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右美托咪定对老年病人腹腔镜肠癌根治术血流动力学及术后早期认知功能的影响

沈俊 严康明 周敏

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右美托咪定对老年病人腹腔镜肠癌根治术血流动力学及术后早期认知功能的影响

    作者简介: 沈俊(1984-), 男, 硕士, 主治医师
  • 中图分类号: R614

Effect of dexmedetomidine on the intraoperative hemodynamics and early postoperative cognitive function in colorectal cancer elderly patients treated with laparoscopic surgery

  • CLC number: R614

  • 摘要: 目的研究右美托咪定对老年病人腹腔镜肠癌根治术后早期认知功能以及血流动力学影响。方法40例全凭静脉麻醉下择期行腹腔镜肠癌根治术老年病人,随机数字表法分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组),每组20例。D组病人麻醉诱导前10 min经静脉输注右美托咪定0.4 μg/kg,继以0.4 μg·kg-1·h-1速率维持泵注,直至手术结束,C组使用相同方法给予等体积的0.9%氯化钠溶液。记录2组病人麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管后(T2)、切皮后(T3)、气腹后5 min(T4)、手术结束时(T5)、拔管时(T6)的心率、平均动脉压,记录2组病人术前1 d和术后1 d、5 d MMSE评分,统计术后1 d、5 d认知功能障碍发生率;记录麻醉药用量及术后不良反应情况。结果与C组比较,T3~T6时间点D组病人的心率减慢,T2~T6时间点D组病人的平均动脉压降低(P < 0.01);C组病人术后1 d MMSE评分较D组降低,术后1 d认知功能障碍发生率高于D组(P < 0.01)。D组病人术中丙泊酚、舒芬太尼用量较C组明显减少(P < 0.01),术中阿托品使用率高于C组(P < 0.05),术后寒战发生率较C组降低(P < 0.05)。结论老年病人腹腔镜肠癌根治术全凭静脉麻醉辅助右美托咪定可改善术后认知功能,降低早期认知功能障碍的发生率,血流动力学稳定,不良反应少。
  • 表 1  2组病人一般资料的比较(x±s)

    分组 n 年龄/岁 ASA分级 身高/cm 体质量/kg 受教育年限/年 手术时间/min
    D组 20 12 8 72±9 3 17 167.4±9.1 52.5±8.9 7.95±2.32 173±42
    C组 20 13 7 70±9 5 15 165.8±8.3 55.6±7.6 8.35±2.56 180±48
    t 0.11 0.70 0.65 0.58 1.18 0.51 0.49
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      △示χ2
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    表 2  2组病人术中不同时点血流动力学比较(ni=20;x±s)

    分组 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F P MS组内
    HR/(次/分)
    D组 78±10 69±8 80±11 69±8 66±7△△ 66±8△△ 70±8△△ 8.38 < 0.01 75.143
    C组 76±9 70±9 82±12 78±9 83±11 79±7 80±9 4.15 < 0.01 91.143
    t 0.66 0.37 0.55 3.34 5.83 5.47 3.71
    P >0.05 >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
    MAP/mmHg
    D组 102±11 86±14△△ 100±16 82±12△△ 90±14 85±13△△ 105±12 9.84 < 0.01 175.143
    C组 108±12 87±17△△ 120±23 102±11 117±15 115±10 120±19 11.49 < 0.01 252.714
    t 1.65 0.20 3.19 5.49 5.88 8.18 2.99
    P >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
      q检验:与T0时比较△P<0.05, △△P<0.01
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    表 3  2组病人血管活性药物使用率比较[n;百分率(%)]

    分组 n 阿托品 麻黄碱 艾司洛尔 尼卡地平
    D组 20 8(40.0) 2(10.0) 1(5.0) 2(10.0)
    C组 20 2(10.0) 3(15.0) 7(35.0) 9(45.0)
    合计 40 10(25.0) 5(12.5) 8(20.0) 11(27.5)
    χ2 4.80 0.00 3.91 4.51
    P <0.05 >0.05 <0.05 <0.05
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    表 4  2组病人手术前后MMSE评分比较(x±s;分)

    分组 n 术前1 d 术后1 d 术后5 d F P MS组内
    D组 20 27.65±1.45 27.26±1.38 27.37±1.56 0.38 >0.05 2.147
    C组 20 27.35±1.53 25.79±1.84 26.89±1.78 4.33 < 0.05 2.965
    t 0.64 2.86 0.91
    P >0.05 < 0.01 >0.05
      q检验:与术前1 d比较△P<0.05
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    表 5  2组病人术后POCD发生率比较[n;百分率(%)]

    分组 n 术后1 d 术后5 d
    D组 20 1(5.0) 0(0.0)
    C组 20 7(35.0) 2(10.0)
    合计 40 8(20.0) 2(5.0)
    χ2 3.91
    P <0.05 >0.05
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    表 6  2组病人麻醉药物用量及术后苏醒时间比较(x±s)

    分组 n 丙泊酚用量/mg 舒芬太尼用量/μg 苏醒时间/min
    D组 20 1 187±85 53±7 12.9±4.2
    C组 20 1 324±105 65±9 12.6±3.9
    t 4.535 4.707 0.234
    P <0.01 <0.01 >0.05
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    表 7  2组病人不良反应发生情况比较[n;百分率(%)]

    分组 n 恶心、呕吐 寒战
    D组 20 2(10.0) 0(0.0)
    C组 20 3(15.0) 5(25.0)
    合计 40 5(12.5) 5(12.5)
    χ2 0.00
    P >0.05 <0.05
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-06-05
  • 录用日期:  2019-02-28
  • 刊出日期:  2019-03-15

右美托咪定对老年病人腹腔镜肠癌根治术血流动力学及术后早期认知功能的影响

    作者简介: 沈俊(1984-), 男, 硕士, 主治医师
  • 安徽省六安市第二人民医院 麻醉科, 237000

摘要: 目的研究右美托咪定对老年病人腹腔镜肠癌根治术后早期认知功能以及血流动力学影响。方法40例全凭静脉麻醉下择期行腹腔镜肠癌根治术老年病人,随机数字表法分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组),每组20例。D组病人麻醉诱导前10 min经静脉输注右美托咪定0.4 μg/kg,继以0.4 μg·kg-1·h-1速率维持泵注,直至手术结束,C组使用相同方法给予等体积的0.9%氯化钠溶液。记录2组病人麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管后(T2)、切皮后(T3)、气腹后5 min(T4)、手术结束时(T5)、拔管时(T6)的心率、平均动脉压,记录2组病人术前1 d和术后1 d、5 d MMSE评分,统计术后1 d、5 d认知功能障碍发生率;记录麻醉药用量及术后不良反应情况。结果与C组比较,T3~T6时间点D组病人的心率减慢,T2~T6时间点D组病人的平均动脉压降低(P < 0.01);C组病人术后1 d MMSE评分较D组降低,术后1 d认知功能障碍发生率高于D组(P < 0.01)。D组病人术中丙泊酚、舒芬太尼用量较C组明显减少(P < 0.01),术中阿托品使用率高于C组(P < 0.05),术后寒战发生率较C组降低(P < 0.05)。结论老年病人腹腔镜肠癌根治术全凭静脉麻醉辅助右美托咪定可改善术后认知功能,降低早期认知功能障碍的发生率,血流动力学稳定,不良反应少。

English Abstract

  • 术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是手术麻醉后常见的精神并发症,老年病人多见,主要表现有精神错乱、记忆力下降、人格改变、焦虑及社交能力变化。接受大手术后老年病人出现谵妄的发生率为30%~80%,发展为POCD的发生率为30%~40%[1]。探讨其有效的防治措施,意义重大。右美托咪啶(dexmedetomidine,Dex)是一种新型、高选择性α2肾上腺素受体激动剂,具有镇静催眠、抗焦虑、降低应激反应、抗寒战等作用。在Dex对改善老年病人全身麻醉POCD的Meta分析中发现,Dex可降低老年病人POCD发生率,改善简易智力状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评分[2]。DEINER等[3]发现,在进行年龄和教育水平因素校正后,非心脏大手术中输注0.5 μg·kg-1·h-1 Dex,术后3个月和6个月的认知功能表现与对照组并无明显差异。杨悦等[4]证实,老年病人开腹结直肠癌根治术中持续泵入0.4 μg·kg-1·h-1Dex,术中血流动力学更加平稳,腹腔镜手术的刺激更强,长时间气腹后会导致脑组织氧耗增加,脑氧代谢供需失衡,可能会诱发POCD[5]。Dex对老年病人腹腔镜下肠癌根治术中的血流动力学是否有同样的效应以及能否减少POCD发生值得探讨。本研究探讨老年病人腹腔镜肠癌根治术中应用Dex对术中血流动力学以及术后认知功能的影响,现作报道。

    • 选择我院2015年7月至2017年12月择期行腹腔镜肠癌根治术的老年病人40例,ASAⅡ~Ⅲ级,年龄61~81岁, 性别不限。纳入标准:能积极配合调查;无视听障碍,无酗酒及药物滥用史,无肝肾功能障碍,无精神性疾病;术前未服用镇静药及抗抑郁药;术前MMSE评分:未受教育者≥17分,小学≥20分,中学≥22分,大学≥24分[6]。40例病人按随机数字表分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组),每组20例。

    • 病人入室后开放外周静脉通路,监测无创血压、心率(HR)、心电图、血氧饱和度、呼吸频率及体温。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.2~0.5 μg/kg、丙泊酚1.2~1.8 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。待睫毛反射消失、肌肉松弛后气管插管机械通气,潮气量8~10 mL/kg,吸呼比1: 2,通气频率10~16次/分,FiO2 100%, 维持呼气末二氧化碳分压35~45 mmHg。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚4~6 mg·kg-1·h-1,间断追加舒芬太尼以及罗库溴铵。术中维持HR 50~100次/分,HR<50次/分静脉注射阿托品0.25~0.5 mg,HR>100次/分静脉注射艾司洛尔10~20 mg。收缩压小于基础值的20%时加快输液速度,必要时静脉注射麻黄碱5~10 mg;收缩压大于基础值的30%时静脉注射尼卡地平0.1~0.2 mg。术后病人均行静脉病人自控镇痛,舒芬太尼2 μg/kg加0.9%氯化钠溶液至100 mL,背景输注速率2 mL/h,单次给药剂量0.5 mL,锁定时间15 min,维持疼痛视觉模拟评分(VAS) < 3分。D组病人在诱导前10 min经静脉输注右美托咪定0.4 μg/kg,继以0.4 μg ·kg-1·h-1维持输注至手术结束;C组使用相同方法给予等体积的0.9%氯化钠溶液。

    • 本研究麻醉的实施与MMSE评测均采用双盲法,记录2组病人术前1 d、术后1 d、术后5 d MMSE评分,由未参与麻醉实施的同一名研究人员测定,统计术后1 d、术后5 d 2组病人POCD发生率。POCD诊断标准:术后MMSE评分低于术前基础值2分及2分以上[7]。记录麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管后(T2)、切皮后(T3)、气腹后5 min(T4)、手术结束时(T5)、拔管时(T6)的HR以及平均动脉压(MAP),记录术中丙泊酚及舒芬太尼用量及血管活性药物的使用情况,苏醒时间(术毕至病人定向力恢复时间)、术毕48 h内恶心呕吐、寒战发生例数。

    • 采用t检验、方差分析、q检验及χ2检验。

    • 2组病人年龄、性别、ASA分级、身高、手术时间、受教育年限比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 n 年龄/岁 ASA分级 身高/cm 体质量/kg 受教育年限/年 手术时间/min
      D组 20 12 8 72±9 3 17 167.4±9.1 52.5±8.9 7.95±2.32 173±42
      C组 20 13 7 70±9 5 15 165.8±8.3 55.6±7.6 8.35±2.56 180±48
      t 0.11 0.70 0.65 0.58 1.18 0.51 0.49
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
        △示χ2

      表 1  2组病人一般资料的比较(x±s)

    • 与C组比较,T3~T6时间点D组病人的HR减慢,T2~T6时间点D组病人的MAP降低(P<0.01);T1时间点2组病人MAP均较T0时降低(P<0.01)。D组术中阿托品使用率高于C组,C组术中艾司洛尔、尼卡地平使用率均高于D组(P<0.05)(见表 23)。

      分组 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F P MS组内
      HR/(次/分)
      D组 78±10 69±8 80±11 69±8 66±7△△ 66±8△△ 70±8△△ 8.38 < 0.01 75.143
      C组 76±9 70±9 82±12 78±9 83±11 79±7 80±9 4.15 < 0.01 91.143
      t 0.66 0.37 0.55 3.34 5.83 5.47 3.71
      P >0.05 >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
      MAP/mmHg
      D组 102±11 86±14△△ 100±16 82±12△△ 90±14 85±13△△ 105±12 9.84 < 0.01 175.143
      C组 108±12 87±17△△ 120±23 102±11 117±15 115±10 120±19 11.49 < 0.01 252.714
      t 1.65 0.20 3.19 5.49 5.88 8.18 2.99
      P >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
        q检验:与T0时比较△P<0.05, △△P<0.01

      表 2  2组病人术中不同时点血流动力学比较(ni=20;x±s)

      分组 n 阿托品 麻黄碱 艾司洛尔 尼卡地平
      D组 20 8(40.0) 2(10.0) 1(5.0) 2(10.0)
      C组 20 2(10.0) 3(15.0) 7(35.0) 9(45.0)
      合计 40 10(25.0) 5(12.5) 8(20.0) 11(27.5)
      χ2 4.80 0.00 3.91 4.51
      P <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

      表 3  2组病人血管活性药物使用率比较[n;百分率(%)]

    • C组病人术后1 d MMSE评分较术前1 d降低(P<0.05);与D组病人比较,C组病人术后1 d MMSE评分降低,差异有统计学意义(P<0.01);与D组比较,C组病人术后1 d POCD发生率升高(P<0.05);2组病人术后5 d POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 45)。

      分组 n 术前1 d 术后1 d 术后5 d F P MS组内
      D组 20 27.65±1.45 27.26±1.38 27.37±1.56 0.38 >0.05 2.147
      C组 20 27.35±1.53 25.79±1.84 26.89±1.78 4.33 < 0.05 2.965
      t 0.64 2.86 0.91
      P >0.05 < 0.01 >0.05
        q检验:与术前1 d比较△P<0.05

      表 4  2组病人手术前后MMSE评分比较(x±s;分)

      分组 n 术后1 d 术后5 d
      D组 20 1(5.0) 0(0.0)
      C组 20 7(35.0) 2(10.0)
      合计 40 8(20.0) 2(5.0)
      χ2 3.91
      P <0.05 >0.05

      表 5  2组病人术后POCD发生率比较[n;百分率(%)]

    • 与C组病人比较,D组病人术中丙泊酚、舒芬太尼用量明显减少(P<0.01),2组病人术后苏醒时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 6)。

      分组 n 丙泊酚用量/mg 舒芬太尼用量/μg 苏醒时间/min
      D组 20 1 187±85 53±7 12.9±4.2
      C组 20 1 324±105 65±9 12.6±3.9
      t 4.535 4.707 0.234
      P <0.01 <0.01 >0.05

      表 6  2组病人麻醉药物用量及术后苏醒时间比较(x±s)

    • D组病人术后寒战发生率低于C组(P<0.05),2组病人恶心、呕吐不良反应发生情况差异无统计学意义(P>0.05)(见表 7)。

      分组 n 恶心、呕吐 寒战
      D组 20 2(10.0) 0(0.0)
      C组 20 3(15.0) 5(25.0)
      合计 40 5(12.5) 5(12.5)
      χ2 0.00
      P >0.05 <0.05

      表 7  2组病人不良反应发生情况比较[n;百分率(%)]

    • Dex的药理特性表现为如果不使用负荷量,起效较慢,负荷剂量过大导致HR减慢及血压升高。有学者[8]在腹腔镜胆囊切除术使用负荷量1 μg / kg Dex,术中维持输注0.4 μg·kg-1·h-1至手术结束,结果发现可降低老年病人早期POCD发生率;汤莉莉等[9]对脆弱脑功能老年病人使用Dex负荷量0.4 μg/kg,术中维持输注0.4 μg ·kg-1· h-1至手术结束前30 min,病人术后谵妄发生率减少。本研究参照上述研究结合老年病人对药物的敏感性增加,采用Dex负荷量0.4 μg / kg静脉输注,维持速率0.4 μg · kg-1·h-1输注直至手术结束。

      本研究结果表明,C组病人术后1 d MMSE评分低于D组病人,术后1 d POCD发生率高于D组病人(P<0.05),说明Dex可降低老年病人腹腔镜手术后早期POCD发生率,减轻老年病人术后认知功能损害,可能与Dex对动物具有学习记忆、神经保护作用有关[10-11]。LI等[8]对老年病人腹腔镜胆囊切除术后认知功能的研究,同样发现Dex可降低病人早期POCD的发生。本研究显示,2组病人术后5 d MMSE评分、POCD发生率无明显差异,而XU等[12]使用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)评分观察Dex对老年病人腹腔镜卵巢囊肿切除术后认知功能的影响,发现术后7 d Dex组的POCD发生率明显低于对照组。不同的表现可能与MMSE评分法的缺陷有关,MMSE评分法操作简单,耗时短,受试者接受度较高,对中重度和多个认识领域受损敏感度高,但与MoCA评分相比,其记忆力的测试过于简单,非语言项目少,对单个认知领域受损的敏感性不高,尤其是对于教育程度较高的病人,容易掩盖POCD[13]

      腹腔镜手术由于气腹的强刺激和特殊体位,激活交感神经,导致气腹后HR和血压大幅升高,本研究结果表明,D组病人在气管插管后以及气腹后等强刺激时点的HR与MAP优于C组,且C组尼卡地平及艾司洛尔使用率高于D组,反映出Dex能够抑制术中的不良心血管反应,血流动力学更加平稳。我们发现D组病人阿托品使用例数多于C组,尤其是在负荷量输注阶段,需要使用阿托品纠正,可能与初始静注Dex导致的反射性HR减慢有关[14]。有研究[15]发现与可乐定、β受体阻滞剂以及阿片类药物相比较,Dex能够更有效降低腹腔镜手术的应激效应。

      D组病人术中的丙泊酚、舒芬太尼用量较C组病人明显减少,阿片类药物以及静脉麻醉药使用量增加是术后谵妄的高危因素且与它们的剂量呈正相关[16]。2组病人术后苏醒时间差异无统计学意义,说明Dex镇静同时并不延长苏醒时间;此外2组病人术后恶心、呕吐发生率差异亦无统计学意义,研究[17]发现,Dex有利于术后胃肠道运动能力恢复,缩短肠道通气时间;D组病人术后寒战发生例数少于C组,说明Dex在减少老年病人术后认知功能损害同时,使病人更加舒适。

      总之,Dex可降低老年病人腹腔镜肠癌手术早期POCD的发生,术中血流动力学稳定,不良反应少,病人舒适安全。

参考文献 (17)

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