研究^[7]表明，SDHVD与年龄和瓣膜退行性变关系密切，是SDHVD发病的最重要的独立的危险因素。这是由于随着年龄的不断增长，衰老的心脏处于酸中毒和低氧血症状态，心脏瓣环以及瓣膜的胶原纤维断裂，形成的间隙恰好与钙盐结合，因而导致了心脏瓣膜等的钙化和疾病发生。SDHVD发病是持续且渐进的，其先累及主动脉瓣，之后是二尖瓣，经钙化受累的瓣膜先从瓣膜根部向瓣尖发展，然后向下常累及二尖瓣环^[8]。因此，及早发现并采取切实有效的治疗措施可以极大降低其发病率，这对提高老年人生活质量具有重大的意义。

目前，机械瓣和生物瓣是临床上广泛使用的两种人工瓣膜，但他们均有不足之处，机械瓣膜在临床使用过程中最大的问题是年龄≥60岁为发生抗凝并发症的高危因素，老年人抗凝相关并发症远高于中青年人，使用机械瓣者需终身抗凝治疗，无疑中增加出血和血栓形成的风险；而生物瓣膜则具有良好的生物相容性，较机械瓣膜相比安全性更高^[9]，且血液动力学性能也较好，但生物瓣膜仍存在易钙化、破损撕裂等问题，使用寿命大大缩短，限制了临床的使用范围。瓣膜成形技术因为保留了自体瓣膜，更利于手术后的心功能恢复，且不需要长期的抗凝治疗^[10]。但由于瓣膜成形技术难度相对较大，外科医生需要具备极高的病理知识和精湛手术技能，至今尚无法得到广泛应用。同时，有研究^[11]表明，外科手术的理想条件是术前评估心功能Ⅱ~Ⅲ级，左心室射血分数≥50%。因此，外科手术风险较高，对于高龄、心功能不全及合并其他器官病变的病人难以进行外科手术，围术期死亡率明显上升。此外，外科手术也具有创伤大、康复期长、术后需要长期服用抗凝药物进行抗凝治疗等缺陷^[12]。

目前治疗SDHVD药物常为抗骨质疏松药物、肾素－血管紧张素拮抗药物、他汀类药物等^[13]。研究^[14]发现，抗骨质疏松药物能有效延缓主动脉瓣狭窄的病变进程及发展恶化；他汀类药物则通过增加骨钙沉积、稳定粥样斑块、抗炎、降血脂和减少异位钙沉积来延缓动脉瓣膜病的进程；肾素－血管紧张素拮抗药物能显著降低主动脉瓣狭窄病人的心血管病发生的概率及全因死亡率。但临床医生应格外注意老年人的心功能和用药特点，注意及早预防、及时发现感染性心内膜炎和相关并发症。

随着新技术、新材料的研发，肺动脉瓣、主动脉瓣、二尖瓣以及三尖瓣的介入治疗方法得到迅速发展。目前，TAVI在治疗心脏瓣膜病方面取得重大进展^[15]，尤其在SDHVD方面，使病人生存率及生活质量大大提高。使心导管介入治疗SDHVD成为研究的新热点。对于高龄且心功能不全及合并其他器官病变的高危病人，传统外科手术的风险高，内科治疗周期过长，介入治疗则成为其治疗的选择之一。伴随着新材料的不断研发，尤其是治疗技术以及生物可降解材料的进步，手术成功率将显著提高。

自2002年CRIBIER等首次实施人体TAVI成功到现在，TAVI技术快速发展。据统计，全球约有40个国家和地区开展并探究此项技术，共开展例数15万例。应用Edwards Sapien瓣膜的相关机构对病人进行了研究，1~3年的随访结果均证实了TAVI的有效性及安全性^[16-17]。其他的多项研究也证明了TAVI在SDHVD中应用的可行性及有效性^[18-19]。2014年经导管心血管治疗年会公布了PARTNERIB(in-operable)5年随访结果，发现与标准治疗相比，TAVI在心血管死亡率(57.3%:85.9%)、全因死亡率(71.8%:93.6%)、心功能改善(14.3%:40%)、再次住院率(47.6%:87.3%)等方面均有明显效果。相关注册研究(FRANCE2^[20]、ADVANCE^[21]等)显示：TAVI手术即刻成功率为93.8%~98.4%，30 d存活率为82.2%~92.9%，1年存活率为76.1%~84.2%，这些数据证明TAVI治疗主动脉瓣疾病是切实有效的。

受到临床试验的影响，《2012年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会瓣膜病管理指南》^[22]以及《2014年美国心脏病学会/美国心脏病协会瓣膜病管理指南》^[23]颁布了两份相似的TAVI适应证，其中Ⅰ类适应证：外科手术禁忌、预期寿命大于1年、症状性钙化性重度强直性脊柱炎(AS)；Ⅱ类适应证:外科手术高危、预期寿命大于1年、症状性钙化性重度AS。外科手术禁忌指的是预期术后30 d内发生死亡或不可逆合并症的风险超过50%，或者存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、主动脉弥漫性钙化严重、极度虚弱等。外科手术高危是指美国胸外科医师协会评分≥8分的病人。在我国由于不同地域医疗发展水平不均衡，对于外科手术的高危、禁忌的认识与国外具有差别。2015年发布的《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》^[24]提出的绝对适应证包括:(1)老年重度主动脉瓣钙化性狭窄。超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40 mmHg，或主动脉瓣口面积＜0.8 cm²，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5 cm²/m²。(2)病人有症状。如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能Ⅱ级以上(症状为AS所致)。(3)外科手术高危或禁忌。(4)解剖上适合行TAVI。(5)三叶式主动脉瓣。(6)纠正AS后预期寿命超过1年。由于外科手术风险较大，故现阶段对外科手术高危和具有禁忌的病人，建议由两位或两位以上胸外科医师共同评估认定，以STS评分为参考。

TAVI介入技术是针对于老年人的AS发生率较高(欧美≥75岁人群中达4.6%^[25])、预后较差、大多数错过了外科换瓣手术机会的残酷现实和问题，而诞生并迅速发展起来的新技术，主要适应证是不能外科换瓣治疗的严重SDHVD，如≥60岁的病人。经股动脉是首选途径，而经心尖、经锁骨下、主动脉、颈动脉等途径已经成为替代途径。目前，临床TAVI的研究结果表明，TAVI与保守治疗相比，能使SDHVD病人显著获益。

尽管TAVI介入技术应用于SDHVD病人已获得公认，但由于病人是外科手术高危或极高危、禁忌者，因而本身病情均很危重，故TAVI介入治疗的风险很高，住院期间死亡率约占5%~10%，1年死亡率则为20%~25%，较传统手术及内科治疗疗效显著上升，总并发症发生率仅为20%~40%^[26]。TAVI并发症为：(1)传导阻滞发生率较高。研究显示球囊膨胀主动脉瓣膜传导阻滞发生率为7%~18%，而自动膨胀式主动脉瓣膜为30%~83%^[27]。(2)脑卒中。是TAVI术后导致死亡率大幅度升高的主要原因之一。瓣膜置入时主动脉根部及主动脉弓部的操作被证实是手术及术后即刻发生卒中的重要原因。(3)瓣周漏。大多数病人手术后会出现瓣周漏，多数病人为轻度反流，术后严重瓣膜反流是TAVI病人短期和长期病死率的独立预测因素。(4)瓣膜支架的耐久性导致病人预后不良。在UK的TAVI注册研究^[28]中，病人6年生存率为37.3%，其中死亡的病人多数是因为高龄并发了其他系统的疾病而导致非心脏性死亡。但是，由于目前缺乏关于瓣膜支架更长期耐久性的研究，瓣膜的持久性可能直接影响到手术是否可以应用于更年轻的外科手术及低危人群中。(5)局部血管并发症。由于早期TAVI术使用的是21-F或更大的动脉血管鞘及输送系统，导致创口面积较大，因而易发生局部血管并发症。因此，我们应尤为重视TAVI介入操作并发症的防范及救治，充分发展此项技术造福广大病人。

据不完全统计，全球约有40个国家和地区开展了此项技术，累计开展约15万例，应用的瓣膜主要是美敦力公司的CoreValve和爱德华公司的Edwards Sapien^[29]。自2010年葛均波院士首次成功完成了国内TAVI到现在，多家机构相继开展此项技术。截至到2017年2月，全国约有10多个省市、20余家医院共完成600余例TAVI手术。其中，北京阜外心血管病医院、浙江大学附属第二医院、四川华西医院、复旦大学附属中山医院这4家医院手术量较大，是比较成熟的TAVI中心。但是，国内的TAVI技术才刚刚起步，不同地区的发展不均衡、技术不完善。虽然在国内，绝对例数不多，但现如今每年例数快速上升，仅2014年TAVI的数量就多达150例，超过之前几年的总和。虽然SDHVD在TAVI手术中的占比接近20%，但手术的整体结果与国外相关资料类似，有效性和安全性在中国人群中得到了证实。特别是自从2012年9月起，由阜外心血管病医院的高润霖院士牵头，又开启了国产Venus Medtech人工瓣膜TAVI的临床试验，这项研究的顺利开展有助于推动这一技术在我国的快速、平稳和健康发展，还有利于促进国产化人工瓣膜临床应用的进程和加快步伐，国产瓣膜也将成为未来我国TAVI的主流器械，更好地为我国SDHVD及其他相关疾病病人服务。

然而，我们仍须清醒地意识到TAVI介入治疗技术和外科主动脉瓣置换术手术一样，有着技术上无法解决的难题或禁忌证，包括主动脉根部解剖特征不匹配(窦高、窦宽和冠脉口与瓣环的距离值过低、瓣环形状极度偏心等)、瓣膜不规则或严重钙化、主动脉瓣重度返流等，这些仍是TAVI治疗的绝对或相对禁忌证。同时，面对SDHVD病人，高龄、心功能不全及合并其他器官病变的问题我们仍不能忽视，这需要TAVI介入治疗的深入研究和开展例数的增加促进技术的完善。对于这些问题可能需要更长期的研究和探索，才有可能各个击破。

综上所述，对于SDHVD病人的治疗，由于年龄、心功能不全、合并其他器官病变以及愈合差等方面原因，目前的治疗手段仍极为有限，主要为传统外科手术、内科药物以及介入治疗。然而在介入治疗中，TAVI在近几年的发展尤为迅速，且广泛用于主动脉瓣膜疾病中。其显著优点为创伤小、手术过程安全且快捷、预后稳定且良好，使传统治疗手段无法治愈的病人，甚至病情危重却无法接受外科手术治疗，只能承受病痛折磨的病人，生命得以延续，生活质量大大提高，这对于缓解目前中国老龄化问题所带来的一系列疾病防治有着重大的意义。希望随着影像技术的进展、介入器械的改进、新型软件技术的开发运用以及手术经验的积累，TAVI治疗主动脉瓣疾病及临床预后将会进一步改进。同时也期待能够逐步在中国国内开展更大规模的、更长随访时间的和更深入的相关临床研究，使得TAVI技术的适应证得以扩大，在全球范围内获得更多的认可，帮助更多的相关疾病的病人。