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急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中出现无复流的相关危险因素探讨

刘晓玲

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急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中出现无复流的相关危险因素探讨

    作者简介: 刘晓玲(1978-), 女, 副主任护师
  • 中图分类号: R542.22

Analysis of the related risk factor of no-reflow in patients with acute inferior myocardial infarction during PCI

  • CLC number: R542.22

  • 摘要: 目的探讨急性下壁心肌梗死病人直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)中无复流的发生情况及其危险因素。方法收集126例急性下壁心肌梗死行急诊PCI治疗病人的病历资料,采用logistic回归分析无复流发生的相关危险因素。结果126例急性下壁心肌梗死病人均成功进行急诊PCI治疗,其中有16例发生无复流,发生率12.70%。多因素logistic回归分析结果显示,急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中出现无复流的危险因素为糖尿病(OR=1.647,95%CI:1.242~1.845,P < 0.05)、发病至急诊PCI时间(OR=5.281,95%CI:2.782~10.018,P=0.002)、术前TIMI血流分级(≤1级)(OR=2.735,95%CI:1.040~3.062,P=0.020)和术前收缩压(OR=1.844,95%CI:1.153~3.638,P=0.015)。结论无复流在急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中具有较高的发生率,应对无复流发生的相关影响因素采取有效的预防措施,降低PCI术中出现无复流的风险。
  • 表 1  一般资料比较[n; 百分率(%)]

    一般资料 正常组
    (n = 110)
    无复流组
    (n= 16)
    t P
    年龄/岁 61.94±11.35 62.88±12.18 0.25 >0.05
    男/女 75/35 9/7 0.89 >0.05
    BMI/(kg/m2) 27.53±2.84 26.92±3.15 0.65 >0.05
    糖尿病 40(36.36) 11(68.75) 6.08 <0.05
    高脂血症 49(44.55) 7(43.75) 0.00 >0.05
    高血压 66(67.74) 7(43.75) 1.51 >0.05
    有心肌梗死病史 21(19.09) 3(18.75) 0.10 >0.05
    饮酒 62(56.36) 10(62.50) 0.21 >0.05
    吸烟 54(27.42) 11(10.97) 2.16 >0.05
    发病至急诊PCI时间/h 5.42±0.47 7.15±1.13 4.81# <0.01
    术前TIMI血流分级≤1级 64(58.18) 14(87.50) 5.09 <0.05
    术前收缩压/mmHg 121.34±18.26 103.68±20.74 2.90 <0.01
    术前舒张压/mmHg 64.95±15.68 67.23±17.93 0.44 >0.05
    肌钙蛋白T峰值/(nmol/L) 1.46±0.35 3.72±1.31 5.44# <0.01
    白细胞计数/(10-9/L) 10.03±2.84 9.55±2.84 0.51 >0.05
    狭窄程度/% 78.28±7.17 80.40±8.69 0.88 >0.05
    病变长度/mm 27.92±3.43 27.15±2.86 0.69 >0.05
    支架管径/mm 3.06±0.44 3.18±0.42 0.83 >0.05
    左室射血分数/% 44.25±8.68 47.93±8.93 1.28 >0.05
    △示χ2值;#示t′值
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    表 2  自变量赋值

    自变量 赋值方式
    糖尿病 否=0,是=1
    发病至急诊PCI时间 < 6 h=0,6~12 h=1,>12 h=2
    术前TIMI血流分级(≤1级) 是=0,否=1
    术前收缩压 ≥110 mmHg = 0,< 110 mmHg=1
    肌钙蛋白T峰值 ≤2.0 nmol/L=0,>2 nmol/L=1
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    表 3  急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中出现无复流的危险因素logistic分析

    因素 B Waldχ2 OR 95%CI P
    常数项 -2.203 0.048 5.283 2.861~9.460 < 0.05
    糖尿病 1.119 3.658 1.647 1.242~1.845 < 0.05
    发病至急诊PCI时间 3.132 6.883 5.281 2.782~10.018 < 0.01
    术前TIMI血流分级(≤1级) 2.083 2.682 2.735 1.040~3.062 < 0.05
    术前收缩压 6.162 3.442 1.844 1.153~3.638 < 0.05
    肌钙蛋白T峰值 2.105 5.353 1.064 1.019~1.233 < 0.05
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2016-08-30
  • 录用日期:  2018-04-30
  • 刊出日期:  2019-02-15

急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中出现无复流的相关危险因素探讨

    作者简介: 刘晓玲(1978-), 女, 副主任护师
  • 内蒙古医科大学附属医院 急诊科, 内蒙古 呼和浩特 010059

摘要: 目的探讨急性下壁心肌梗死病人直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)中无复流的发生情况及其危险因素。方法收集126例急性下壁心肌梗死行急诊PCI治疗病人的病历资料,采用logistic回归分析无复流发生的相关危险因素。结果126例急性下壁心肌梗死病人均成功进行急诊PCI治疗,其中有16例发生无复流,发生率12.70%。多因素logistic回归分析结果显示,急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中出现无复流的危险因素为糖尿病(OR=1.647,95%CI:1.242~1.845,P < 0.05)、发病至急诊PCI时间(OR=5.281,95%CI:2.782~10.018,P=0.002)、术前TIMI血流分级(≤1级)(OR=2.735,95%CI:1.040~3.062,P=0.020)和术前收缩压(OR=1.844,95%CI:1.153~3.638,P=0.015)。结论无复流在急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中具有较高的发生率,应对无复流发生的相关影响因素采取有效的预防措施,降低PCI术中出现无复流的风险。

English Abstract

  • 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)以其微创、安全性高、疗程短等优点已成为治疗急性下壁心肌梗死的主要手段,其通过早期开通心外膜闭塞血管、挽救濒死心肌,重建血液循环[1-2]。然而,部分急性下壁心肌梗死病人在急诊PCI术中可能发生无复流现象,使缺血的心肌组织未能有效地恢复灌注,严重降低了急诊PCI的近期和远期临床疗效,增加术中并发症及病死率[3-4]。因此,通过及早预测病人急诊PCI术中发生无复流的危险因素,并选择适当的治疗方法,对于降低无复流的发生具有重要意义。本研究回顾性总结了2011年12月至2015年8月我科收治的急性下壁心肌梗死126例病人在急诊PCI中无复流现象的发生情况,并对无复流病人的临床因素进行相关分析,寻找可以有效预测无复流的危险因素,为个体化解决急诊PCI术中无复流提供临床依据。

    • 本研究126例病人中男84例,女42例,年龄39~83岁。急性下壁心肌梗死诊断标准[5]:(1)12 h以内持续性胸痛30 min以上,含服硝酸甘油不能缓解;(2)心电图至少2个连续的心前区导联或2个相邻肢体导联ST段抬高≥0.2 mV或新出现的左束支传导阻滞;(3)血肌酸激酶及其同工酶超过正常上限2倍;(4)定位诊断为:急性下壁心肌梗死(包括累及正后壁、右心室)。无复流由2名介入科副主任医师共同判断,判断标准[6]:支架置入后,冠状动脉造影显示靶血管前向血流明显减慢出现心肌梗死,TIMI血流分级≤2级,并除外存在冠状动脉残余狭窄、撕裂、管壁夹层、栓塞、痉挛等。根据是否发生无复流将病人分为正常组(n=110)和无复流组(n=16),其中正常组男75例,女35例,年龄39~81岁;无复流组16例,男9例,女7例,年龄39~83岁。

    • 急诊PCI术前所有病人常规服用300 mg阿司匹林片和300 mg硫酸氢氯吡格雷片,然后行冠状动脉造影,明确梗死情况、血栓负荷、狭窄程度、侧支循环情况等,管腔狭窄≥75%为放置支架标准,支架长度参照病变血管长度确定,其直径为靶血管正常节段直径的1.1倍。术中出现无复流血栓抽吸导管对梗死血管至少抽吸2次,并且予以冠脉内注射硝酸甘油200~400 μg,并视情况给予以相应冠脉内注射腺苷和替罗非班10 μg /kg冠脉内应用后,继以0.15 μg·kg-1·min-1静脉泵入24~36 h。术后口服75 mg硫酸氢氯吡格雷片,并根据病情给予抗血小板聚集、硝酸脂类、β受体阻滞剂、降脂等治疗。

    • 观察2组病人的临床基线资料、造影和介入治疗资料,具体主要包括病人年龄、性别构成比、体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒、疾病史(高血压、高脂血、糖尿病、既往有心肌梗死病史等)、发病至急诊PCI时间、术前血管造影中TIMI血流分级、梗死相关血管情况(狭窄程度、病变长度)、支架管径、白细胞计数、术前收缩压、术前舒张压、肌钙蛋白T峰值和左心室射血分数等。其中,TIMI血流分级判断标准为:闭塞的血管远端无血流视为0级;造影剂能够通过阻塞的部位,但远端血管床不能充盈视为1级;需要3个心动周期以上使造影剂充盈远端血管床视为2级;3个心动周期内使造影剂完全充盈远端血管床视为3级。

    • 采用两独立样本t检验、χ2检验和多因素logistic回归分析。

    • 本研究纳入126例急性下壁心肌梗死病人均成功进行急诊PCI治疗,其中有16例发生无复流,发生率12.70%。与正常组相比,无复流组在糖尿病、发病至急诊PCI时间、术前TIMI血流分级、术前收缩压、肌钙蛋白T峰值等差异均有统计学意义(P<0.05~P<0.01)(见表 1)。

      一般资料 正常组
      (n = 110)
      无复流组
      (n= 16)
      t P
      年龄/岁 61.94±11.35 62.88±12.18 0.25 >0.05
      男/女 75/35 9/7 0.89 >0.05
      BMI/(kg/m2) 27.53±2.84 26.92±3.15 0.65 >0.05
      糖尿病 40(36.36) 11(68.75) 6.08 <0.05
      高脂血症 49(44.55) 7(43.75) 0.00 >0.05
      高血压 66(67.74) 7(43.75) 1.51 >0.05
      有心肌梗死病史 21(19.09) 3(18.75) 0.10 >0.05
      饮酒 62(56.36) 10(62.50) 0.21 >0.05
      吸烟 54(27.42) 11(10.97) 2.16 >0.05
      发病至急诊PCI时间/h 5.42±0.47 7.15±1.13 4.81# <0.01
      术前TIMI血流分级≤1级 64(58.18) 14(87.50) 5.09 <0.05
      术前收缩压/mmHg 121.34±18.26 103.68±20.74 2.90 <0.01
      术前舒张压/mmHg 64.95±15.68 67.23±17.93 0.44 >0.05
      肌钙蛋白T峰值/(nmol/L) 1.46±0.35 3.72±1.31 5.44# <0.01
      白细胞计数/(10-9/L) 10.03±2.84 9.55±2.84 0.51 >0.05
      狭窄程度/% 78.28±7.17 80.40±8.69 0.88 >0.05
      病变长度/mm 27.92±3.43 27.15±2.86 0.69 >0.05
      支架管径/mm 3.06±0.44 3.18±0.42 0.83 >0.05
      左室射血分数/% 44.25±8.68 47.93±8.93 1.28 >0.05
      △示χ2值;#示t′值

      表 1  一般资料比较[n; 百分率(%)]

    • 对研究对象进行多因素logistic回归分析,选择糖尿病、发病至急诊PCI时间、术前TIMI血流分级、术前收缩压、肌钙蛋白T峰值等单因素分析有意义自变量,并将是否出现无复流作为因变量。自变量赋值见表 2。结果显示, 急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中出现无复流的危险因素为糖尿病、发病至急诊PCI时间、术前TIMI血流分级(≤1级)、肌钙蛋白T峰值和术前收缩压(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。

      自变量 赋值方式
      糖尿病 否=0,是=1
      发病至急诊PCI时间 < 6 h=0,6~12 h=1,>12 h=2
      术前TIMI血流分级(≤1级) 是=0,否=1
      术前收缩压 ≥110 mmHg = 0,< 110 mmHg=1
      肌钙蛋白T峰值 ≤2.0 nmol/L=0,>2 nmol/L=1

      表 2  自变量赋值

      因素 B Waldχ2 OR 95%CI P
      常数项 -2.203 0.048 5.283 2.861~9.460 < 0.05
      糖尿病 1.119 3.658 1.647 1.242~1.845 < 0.05
      发病至急诊PCI时间 3.132 6.883 5.281 2.782~10.018 < 0.01
      术前TIMI血流分级(≤1级) 2.083 2.682 2.735 1.040~3.062 < 0.05
      术前收缩压 6.162 3.442 1.844 1.153~3.638 < 0.05
      肌钙蛋白T峰值 2.105 5.353 1.064 1.019~1.233 < 0.05

      表 3  急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中出现无复流的危险因素logistic分析

    • 目前,针对急性下壁心肌梗死最为有效的治疗方法为PCI,调查显示其及时恢复心肌供血和挽救存活心肌的成功率高达98%以上[7]。尽管PCI疗效显著,但是其相关并发症仍是临床工作中的难题。无复流现象是PCI治疗中常见的合并症中的一种,其发生使罪犯血管即使重新开通也不一定意味着先前的缺血组织能获得再灌注恢复,对临床结果有很强的负面影响,这部分病人预后差、病死率高[8]。然而,目前关于其无复流现象的发生机制并未完全阐明,研究发现其发生可能涉及多方面,主要包括:心肌细胞肿胀压迫微血管,白细胞黏附和积聚,自由基损伤,远端栓塞,毛细血管破坏等[9-10]。数据[11-12]表明,国内外各心脏介入的无复流现象的发生率在9.3%~14.5%。本研究中急性下壁心肌梗死病人在进行急诊PCI术中无复流现象的发生率为12.70%(16/126),与既往文献报道发生率差不多。无复流现象的发生与PCI近、远期不良预后密切相关,因此,早期识别并强化管理相关危险因素,制定预防护理策略,对防治无复流现象的发生意义重大。

    • 本研究中,我们发现糖尿病是PCI治疗中无复流现象发生的危险因素。研究显示,伴有糖尿病的心脏介入的无复流现象发病率显著高于非糖尿病人群,并且与无复流现象的严重程度密切相关[13]。由此可以推断,糖尿病在无复流现象产生和发展过程中可能起到一定作用,可能与局部血液循环障碍促进细胞间黏附分子-1升高加剧白细胞堵塞微血管,以及应激性血糖升高能促进血栓形成、减弱内皮依赖性的血管扩张等因素有关[14]。因此,针对伴有糖尿病的急性下壁心肌梗死病人应注意控制血糖。此外,本研究发现术前收缩压是PCI治疗中无复流现象发生的一个危险因素,究其原因可能由于血压下降使微循环血流瘀滞,增加了吞噬细胞在毛细血管中聚集、黏附机会,加速了无复流出现[15]。因此,在进行急诊PCI术时,应注意病人的血压水平,避免使用过量的血管紧张素转换酶抑制剂或硝酸酯制剂等,同时也要注意预防容量负荷不足等导致的低血压状态。

    • 本研究中,术前TIMI血流分级(≤1级)是发生无复流的独立危险因素。研究[16]显示,PCI术前血流TIMI血流分级2级以上病人的急诊PCI成功率更高,提示血流灌注良好病人血栓负荷低,易发生自溶。因此,针对术前TIMI血流分级(≤1级)病人建议在术前通过静脉溶栓迅速开通冠状动脉,帮助病人尽早时间恢复梗死心肌再灌注,有助于降低术中无复流的发生。然而,静脉溶栓极大延迟了PCI准备时间,对于拟行急诊PCI的病人可以早期给于GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或低剂量溶栓剂。此外,本研究显示发病至急诊PCI时间是与无复流相关的另一个重要因素。研究[17]证实,心肌细胞缺血时间越长,一方面易导致内皮的凸起与膜结构融合,进而加剧毛细血管闭塞的狭窄程度,另一方面可引起远端心肌细胞肿胀,大分子粒细胞趋化,破坏微血管床,而微血管损伤与无复流的发生密切相关。因此,有适应证的急性下壁心肌梗死病人发病后应及早接受PCI。

      本研究显示,无复流在急性下壁心肌梗死病人急诊PCI术中具有较高的发生率,糖尿病、发病至急诊PCI时间、术前TIMI血流分级、术前收缩压可作为其发生的独立危险因素。因此,应对急性下壁心肌梗死病人发生无复流的相关影响因素采取有效的预防措施,降低急诊PCI术中无复流的发生风险。然而,本研究存在一定局限性,如纳入的研究对象和常规检查项目少,我们将在后续的研究中针对上述不足进行全面的改进与完善。

参考文献 (17)

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