量降至5 U，加入20 mL的0.9%氯化钠注射液进行静脉滴注，1 h之内滴完。同时，对其足部进行清洗和消毒，并通过无菌纱布固定，换药时间间隔根据病人渗液实际情况确定。所有病人需连续治疗1个月。观察组病人持续VSD治疗，先对病人创面和创面周围皮肤进行消毒，脱去病人创面周围的皮肤皮脂，0.9%氯化钠注射液彻底清洗创面；覆盖能彻底盖住创面及腔隙的VSD敷料，缝合边缘不留任何间隙，引流管直接由创面引出；脱脂后的皮肤干燥后，VSD敷料和引流管通过生物半透膜行封接负压源，负压调节在400~600 mmHg，全天持续吸引；治疗后密切关注创面负压吸引是否有效以及引流液具体情况。VSD敷料有明显塌陷，且薄膜下未出现液体聚积，则说明负压有效。若出现负压消失情况，需及时检查引流管通畅情况及密封状况，并立即采取有效处理。VSD敷料于术后7 d左右拆除，观察创面情况，若创面未出现明显感染，肉芽组织较为红润，且肉芽组织未完全填充创面，可对病人再进行1疗程(常规换药1周)负压吸引，治疗时间为1个月。
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所有病人均在接受治疗1个月后评价其疗效。治愈：足部溃疡100%愈合；显效：足部溃疡愈合率90%~ < 100%；有效：足部溃疡愈合率40%~ < 90%；无效：足部溃疡愈合率 < 40%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。
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所有病人在治疗前后均采用肌电图仪测定其神经的传导速度，记录病人运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MCV)和感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)，包括MCV胫总神经、MCV胫后神经、SCV胫总神经以及SCV胫后神经的传导速度情况，并采用彩色多普勒超声仪测定病人治疗前后足部动脉的血流速度情况。
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采用血清氧化应激标志物评价病人治疗前后的氧化应激状态。分别抽取病人治疗前后清晨空腹静脉血各5 mL，及时注入灭菌EDTA抗凝管，在室温条件静置1 h后离心5 min，离心速度为3 000 r/min，收集血清，室温保存，2 h之内通过ABBOTT i2000SR型全自动化学发光仪和OLYMPUS AU680型全自动生化分析仪检测抗氧化超氧阴离子自由基(Anti-O2-)活力、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)活性、一氧化氮(nitric oxide，NO)含量、脂质过氧化物丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平、总一氧化氮合成酶(total nitric oxid synthase, TNOS)的含量及诱导型一氧化氮合成酶(inducible nitric oxide synthase, iNOS)含量，所有检测均由检验科严格操作进行。
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分别观察记录2组病人治疗期间发生不良反应情况，并进行分析比较。
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采取t检验和秩和检验。
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观察组病人接受治疗后总有效率为94.29%，高于对照组治疗总有效率77.14%(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n 治愈 显效 有效 无效 总有效 uc P 观察组 35 12(34.29) 14(40.00) 7(20.00) 2(5.71) 33(94.29) 对照组 35 4(11.43) 11(34.43) 12(34.28) 8(22.86) 27(77.14) 4.20 < 0.05 合计 70 16(22.86) 25(35.71) 19(27.14) 10(14.29) 60(85.71) 表 2 2组病人治疗效果比较[n；百分率(%)]
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治疗后，2组病人MCV胫总神经、MCV胫后神经、SCV胫总神经和SCV胫后神经传导速度均有所增加(P < 0.05~P < 0.01)，且观察组治疗后神经传导速度均高于对照组(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n MCV胫总神经 MCV胫后神经 SCV胫总神经 SCV胫后神经 治疗前(x±s) 观察组 35 40.0±3.4 44.4±3.9 37.2±2.1 39.8±2.3 对照组 35 40.1±3.5 44.8±3.1 37.1±2.3 40.4±2.2 t — 0.12 0.44 0.19 1.12 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后(d±sd) 观察组 35 5.6±1.2** 4.5±1.3** 5.9±1.5** 7.3±1.8** 对照组 35 2.2±0.7* 1.6±0.6* 1.2±0.5* 2.8±0.9** t — 14.48 11.98 17.59 13.23 P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 组内配对t检验：* P < 0.05, ** P < 0.01 表 3 2组病人神经传导速度的比较(m/s)
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2组病人治疗后，血浆iNOS和MDA水平均升高(P < 0.05~P < 0.01)，SOD、Anti-O2-、NO和TNOS水平均降低(P < 0.05~P < 0.01)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n SOD/(U/mL) Anti-O2-/(U/L) NO/(μmol/mL) iNOS/(U/mL) TNOS/(U/mL) MDA/(nmol/L) 治疗前(x±s) 观察组 35 73.5±17.5 143.8±30.2 75.5±14.3 5.0±1.8 10.8±2.9 9.3±2.9 对照组 35 75.2±17.1 145.1±29.5 75.8±13.9 5.2±1.7 10.6±2.8 9.2±2.5 t — 0.41 0.18 0.09 0.48 0.29 0.16 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后(d±sd) 观察组 35 -17.1±3.9** -16.2±5.4* -20.5±4.6** 1.9±0.6** -1.7±0.5* 1.4±0.4* 对照组 35 -15.1±4.8** -14.2±4.1* -18.8±3.2** 1.7±0.4* -1.5±0.4* 1.6±0.6** t — 1.91 1.75 1.80 1.64 1.85 1.64 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 组内配对t检验:*P < 0.05, **P < 0.01 表 4 2组病人氧化应激标志物水平比较
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2组病人治疗后足部血流速度均明显加快(P < 0.01)，观察组治疗后血流速度高于对照组(P < 0.01)(见表 5)。
分组 n 治疗前(x±s) 治疗后(d±sd) t P 观察组 35 37.9±1.4 5.9±1.0 34.90 < 0.01 对照组 35 37.8±1.2 2.2±0.9 14.46 < 0.01 t — 0.32 14.22 — — P — >0.05 < 0.01 — — 表 5 2组病人足部血流速度的比较(cm/s)
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对照组病人治疗期间出血2例，感到疼痛3例，不良反应率14.29%；观察组病人治疗期间出血1例，感到疼痛2例，不良反应率8.57%，2组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.56，P>0.05)。
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流行病学相关研究[4]发现，糖尿病的发病率不断升高导致糖尿病溃疡取代创伤、烧伤成为临床体表慢性创面的主要形成原因。糖尿病通过引发外周血管神经和周围神经病变，导致DF的发生。据报道[5]，DF已成为截肢的首要因素，截肢率可达到27%以上。在DF的发生与发展中，神经病变和病人体内氧化应激反应是最为重要的两个影响因素。研究[6]发现，氧化应激能够通过微血管损伤影响神经微循环，从而介导DF疾病进展。因此，神经损伤干预是DF治疗的重点，治疗过程中需密切关注DF病人的神经传导以及机体氧化应激状态，科学全面地评价其临床效果。
VSD是一种能够促进创面快速愈合的全新技术，广泛用于DF的治疗。其基本原理是通过VSD敷料(医用泡沫材料，内置多侧孔引流管)填充或覆盖皮肤及软组织创面，并通过生物半透明膜封闭以隔绝创面和外界的接触[8]。连接负压源后可形成高效的引流系统，此系统内，引流管可将负压传递至VSD敷料，并在其表面均匀分布；此外泡沫材料可塑性较高，使得负压能够充满引流区各点，形成一个全方位的引流。因此，引流区内渗出物及坏死物可被完全清除，达到“零聚积”效果，创面可快速获得清洁环境。及时清除病人创面渗出液，减少机体对毒素重吸收，降低局部感染机会，从而感染发生率大大降低[7]。生物半透膜主要成分是聚氨酯，微孔直径为0.25~1.00 μm，水蒸气能够透过该薄膜，但液态水无法透过，从而隔绝创面和外界接触，有效防止外界细菌侵入创面，同时可使高负压得以持续保持。VSD技术能够改善创面微循环，为新的肉芽组织和毛细血管的生长提供所需隔水及无菌条件，对肉芽组织的生长和愈合有显著促进作用[8]。
本研究中，对DF病人采取持续VSD治疗，临床总有效率为94.29%，高于常规治疗77.14%，提示持续VSD治疗DF病人效果良好，且病人MCV胫总神经、MCV胫后神经、SCV胫总神经和SCV胫后神经传导速度显著增加，足部血流速度加快，说明持续VSD能够改善病人神经功能，且改善效果优于常规治疗。与刘群等[9]研究结果一致。研究[10]认为，负压吸引可促进细胞分泌血管增殖因子和生长因子，刺激组织生成新的毛细血管，促进成纤维细胞、白细胞等进入创面，起到胶原合成促进作用和抗感染作用；负压吸引使得创面处于相对洁净环境，且细菌难以存活；对血流增长和蛋白合成亦具有促进作用，并促进创面内肉芽组织生长。
氧化应激损伤和微循环障碍是DF发病的重要原因。研究[11]表明，缓解糖尿病病人体内氧化应激状态可以有效预防糖尿病相关并发症的发生，且对糖尿病并发症的临床治疗有一定效果。病人处于高血糖状态时，体内过氧化物大量聚积，氧化应激物质将加快细胞凋亡，导致机体微血管发生损伤，加重DF病人病情。因此，氧化应激状态对DF发展及控制有非常重要的影响[12]。本研究中，病人治疗后血浆iNOS和MDA水平升高，SOD、Anti-O2-、NO和TNOS水平降低，提示介入手术治疗将导致病人短期内机体氧化应激升高，抗氧化能力下降，但其影响水平与常规治疗相当。分析认为，介入手术治疗的侵入性操作是导致机体应激反应提升的主要因素，但本研究时间较短，手术治疗对应激反应的长期影响还有待进一步研究。
总之，持续VSD在治疗DF中，能够扩张血管，促进细胞增殖，减轻水肿，促进神经传导并改善神经传导功能；同时可促进肉芽组织生长，增加DF病人局部血流；此外还能够调节机体相关的因子、酶和基因表达，促进组织的再生，降低创面感染机会，加速创面愈合，未显著加重病人体内应激反应，术后不良反应低，创伤小，易操作，值得临床推广使用。
持续负压封闭引流对糖尿病足病人神经传导及氧化应激的影响
Effect of continued vacuum sealing drainage on nerve conduction and oxidative stress in diabetic foot patients
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摘要:
目的探讨持续负压封闭引流对糖尿病足病人神经传导及氧化应激的影响。 方法选择糖尿病足病人70例，随机分为对照组和观察组，各35例，所有病人均采用降糖等常规治疗，对照组病人在此基础上给予降纤酶治疗，观察组病人给予持续负压封闭引流治疗，比较2组病人治疗总有效率和不良反应发生率，治疗前后运动神经传导速度（MCV）和感觉神经传导速度（SCV）以及血流速度、抗氧化超氧阴离子自由基（Anti-O2-）活力、超氧化物歧化酶（SOD）活性、一氧化氮（NO）含量、脂质过氧化物丙二醛（MDA）水平、总一氧化氮合成酶（TNOS）的含量和诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）含量。 结果观察组病人总有效率为94.29%，高于对照组的77.14%（P < 0.05）；2组病人MCV和SCV均有所增加（P < 0.05~P < 0.01），且观察组MCV和SCV均高于对照组（P < 0.05）；2组治疗后血浆iNOS和MDA水平均升高（P < 0.05~P < 0.01），SOD、Anti-O2-、NO和TNOS水平均降低（P < 0.05~P < 0.01），但2组iNOS、MDA升高和SOD、Anti-O2-、NO、TNOS下降水平差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后血流速度高于对照组（P < 0.01）。对照组治疗期间不良反应率为14.29%，与观察组的8.57%差异无统计学意义（P>0.05）。 结论持续负压封闭引流能够改善神经传导功能，促进足部溃疡愈合，且不会显著加重病人体内应激反应，临床效果较好，值得推广应用。 Abstract:ObjectiveTo explore the effects of continued vacuum sealing drainage on nerve conduction and oxidative stress in diabetic foot patients. MethodsSeventy patients with diabetic foot were randomly divided into the control group and observation group(35 cases each group).The control group was treated with conventional method combined with defibrase,and the observation group was treated with continued vacuum sealing drainage based on the conventional treatment.The total effective rate,adverse reaction rate,motor nerve conduction velocity(MCV),sensory nerve conduction velocity(SCV),artery blood flow velocity,antioxidant superoxide anion free radical(Anti-O2-)activity,activity of superoxide dismutase(SOD),nitric oxide(NO)content,level of malondialdehyde(MDA),total content of nitric oxide synthase(TNOS) and inducible nitric oxide synthase(iNOS) level between two groups were compared before and after treatment. ResultsThe clinical total effective rate in observation group(94.29%) was significantly higher than that in control group(77.14%)(P<0.05).The MCV and SCV in two groups increased(P<0.05 to P<0.01),and which in observation group was higher than that in control group(P<0.05).After treatment,the plasma levels of iNOS and MDA increased(P<0.05 to P<0.01),the levels of SOD,Anti-O2-,NO and TNOS decreased(P<0.05 to P<0.01),and the differences of the increasing and decreasing degrees of those between two groups were not statistically significant(P>0.05).After treatment,the blood flow velocity in observation group was higher than that in control group(P<0.01).The incidence rates of adverse reaction in observation group and control group were 14.29% and 8.57%,respectively,and the difference of which was not statistically significant(P>0.05). ConclusionsContinued vacuum sealing drainage in the treatment of diabetic foot patients can improve the nerve conduction velocity,promote the healing of foot ulcers,and do not significantly aggravate the oxidative stress reaction of patients,which is worthy of clinical application. -
Key words:
- diabetic foot /
- vacuum sealing drainage /
- nerve conduction /
- oxidative stress
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表 1 2组病人基线资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 糖尿病病程/年 糖尿病足病程/d 足部溃疡Wagner分级/级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 观察组 35 21 14 65.43±9.38 12.64±3.89 52.19±9.28 9 11 8 7 对照组 35 23 12 65.98±10.66 13.31±3.68 55.72±12.16 10 8 9 8 χ2 — 0.24 0.23△ 0.74△ 1.37△ 0.65 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示t值 
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表 2 2组病人治疗效果比较[n；百分率(%)]
分组 n 治愈 显效 有效 无效 总有效 uc P 观察组 35 12(34.29) 14(40.00) 7(20.00) 2(5.71) 33(94.29) 对照组 35 4(11.43) 11(34.43) 12(34.28) 8(22.86) 27(77.14) 4.20 < 0.05 合计 70 16(22.86) 25(35.71) 19(27.14) 10(14.29) 60(85.71)
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表 3 2组病人神经传导速度的比较(m/s)
分组 n MCV胫总神经 MCV胫后神经 SCV胫总神经 SCV胫后神经 治疗前(x±s) 观察组 35 40.0±3.4 44.4±3.9 37.2±2.1 39.8±2.3 对照组 35 40.1±3.5 44.8±3.1 37.1±2.3 40.4±2.2 t — 0.12 0.44 0.19 1.12 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后(d±sd) 观察组 35 5.6±1.2** 4.5±1.3** 5.9±1.5** 7.3±1.8** 对照组 35 2.2±0.7* 1.6±0.6* 1.2±0.5* 2.8±0.9** t — 14.48 11.98 17.59 13.23 P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 组内配对t检验：* P < 0.05, ** P < 0.01
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表 4 2组病人氧化应激标志物水平比较
分组 n SOD/(U/mL) Anti-O2-/(U/L) NO/(μmol/mL) iNOS/(U/mL) TNOS/(U/mL) MDA/(nmol/L) 治疗前(x±s) 观察组 35 73.5±17.5 143.8±30.2 75.5±14.3 5.0±1.8 10.8±2.9 9.3±2.9 对照组 35 75.2±17.1 145.1±29.5 75.8±13.9 5.2±1.7 10.6±2.8 9.2±2.5 t — 0.41 0.18 0.09 0.48 0.29 0.16 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后(d±sd) 观察组 35 -17.1±3.9** -16.2±5.4* -20.5±4.6** 1.9±0.6** -1.7±0.5* 1.4±0.4* 对照组 35 -15.1±4.8** -14.2±4.1* -18.8±3.2** 1.7±0.4* -1.5±0.4* 1.6±0.6** t — 1.91 1.75 1.80 1.64 1.85 1.64 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 组内配对t检验:*P < 0.05, **P < 0.01
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表 5 2组病人足部血流速度的比较(cm/s)
分组 n 治疗前(x±s) 治疗后(d±sd) t P 观察组 35 37.9±1.4 5.9±1.0 34.90 < 0.01 对照组 35 37.8±1.2 2.2±0.9 14.46 < 0.01 t — 0.32 14.22 — — P — >0.05 < 0.01 — —
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[1] CHANTELAU EA.Nociception at the diabetic foot, an uncharted territory[J].World J Diabetes, 2015, 6(3):391. doi: 10.4239/wjd.v6.i3.391 [2] AMIN N, DOUPIS J.Diabetic foot disease:from the evaluation of the "foot at risk" to the novel diabetic ulcer treatment modalities[J].World J Diabetes, 2016, 7(7):153. doi: 10.4239/wjd.v7.i7.153 [3] 叶方博.负压封闭引流联合胰岛素滴灌治疗糖尿病足难治性创面[J].临床内科杂志, 2014, 31(8):564. doi: 10.3969/j.issn.1001-9057.2014.08.021 [4] 许蕾, 何泱, 钱鸿洁, 等.糖尿病足溃疡中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染情况与相应病情和预后[J].中华内分泌代谢杂志, 2015, 31(1):28. doi: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2015.01.007 [5] BRECHOW A, SLESACZECK T, MUNCH D, et al.Improving major amputation rates in the multicomplex diabetic foot patient:focus on the severity of peripheral arterial disease[J].Ther Adv Endocrinol Metab, 2013, 4(3):83. doi: 10.1177/2042018813489719 [6] 张浩, 林炜栋, 汤玮, 等.氧化应激在糖尿病足发病机制中的研究进展[J].上海医学, 2011, 34(5):408. [7] JIAFU QU, YAN R, WANG L, et al.Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large-area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg[J].Exp The Med, 2013, 5(5):1375. doi: 10.3892/etm.2013.999 [8] 钟小晶, 何丽展, 霍景山.负压封闭引流两种不同负压值对糖尿病溃疡创面愈合的影响[J].广东医学, 2013, 34(14):2269. doi: 10.3969/j.issn.1001-9448.2013.14.059 [9] 刘群, 吴军, 罗曼, 等.应用负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡的临床疗效观察[J].临床内科杂志, 2013, 30(11):765. doi: 10.3969/j.issn.1001-9057.2013.11.016 [10] 付记乐, 高峻青, 陈浩宇, 等.封闭负压引流结合皮瓣及植皮修复糖尿病病人足部创面[J].创伤外科杂志, 2014, 16(2):156. [11] KASZNICKI J, KOSMALSKI M, SLIWINSKA A, et al.Evaluation of oxidative stress markers in pathogenesis of diabetic neuropathy[J].Mol Biol Rep, 2012, 39(9):8669. doi: 10.1007/s11033-012-1722-9 [12] RATTAN R, NAYAK D.High levels of plasma malondialdehyde, protein carbonyl, and fibrinogen have prognostic potential to predict poor outcomes in patients with diabetic foot wounds:a preliminary communication.[J].Int J Low Extrem Wounds, 2008, 7(4):198. doi: 10.1177/1534734608324124 -
