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L型无萎缩性肾切开结合输尿管镜治疗全鹿角形结石15例

刘定益 俞家顺 王健 唐崎 周燕峰 李文敏 胡桑

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L型无萎缩性肾切开结合输尿管镜治疗全鹿角形结石15例

    作者简介: 刘定益(1942-), 男, 主任医师, 教授
  • 基金项目:

    上海市浦东新区卫生系统重点学科建设资助项目 PWZX2014-19

    上海市浦东新区科委科技发展基金创新资助项目 PKJ2013-Y34

  • 中图分类号: R692.4

图(3)
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出版历程
  • 收稿日期:  2017-02-08
  • 录用日期:  2018-01-19
  • 刊出日期:  2019-02-15

L型无萎缩性肾切开结合输尿管镜治疗全鹿角形结石15例

    作者简介: 刘定益(1942-), 男, 主任医师, 教授
  • 1. 上海浦南医院 泌尿外科, 上海 200125
  • 2. 上海邮电医院 泌尿外科, 上海 200040
基金项目:  上海市浦东新区卫生系统重点学科建设资助项目 PWZX2014-19上海市浦东新区科委科技发展基金创新资助项目 PKJ2013-Y34

摘要: 目的总结L型无萎缩性肾切开取石结合输尿管镜钬激光碎石治疗全鹿角形结石15例的体会。方法全鹿角形结石15例,充分分离肾盂外间隙,根据肾后动脉走向,在肾后少血管区按L型依次做二排锁扣式缝合,然后在二排锁扣式缝合之间逐步切开肾实质,最大限度暴露肾盂和肾盏,通过肾盂Y型切口取石,再用输尿管镜依次对各肾盏检查,对无法取出的肾盏残留结石给予钬激光碎石后取出。结果15例均手术顺利,无大出血和严重并发症,术后2~3个月尿路平片、静脉尿路造影或CT泌尿造影复查,手术肾显影良好,2例残留0.8~1.0 cm结石,经1次体外冲击波碎石术后结石消失,1次手术取净结石成功率为86%。结论用L型无萎缩性肾切开取石结合输尿管镜钬激光碎石治疗全鹿角形结石是一种安全、快捷、有效的治疗方法。

  • 随着腔内泌尿外科技术和设备的发展,绝大部分2 cm左右鹿角形结石均可用经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)或联合输尿管软镜方法处理,但对体积巨大的全鹿角形结石单用PCNL或PCNL结合输尿管软镜仍有并发症多、残留结石率高、需多次治疗的问题[1-2]。2008年8月至2016年2月,我们应用L型无萎缩性肾切开取石结合输尿管镜钬激光治疗全鹿角形结石15例,取得较满意疗效。现作报道。

    • 全鹿角形结石15例,其中男10例,女5例;年龄35~62岁;左侧9例,右侧6例;结石呈整块鹿角状5例,多块大结石充满肾盂和上、中、下盏10例。合并糖尿病2例,合并高血压5例;有腰部疼痛或腰部酸胀感9例,反复尿路感染4例,因其他疾病偶然发现2例。术前结石均经B超和X线尿路平片(KUB)及静脉尿路造影(IVU)或B超和CT泌尿成像(CTU)证实,合并轻度肾盂积水12例,无明显肾积水3例。均未接受过手术或体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。纳入标准:(1)肾盂结石伴上、中、下盏全鹿角形结石者;(2)IVU或CTU示肾实质显影或结石肾伴轻、中度积水者。排除标准:(1)严重肾积水者;(2)IVU或CTU肾实质不显影,B超示肾皮质 < 0.5 cm伴GFR<10 mL/min者;(3)身体情况不能耐受开放手术者。

    • 术前控制好血糖和血压,常规留取中段尿培养,行药物敏感试验。术前尿培养阳性者给予敏感抗生素治疗3 d,尿常规正常者术前30 min给予左氧氟沙星0.2 g静脉滴注。

      手术方法:连续硬脊膜外麻醉或全麻,取肾结石侧向上侧卧位,抬高腰桥,经11肋间切口。切开肾脂肪囊,完全游离肾脏,在输尿管近肾门处找到肾窦脂肪包膜与肾盂外膜之间的疏松结缔组织(肾盂外间隙)钝性分离,最后沿肾盂外间隙用食指或小指分离到肾盏漏斗部,在肾后唇中下1/3交界处沿肾下盏走向,用3-0可吸收线以针距约1.5 cm做两排锁扣式缝合,全层缝合肾实质,两排缝线间间距约1 cm,在两排缝线之间切开肾实质(见图 12)。通常先做好第一个两排锁扣式缝合后切开缝合的肾实质,依次做第二个锁扣式缝合后再切开肾实质,一般做2~3个锁扣式缝合,切开肾实质达肾下盏处(见图 2),然后同法向中、上盏做一个L型切口(距肾后唇边缘1~1.5 cm)直到近肾上盏颈部,用2把眼睑拉钩拉开已切开的肾后唇,尽可能多地显露肾内肾盂和肾盏,在近肾盏颈部做一个Y型切口(见图 3),沿Y型切口伸入止血钳,在肾盂与结石之间钝性分离粘连。如为分块型鹿角形结石,可分块取出;如为整块型鹿角形结石,必须用咬骨钳逐步咬碎结石分支(至少包含1个上肾盏或下肾盏颈部分支),然后左右、上下摆动缓慢取出结石;如肾盏内结石过大,钝性扩张后也难以取出,则用输尿管镜钬激光碎石后取石,然后用水冲洗肾盂和肾盏。最后用输尿管镜对各肾盏逐一冲洗和检查,以避免遗漏结石或碎石。顺行放入双J管后用3-0可吸收线连续缝合肾盂Y型切口,间断缝合L型切开的肾实质,恢复肾脏原位,肾周置引流管一根,间断缝合肾脂肪囊后缝合切口,术后保留导尿管。

      图  1  L型肾实质切开示意图

      图  2  沿肾下盏走向、在二排锁扣式缝合间切开肾实质

      图  3  二把眼睑拉钩牵引已切开的肾后唇,在肾盂上做Y型切口

    • 15例均手术顺利。结石长径5~8.5 cm, 结石充满肾盂和各肾盏,全鹿角形结石合并小结石5例,多个或单个部分鹿角形结石合并多肾盏结石10例(结石3~116枚, 长径0.1~5 cm)。应用L型无萎缩性肾切开取石联合输尿管镜钬激光碎石4例,L型无萎缩性肾切开取石联合输尿管镜取肾盏结石5例。一次取净结石13例(86.67%),残留0.8~1.0 cm结石2例。术中未阻断肾蒂、无输血病例,术后血尿3~5 d转清,术中和术后均无大出血病例。术后体温>38.5 ℃ 3例,应用抗生素4~5 d后体温均恢复正常。15例中无漏尿病例,术后5 d拔除肾周引流管,肾功能检测各指标均在正常范围。术后3~4周拔除双J管,术后2~3个月KUB和IVU或CTU显示手术侧肾显影正常,肾盏残留0.8~1.0 cm结石2例,后经1次ESWL,结石消失。1次手术取净结石成功率为86%

    • 位于肾盂及其分支进入肾盏的结石称为鹿角形结石,而结石分支占据各个肾盏或80%以上肾盂、肾盏容积的结石称为全鹿角形结石。本组15例均为位于肾盂和占据各个肾盏的完全性鹿角形结石。未经良好治疗的鹿角形结石可导致病人肾功能丧失或发生致命的尿源性脓毒症[1]。单通道PCNL为取净结石,输尿管镜强行进入各肾盏,可能会造成肾盂、肾盏的撕裂,因而临床多采用多通道方法碎石,但随着肾穿刺通道的增加,肾实质、周围脏器的损伤、严重出血和感染的风险也相应增加[3-6]

      本研究中,我们通过L型无萎缩性肾切开取石结合输尿管镜治疗全鹿角形结石15例。肾动脉主干达到肾门前分出前后动脉干,然后又分出5支肾段动脉,前干分为肾尖段动脉和肾上段动脉,为肾上极和部分肾前层组织血供,肾中间段动脉供应肾前层组织,肾下段动脉供应肾下极前层和一部分后层。肾动脉主干的后干经肾上盏与肾盂交界处,呈弓状沿肾后唇的深面下行,是肾尖段和肾下段以外的肾后唇血供。肾前后动脉干在肾内动脉有丰富的交织网,但相隔动脉间缺乏吻合支,当一支动脉干发生障碍时,其供应的肾实质会发生坏死,为此,肾前动脉干与肾后动脉干在肾中后1/3交界处(Brodel白线的后侧,相当于肾后层肾盏长轴位置)形成一条与肾长轴基本一致的少血管区[7]。我们在肾背侧中下1/3交界处、肾下段动脉与肾后段动脉之间沿下肾盏走向斜行切开肾实质,再沿少血区向上作一L型切口(约距后唇边缘1~1.5 cm),不影响肾前动脉的分支和肾后动脉分支血管血供,因此,不会引起肾萎缩[8],加之肾实质切开前已经做了锁扣式缝合,可避免肾实质切开创面渗血。通过眼睑拉钩的帮助,可以最大限度显示肾盂和肾盏。

      在手术中应注意以下事项:(1)在近肾盂处找到肾盂外间隙,该间隙无血管[7],只要分离平面正确,不会出血,应尽可能钝性分离肾盂外间隙,以使更大、更多的肾盂和肾盏显露;当进入肾盂外间隙深处无法看见时,可以借助食指或小指的帮助钝性分离;如肾窦或肾盂周粘连明显,可从输尿管上段无明显粘连处寻找肾窦脂肪包膜;如不能正确分离肾盂外间隙,可能引起肾窦内血管损伤,导致大出血。(2)做两排锁扣式缝合时应呈锁扣状缝合肾实质全层,注意缝合针线不要进入肾盂或肾盏。(3)完成肾后唇中下1/3交界处延到肾下盏切口,做L型肾切口的上段前,可用手指伸入肾盂外间隙,触摸到肾后段动脉的博动,更有利于引导L型上段切口的方向。(4)肾盂切开后应使用血管钳在结石与肾盂之间广泛钝性分离,以避免取石时结石粗糙表面对肾盂黏膜粘连处造成撕裂伤。(5)对较大的肾盏结石可通过钝性扩张肾盏颈部后取石,但对肾盏内大到难以取出的结石可用钬激光碎石,避免硬拉结石对肾盏颈部的损伤。(6)为方便手术操作、有利于术中大出血的及时控制,最好在做L型肾切口前完全游离肾脏和肾蒂。

      本研究中,15例全鹿角形结石均手术顺利,无大出血和严重并发症,术后2~3个月尿路平片、静脉尿路造影或CT泌尿造影复查,手术肾显影良好,2例残留0.8~1.0 cm结石,经1次体外冲击波碎石术后结石消失,1次手术取净结石成功率为86%。提示L型无萎缩性肾切开取石结合输尿管镜钬激光治疗全鹿角形结石具有优势。根据手术体会,首先,采用L型肾切开治疗全鹿角形结石,具有方便取出复杂性鹿角状结石和术中出血少的优点,但仅靠看和手指摸或用水冲洗很难避免遗留肾盏结石,为避免肾盏结石的残留,我们在术中还通过输尿管镜复查,由于肾脏已游离,肾盂切口也很大,输尿管镜可以进入各肾盏,可以有效避免肾盏结石的残留。但本组仍有2例肾盏结石残留,可能是输尿管镜检查时遗漏个别肾盏所至。基于此,术中可考虑结合C臂X光机的应用,应可以更好地避免肾盏结石的残留。其次,全鹿角形结石绝大部分是感染性结石,鹿角形结石是引起PCNL术后发热的独立危险因素之一[6],内腔镜碎石过程中会释放出大量细菌和内毒素,会在肾盂内高压灌注下随着灌注液进入血液,部分病人可引起感染性休克,而肾盂开放取石,即使术中用钬激光碎石也不存在高压灌注因素,只要术前、术中和术后合理应用抗生素,即使手术操作时间长,也基本不会造成败血症。本组术后有3例发热病人,应用抗生素后恢复正常,考虑可能与手术创伤形成的手术热有关。

      综上,应用L型无萎缩肾切开取石联合输尿管镜钬激光碎石或取石,对全鹿角形结石,尤其是伴有中、轻度积水者,具有较好疗效,是一种安全、快捷、有效的治疗方法。

参考文献 (8)

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