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带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指带状疱疹(herpes zoster, HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的神经病理性疼痛，其疼痛表现形式多样，机制尚未完全明了，尚无统一有效的治疗方法[1]。PHN病程长，程度重，临床关注不够，其持久剧烈的疼痛引起病人程度不同的焦虑及抑郁，降低病人生活质量并影响其社会功能[2]。目前，临床用于PHN治疗手段多样，包括各种口服药物、局部外用药，各种神经调控技术如经皮电刺激、脊髓电刺激等，以及各类微创治疗如神经阻滞、射频治疗及神经毁损等[3-4]。尽管PHN治疗方式丰富多样，但依然因其疗效欠佳被认为是一种难治性疼痛，只有不到一半的病人可以获得50%的缓解[5]，治疗后疼痛评分降低超过30%即认为临床显效，疼痛评分降低超过50%即为明显改善[1]。对于顽固性PHN治疗，我科也进行了一些探索，尝试运用低温等离子刀直接破坏神经元胞体结构，阻断伤害性刺激持续向中枢传导以达到长期镇痛的目的，从而为临床提供一种选择，为此设计以下临床试验以评价低温等离子用于PHN治疗的安全性及有效性。
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本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准并备案，取得病人知情同意，选取2017年于我科就诊的60例胸段HZ(T3~T12)病人纳入研究。纳入标准：(1)符合PHN诊疗中国专家共识诊断标准，有明确HZ病史；(2)疼痛范围位于T3~T12脊神经分布区域；(3)年龄55~70岁，性别不限；(4)视觉模拟评分(visual analogous scale, VAS)≥5分；(5)依从性良好可配合治疗；(6)病人病史≥4个月。排除标准：(1)影像学提示椎管内外感染、肿瘤可能，脊柱畸形病人；(2)心肺功能不全、肝肾功能异常、凝血功能障碍病人；(3)穿刺部位感染；(4)药物过敏史病人；(5)非PHN引起的肋间神经痛病人；(6)糖尿病病人；(7)疼痛范围位于T3~T12支配区域之外的PHN病人。
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所有病人先行诊断性椎旁神经阻滞疗法，以病人疼痛部位及皮肤色素沉着范围定位相应的椎旁神经阻滞节段，均由同一名医生在超声引导下完成诊断性阻滞，阻滞药物为0.5%利多卡因，每节段2 mL最多阻滞3节段。术后常规心电监护，并于30 min后对病人进行疼痛评估，VAS评分≤3分或较术前下降超过50%者最终纳入此研究。随后将病人随机分为3组，每组20例。A组为药物治疗组：予以普瑞巴林(美国辉瑞制药有限公司)75 mg睡前口服，3 d后增至75毫克/次，2次/天，视病人头晕、嗜睡等不良反应程度逐步调整至最佳治疗剂量150毫克/次，2次/天，2~4周后疼痛控制仍不佳者可增至300毫克/次，2次/天；盐酸阿米替林(常州四药制药有限公司)12.5 mg，睡前口服；甲钴胺片(华北制药股份有限公司)口服0.5毫克/次，3次/天；维持治疗3个月后逐步减量。B组予以药物治疗联合超声引导下椎旁神经阻滞疗法。阻滞药物为1%盐酸罗哌卡因(阿斯利康)3 mL、甲钴胺注射液(日本卫材株式会社)1 mg、复方倍他米松1 mL、0.9%氯化钠溶液稀释至10 mL，每节段3 mL。每周2次，持续2周共计4次。C组予以药物治疗联合背根神经节低温等离子消融术。
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病人取俯卧位，监测生命体征，根据诊断性椎旁神经阻滞部位确定并标记阻滞节段。常规消毒铺巾，探头横向置于棘突旁，确认横突后向头端平移，避开横突声影，辨认椎旁间隙和胸膜，采用平面内进针，针尖突破肋横突上韧带可有落空感，继续进针达椎旁间隙。回抽无血无气体后，注射药物3 mL。
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术前禁饮禁食，入CT室后俯卧于扫描床，开放静脉通路，监测生命体征，根据之前诊断性阻滞确定相应消融节段。CT扫描确认欲消融性毁损的背根神经节(dorsal root ganglion, DRG)所在的椎间孔位置，选择穿刺路径，测量穿刺深度与角度，以直径11 mm穿刺针在CT引导下逐步向欲毁损DRG所在的椎间孔进针，待CT扫描位置满意后，置入等离子刀。设定离子消融模式2档，踩踏0.5 s，若复制出与病人平时范围一致疼痛，则认为等离子刀己到达相应DRG位置，如未能诱发出疼痛，需调整刀头位置直到满意复制出疼痛为止。衔接注射器，回抽无脑脊液或血液后，注射试验量1%利多卡因1 mL。20 min后如相应节段出现皮肤感觉减退，且未发生胸闷、呼吸困难及意识消失等反应，置入等离子刀，消融模式1挡15 s后，暂停能量输出5 s, 共4个工作循环共计60 s，进而调至2挡依上述治疗60 s。
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病人疼痛性质、强度采用简化McGill疼痛问卷(short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ)评估，SF-MPQ是评价疼痛的一个多维度工具，包括疼痛分级指数(pain rating index, PRI)、VAS)及现时疼痛强度(present pain intensity, PPI)。入组前对病人进行培训，要求其掌握该疼痛评估方法。分别记录3组病人治疗前、治疗后1周、8周、12周、24周的PRI、VAS及PPI评分。同时记录术后血气胸、局麻药物误入血管、神经损伤等并发症的发生情况；病人眩晕、嗜睡、意识模糊、口干、周围水肿及步态异常等药物不良反应发生情况。
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采用方差分析、q检验和χ2检验。
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3组病人年龄、性别、病程差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男 女 病程/月 A组 20 65±4 11 9 10.8±4.3 B组 20 67±2 10 10 12.4±6.5 C组 20 66±3 12 8 11.3±5.7 F — 2.07 3.54△ 0.43 P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 9.667 — 31.077 △示χ2值 表 1 3组病人一般资料的比较(x±s)
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治疗前，3组病人的SF-MPQ中的PRI、VAS及PPI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。组间比较显示，治疗后1周、8周、12周及24周，B组和C组病人VAS、PRI、PPI评分均显著低于A组(P < 0.05~P < 0.01)，治疗后24周，B组与C组病人VAS、PRI、PPI评分差异无统计学意义(P>0.05)；各组组内比较显示，治疗后各时间点VAS、PRI、PPI评分显著低于治疗前(P < 0.05~P < 0.01)，A组病人治疗后8~24周VAS、PRI、PPI评分显著低于治疗后第1周(P < 0.01)，C组病人治疗后8~24周PRI评分显著低于治疗后第1周(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2~4)。
分组 治疗前 治疗后1周 治疗后8周 治疗后12周 治疗后24周 F P MS组内 A组 7.90±1.12 6.40±1.05## 4.10±1.21##△△ 3.90±1.17##△△ 4.05±1.28##△△ 47.33 < 0.01 1.366 B组 7.90±125 3.15±1.22**## 3.37±0.98*## 3.10±1.21*## 3.30±1.34## 60.15 < 0.01 1.454 C组 7.88±1.34 3.30±1.13**## 3.10±1.02*## 3.00±1.03*## 3.05±1.05*## 72.63 < 0.01 1.255 F 0.00 52.21 4.63 3.75 3.58 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.05 — — — MS组内 1.538 1.289 1.155 1.298 1.512 — — — q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与治疗前比较##P < 0.01；与治疗后1周比较△△P < 0.01 表 2 3组病人SF-MPQ中VAS评分比较(ni=20；分)
分组 治疗前 治疗后1周 治疗后8周 治疗后12周 治疗后24周 F P MS组内 A组 21.56±1.73 15.55±1.64## 13.65±1.42##△△ 12.75±1.33##△△ 12.90±1.21##△△ 124.03 < 0.01 2.186 B组 21.35±2.16 9.30±1.13**## 8.85±1.14**## 8.70±1.17**## 8.80±1.24**## 305.37 < 0.01 2.030 C组 21.85±1.57 10.10±1.25**## 9.20±1.06**##△ 8.85±0.93**##△△ 8.95±0.94**##△ 461.91 < 0.01 1.380 F 0.37 41.30 96.78 79.03 83.48 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 3.375 1.843 1.480 1.334 1.295 — — — q检验：与A组比较**P < 0.01；与治疗前比较##P < 0.01；与治疗后1周比较△P < 0.05，△△P < 0.01 表 3 3组病人SF-MPQ中PRI评分比较(ni=20；分)
分组 治疗前 治疗后1周 治疗后8周 治疗后12周 治疗后24周 F P MS组内 A组 3.50±0.83 3.05±0.83▲ 2.00±0.46##△△ 2.05±0.51##△△ 2.10±0.45##△△ 23.23 < 0.01 0.410 B组 3.45±0.89 1.55±0.51**## 1.50±0.51**## 1.50±0.51*## 1.80±0.52## 38.49 < 0.01 0.369 C组 3.45±1.00 1.75±0.91** 1.45±0.69*## 1.50±0.69*## 1.55±0.69*## 22.28 < 0.01 0.651 F 0.02 22.40 5.86 6.07 4.79 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 — — — MS组内 0.827 0.592 0.316 0.332 0.316 — — — q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与治疗前比较#P < 0.05，##P < 0.01；与治疗后1周比较△△P < 0.01 表 4 3组病人SF-MPQ中PPI评分比较(ni=20；分)
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治疗后B、C组病人均未出现局部血肿、气胸，相应皮肤节段未出现感觉异常、痛性麻木。部分病人在口服普瑞巴林后出现程度不等的头晕、嗜睡，均可耐受，通常在开始服用后短时间内出现，随着治疗的进行均明显减轻或消失。
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HZ是由潜伏于感觉神经节内的水痘-带状疱疹(varicella-zoster virus，VZV)病毒在机体免疫力低下时活化复制引起，部分病人在皮疹愈合后发展成为PHN，PHN发生机制尚不完全清楚。目前PHN治疗以有效缓解疼痛、改善睡眠状况和提高病人生活质量为目的，坚持早期、足量、足疗程及联合治疗的原则[1]。PHN以药物治疗为基础，药物治疗需维持较长时间，而目前推荐用于PHN病人的药物如钙通道调节剂、三环类抗抑郁药及阿片类镇痛药物等长期应用多存在过度镇静、嗜睡、头晕、步态异常及认知障碍等不良反应，为了减少口服药物的不良反应，能够长期有效控制病人疼痛，目前临床多采用联合不同药物和方法的综合治疗手段。药物联合神经阻滞疗法、臭氧注射及射频治疗均有报道但疗效并未完全令人满意[6-8]，因此，在PHN治疗方法选择上仍需不断尝试和探索。
PHN多发生于胸部，发生率约51.2%[9]，对于疼痛缓解不佳，不能耐受长期口服药物的病人不得不采取神经毁损的治疗方式。在众多治疗靶标中，DRG由于其在慢性疼痛发生和维持中的关键角色以及独特的组织、解剖结构使得它成为PHN治疗的优势靶点[10-12]。DRG无保护性束膜结构因而易受理化因素影响，此外在解剖上易于接近，因此我们利用低温等离子刀对DRG神经元胞体结构进行破坏，干扰其整合信号的功能以达到镇痛目的。等离子体技术是通过导电介质在刀头周围形成等离子体状态，再由等离子体中的高速带电粒子直接“轰击”靶组织中构成细胞组分的分子键，达到汽化、切割、消融、皱缩、止血及修复作用。等离子技术已广泛应用于椎间盘源性疼痛及耳鼻喉头颈外科相关疾病的治疗[13-15]。何平等[16]将其应用于翼管神经高选择性分支切断术治疗变应性鼻炎皆取得了良好效果，提示其可安全有效应用于神经毁损性治疗。
本研究结果显示，通过对病人进行为期24周的随访，以SF-MPQ评分作为评价标准，等离子背根神经节毁损性消融术可显著缓解病人疼痛。同时，相对于单纯运用口服药物治疗，药物联合椎旁神经阻滞疗法在12周内也显示出良好的治疗效果，该结果与袁燕等[17]研究结果一致。但是反复进行椎旁神经阻滞不仅给病人带来痛苦，并发症发生可能性增大，激素潜在不良反应也限制了其使用。而第24周随访结果显示，C组病人SF-MPQ评分显著低于A组，而B组和C组间差异无统计学意义，表明药物联合DRG低温等离子消融术可能提供较持久的镇痛效果。
目前，等离子神经毁损性消融术目前处于探索阶段，临床完成例数较少，且未有对照试验报道。胡湘玉[18]用于10例PHN病人治疗，邹晋峰等[19]对39例PHN病人行脊神经后支消融术，疗效满意，并认为可能具有以下两方面优势：一是定位更加精准，由于等离子刀头工作时作用范围 < 2 mm，同时在距离针尖1 mm以外的地方温度迅速降至30~50 ℃，如复制出疼痛，可认为精确定位于感觉神经。另外，等离子可将DRG神经元彻底汽化毁损，使其完全失去活性，镇痛效果明显。在本实验中，不同于上述研究，在治疗过程中，我们选择了仅采用消融模式而未使用热凝模式，并增加了消融工作时间，一样取得了不错的效果。在等离子消融模式下，刀头表面温度最高不超过53 ℃，而刀头1 mm外温度不高于40 ℃，在对组织产生消融毁损目的同时，能够将热损伤的可能性降至最低。同时，本实验在行等离子消融前，所有病人均行椎旁神经阻滞诊断性治疗对病人进行了初步筛选，排除病人发生中枢敏化的可能性，因此更进一步增加了病人良好预后的可能性。
在治疗时间上，我们选择了1档60 s、2档60 s共120 s的方式。因等离子是以低温消融技术为基础的控制性组织消融方法，而非其热效应，而传导痛觉的Aβ及C神经纤维在在70~75 ℃被破坏，而我们选择的消融模式下最高工作温度不高于53 ℃，为了使消融效果更加确切，我们选择了Sluijter应用于脉冲射频治疗中设置的时间[20]。一方面是因为消融模式工作温度为40~53 ℃类似于脉冲射频目前临床应用中的温度，另一方面我们认为为了使疗效确切，逐渐增加工作时间是相对安全的，提高温度则有一定危险性。同时，研究[21]表明120 s的作用时间已经能产生确切作用，脉冲射频120 s和480 s的实验结果并无显著差异，具有较好局部的镇痛作用。因此我们选择的工作时间为120 s, 同时，热损伤与热积累剂量相关，为了降低能量的累加效应，减轻对组织的可能热损伤，我们采用每工作15 s，暂停能量输出5 s，每个档位4个工作循环的方式。虽然该治疗时间用于临床显示出了疗效，但是仍需进一步深入研究。
综上，PHN发病机制尚未完全清楚，治疗手段多样疗效皆具有不确定性，本研究得出背根神经节等离子消融性毁损可为临床提供一种新的选择。
背根神经节低温等离子消融术联合药物治疗带状疱疹后神经痛的研究
Effect of the low-temprature plasma ablation of dorsal root ganglion combined with drug in the treatment of postherpetic neuralgia
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摘要:
目的研究背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）低温等离子消融术联合药物治疗带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）的有效性及安全性。 方法60例PHN病人随机分为口服药物治疗组（A组）、口服药物联合椎旁神经阻滞治疗组（B组）、口服药物联合DRG低温等离子消融术治疗组（C组），每组20例。于治疗前、治疗后1、8、12、24周以简化McGill疼痛问卷（short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ）评估病人疼痛程度，记录并发症发生情况。 结果治疗前，3组病人的SF-MPQ中的疼痛分级指数（pain rating index，PRI）、视觉模拟评分（visual analogous scale，VAS）及现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。组间比较显示，治疗后1周、8周、12周及24周，B组和C组病人VAS、PRI、PPI评分均显著低于A组（P < 0.05~P < 0.01），治疗后24周，B组与C组病人VAS、PRI、PPI评分差异无统计学意义（P>0.05）；各组组内比较显示，治疗后各时间点VAS、PRI、PPI评分显著低于治疗前（P < 0.05~P < 0.01）。治疗后B、C组病人均无明显不良反应，部分病人在口服普瑞巴林后出现程度不等的头晕、嗜睡，均可耐受，且随着治疗的进行均明显减轻或消失。 结论DRG低温等离子消融术联合药物治疗PHN安全有效。 Abstract:ObjectiveTo study the efficacy and safety of low-temperature plasma ablation of dorsal root ganglion (DRG) combined with drug in the treatment of postherpetic neuralgia (PHN). MethodsSixty patients with PHN were randomly divided into the oral medicine group (group A), oral medicine combined with paravertebral nerve block group (group B), and oral medicine combined with low-temperature plasma ablation of dorsal root ganglion (group C) (20 cases each group).The pain degrees of patients before treatment and after 1 week, 8 weeks, 12 weeks and 24 weeks of treatment were investigated using short-form McGill pain questionnaire (SF-MPQ), and the occurrence of complications was recorded. ResultsBefore treatment, the differences of the PRI, VAS and PPI scores of SF-MPQ among three groups were not staistically significant (P>0.05).After 1, 8 and 12 weeks of treatment, the PRI, VAS and PPI scores in group B and group C were significantly lower than those in group A (P < 0.05 to P < 0.01).After treatment, the differences of the PRI, VAS and PPI scores of SF-MPQ between group B and group C were not statistically significant (P>0.05).Compared with before treatment, the PRI, VAS and PPI scores in three groups were significantly decreased after treatment (P < 0.05 to P < 0.01).After treatment, no obvious adverse reaction was found in group B and group C.The varying degrees of dizziness and lethargy in group B and group C were found, the patients could tolerate, and the symptoms significantly alleviated or disappeared after treatment. ConclusionsThe low-temperature plasma ablation of dorsal root ganglion combined with drug in treating PHN is safe and effective. -
表 1 3组病人一般资料的比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 病程/月 A组 20 65±4 11 9 10.8±4.3 B组 20 67±2 10 10 12.4±6.5 C组 20 66±3 12 8 11.3±5.7 F — 2.07 3.54△ 0.43 P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 9.667 — 31.077 △示χ2值 
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表 2 3组病人SF-MPQ中VAS评分比较(ni=20；分)
分组 治疗前 治疗后1周 治疗后8周 治疗后12周 治疗后24周 F P MS组内 A组 7.90±1.12 6.40±1.05## 4.10±1.21##△△ 3.90±1.17##△△ 4.05±1.28##△△ 47.33 < 0.01 1.366 B组 7.90±125 3.15±1.22**## 3.37±0.98*## 3.10±1.21*## 3.30±1.34## 60.15 < 0.01 1.454 C组 7.88±1.34 3.30±1.13**## 3.10±1.02*## 3.00±1.03*## 3.05±1.05*## 72.63 < 0.01 1.255 F 0.00 52.21 4.63 3.75 3.58 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.05 — — — MS组内 1.538 1.289 1.155 1.298 1.512 — — — q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与治疗前比较##P < 0.01；与治疗后1周比较△△P < 0.01
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表 3 3组病人SF-MPQ中PRI评分比较(ni=20；分)
分组 治疗前 治疗后1周 治疗后8周 治疗后12周 治疗后24周 F P MS组内 A组 21.56±1.73 15.55±1.64## 13.65±1.42##△△ 12.75±1.33##△△ 12.90±1.21##△△ 124.03 < 0.01 2.186 B组 21.35±2.16 9.30±1.13**## 8.85±1.14**## 8.70±1.17**## 8.80±1.24**## 305.37 < 0.01 2.030 C组 21.85±1.57 10.10±1.25**## 9.20±1.06**##△ 8.85±0.93**##△△ 8.95±0.94**##△ 461.91 < 0.01 1.380 F 0.37 41.30 96.78 79.03 83.48 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 3.375 1.843 1.480 1.334 1.295 — — — q检验：与A组比较**P < 0.01；与治疗前比较##P < 0.01；与治疗后1周比较△P < 0.05，△△P < 0.01
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表 4 3组病人SF-MPQ中PPI评分比较(ni=20；分)
分组 治疗前 治疗后1周 治疗后8周 治疗后12周 治疗后24周 F P MS组内 A组 3.50±0.83 3.05±0.83▲ 2.00±0.46##△△ 2.05±0.51##△△ 2.10±0.45##△△ 23.23 < 0.01 0.410 B组 3.45±0.89 1.55±0.51**## 1.50±0.51**## 1.50±0.51*## 1.80±0.52## 38.49 < 0.01 0.369 C组 3.45±1.00 1.75±0.91** 1.45±0.69*## 1.50±0.69*## 1.55±0.69*## 22.28 < 0.01 0.651 F 0.02 22.40 5.86 6.07 4.79 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 — — — MS组内 0.827 0.592 0.316 0.332 0.316 — — — q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与治疗前比较#P < 0.05，##P < 0.01；与治疗后1周比较△△P < 0.01
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