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前置胎盘是指妊娠超过28周后胎盘位置较胎先露部位低，其中胎盘附着点常位于子宫下段，甚至胎盘下缘降至或覆盖宫颈内口的现象，主要威胁为高胎盘植入率和产后出血[1]。前置胎盘发生机制尚不明确，可能机制包括子宫内膜病变、胎盘发育异常、受精卵滋养层发育迟缓等[2]。近年来随着二胎政策的开放，有剖宫产史的经产妇和人工助孕病人的二次妊娠人数激增，使得凶险型前置胎盘病人人数相应激增。凶险型前置胎盘病人若未进行产前检查，同时治疗不当，可造成产后大出血、子宫切除甚至严重威胁母婴生命[3-4]，因此详细总结归纳普通与凶险型前置胎盘临床特点并对手术疗效进行评估具有重要意义。本研究探讨手术治疗2种前置胎盘的临床疗效，以期为临床医生深刻把握前置胎盘的疾病发展与转归提供参考。现作报道。
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将2013年2月至2015年4月于我院妇产科就诊的178例普通与凶险型前置胎盘病人纳入研究，普通型前置胎盘94例(对照组)，年龄23~39岁，孕27~37周；凶险型前置胎盘病人84例(观察组)，年龄24~38岁，孕28~39周。2组病人一般资料均具有可比性。本研究病人纳入标准：(1)经过影像学检查，确诊为前置胎盘且为单胎妊娠病人；(2)孕妇无其他基础疾病，凝血功能、肝肾功能正常；(3)有较好依从性，无精神方面疾患。
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对所有病人的病例资料进行细致回顾，关键指标包括手术前病人一般情况(年龄、孕周、胎盘植入率、胎盘附着部位和前置胎盘类型)，术中情况(手术时间、出血量、输血量、手术前后血红蛋白量)，术后母婴情况[产后大出血、弥散性血管内凝血(DIC)、子宫切除、新生儿窒息等发生情况]。若病历不完善者，则联系病人本人或家属以尽量完善资料。
胎盘部分剥离时的手术策略：左手固定于病人腹部并按压宫体，右手寻找胎盘边缘和胎盘薄膜交界处，四指并拢模拟手锯剥离胎盘。假如胎盘剥离受阻证明存在胎盘植入，此时切忌强行剥离，应缝合出血点并利用纱布包裹明胶海绵压迫伤口。若胎盘确定植入过深，则行局部子宫壁梭形切除。最后，若病人宫缩乏力伴胎盘植入过深导致凶险出血，首先试行双侧子宫动脉结扎，效果不佳者行子宫切除。
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采用独立样本t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
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对照组中普通型前置胎盘病人存在胎盘植入者为22.3%，明显低于观察组的60.7%(P＜0.01)。胎盘附着部位方面，对照组中前置胎盘发生于前壁者为75.5%，低于观察组前置胎盘附着于前壁的92.9%(P＜0.01)。前置胎盘类型方面2组病人间完全型、部分型和边缘型病人构成比差异具有统计学意义(P＜0.01)(见表 1)。
分组 n 胎盘植入 胎盘附着 前置胎盘类型 前壁 后壁 完全型 部分型 边缘型 对照组 94 21(22.3) 71(75.5) 23(25.5) 61(64.9) 14(14.9) 19(20.2) 观察组 84 51(60.7) 78(92.9) 6(7.1) 53(63.1) 3(3.6) 28(33.3) χ2 — 27.11 9.76 8.87 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 表 1 术前病人前置胎盘具体情况[n；构成比(%)]
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观察组病人症状较为严重，具备贫血征象。2组病人手术前血红蛋白(Hb)差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组手术时间、出血量和输血量低于观察组(P＜0.01)，术后Hb高于观察组(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n 手术时间/min 术前Hb/(g/L) 出血量/ mL 输血量/ mL 术后Hb/ (g/L) 对照组 94 62.34±3.06 108.51±8.24 315.9±24.8 124.72±8.61 92.58±11.42 观察组 84 89.17±4.72 109.28±9.03 854.2±31.5 415.93±10.64 85.27±10.29 t — 12.8 0.59 127.32 201.59 4.47 P — ＜0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 2 2组病人的术中情况比较(x±s)
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对照组中普通型前置胎盘病人DIC发生率低于观察组(P＜0.05)，2组母亲产后大出血、子宫切除率以及新生儿窒息、气管插管和死亡率方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3~4)。
分组 n 产后大出血 DIC 子宫切除 对照组 94 6(6.38) 0(0.00) 0(0.00) 观察组 84 10(11.90) 4(4.76) 3(3.57) χ2 — 1.65 — — P — >0.05 ＜0.05* >0.05* *示Fisher′s确切概率法 表 3 2组母亲术后情况比较[n；百分率(%)]
分组 n 轻中度窒息 重度窒息 气管插管 新生儿死亡 对照组 94 21(22.34) 13(13.83) 16(17.02) 1(1.06) 观察组 84 29(34.52) 18(21.43) 24(28.57) 4(4.76) χ2 — 3.26 1.78 3.40 1.07 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 4 2组婴儿术后情况比较[n；百分率(%)]
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前置胎盘是妊娠晚期出现的严重疾病，孕妇可出现出血、感染等征象，病情严重者可危及母婴生命，故对患病孕妇进行及时有效的临床护理具有重要意义[5]。前置胎盘可能与多种机制有关，有学者认为前置胎盘的发生可能是受精卵滋养层发育相对迟缓，下行至子宫腔时尚未至着床阶段，反而进入子宫下段时进行生长发育使胎盘较低[6]。亦有学者认为剖宫产、人工流产可对子宫内膜有严重伤害，使得前置胎盘与子宫内膜病变有潜在相关性。凶险型前置胎盘病人对母婴危险程度更加严重，鉴于具有剖宫产史的孕妇其子宫内膜已经损伤且具有瘢痕愈合存在，造成蜕膜发育不良，使得胎盘易于侵入肌层甚至浆膜层从而出现胎盘植入现象。因此，胎盘粘连和植入是可能造成产后凶险大出血的重要因素，严重威胁母婴生命[7-8]。
从前置胎盘临床特点来看，本研究结果显示对照组病人于前壁附着者为75.5%，低于凶险型前置胎盘的92.9%。由于子宫前壁肌层较薄，剖宫产史病人瘢痕较多，在子宫收缩能力不足的情况下，出现凶险出血的概率大大增加。HOLMA-SUUTARI等[9]曾对凶险型前置胎盘病人的胎盘附着和前置胎盘类型进行多中心回顾性分析，结果显示前置胎盘附着于子宫前壁者高达94.8%，完全型前置胎盘者占总患病人数的82.1%，本研究结果与之类似。从术中情况进行比较，对照组手术时间为(62.34±3.06)min，低于观察组(89.17±4.72)min。OSIFO等[10]对手术时间和术后感染情况进行分析发现，手术时间每延长30 min，手术感染率增加10%左右，因此凶险型前置胎盘病人术后并发症概率可明显增高，不利于病人术后康复。出血量和输血量方面，普通型前置胎盘组明显较低，相应出现高热、溶血等紧急症状可能性亦相应减少，有利于保护病人生活质量。
评价治疗手段的优劣重要指标在于母婴术后健康情况[11]。本研究显示，观察组病人在产后大出血方面发生率高于对照组，但是从出现概率来看，2组病人均控制于10%以下，手术治疗对产后出血可进行有效控制。DIC和子宫切除方面，凶险型前置胎盘病人确实较高，这主要取决于首次妊娠采取剖宫产造成瘢痕子宫，极易发生子宫收缩无力，无法有效压迫子宫间动脉，造成不可控出血较多，进而出现DIC和子宫切除。因此，术前精确评估病人手术风险，采取正确手段提前干预具有重要意义[12]。新生儿方面，无论是窒息率、气管插管和死亡人数方面，观察组即凶险型前置胎盘组明显较为严重，但是从死亡率逆推婴儿最终转归，2组的婴儿死亡率均低于5%，可以看出手术治疗可以提高婴儿生存率，手术治疗值得肯定。如果进一步改善手术时机和方法，手术疗效有待进一步提升[13]。
本研究尚有几点不足，首先本研究为单中心研究，纳入的均为同地区普通型或凶险型前置胎盘病人，具有一定地域性，对结果精确性可能产生一定偏倚；其次本研究纳入病人较少，对“普通型或凶险型前置胎盘”病人相应指标的测量结果可能存在一定偏倚；最后，本研究对深层次基因或蛋白方面研究有所不足，对疾病的本质病因有待发掘。总之，前置胎盘对母婴具有较大危害，特别是凶险型前置胎盘胎盘术中术后出血量较多，危害更甚。适时的手术治疗能够有效提高前置胎盘病人的生存质量。
普通与凶险型前置胎盘的临床特点及手术疗效比较
Comparison of clinical characteristics and surgical efficacy between common and dangerous type placenta previa
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摘要:
目的总结普通与凶险型前置胎盘病人的临床特点，同时比较手术治疗对2种类型前置胎盘的临床疗效。 方法将178例普通与凶险型前置胎盘病人纳入研究范围，其中普通型前置胎盘病人94例（对照组），凶险型前置胎盘病人84例（观察组）。经过详细询问病史和细致检查，总结2组年龄、妊娠时间、胎盘植入情况、附着部位和前置胎盘类型等一般资料。经手术治疗后，比较2组病人手术时间、出血量、弥散性血管内凝血（DIC）、子宫切除及新生儿情况。 结果对照组中前置胎盘发生于前壁者占75.5%，低于观察组的92.9%（P < 0.01）；2组病人间完全型、部分型和边缘型前置胎盘构成比差异具有统计学意义（P < 0.01）。2组病人手术前血红蛋白（Hb）差异无统计学意义（P>0.05），对照组术后Hb高于观察组（P < 0.01）。对照组手术时间、出血量、输血量和产后大出血量均低于观察组（P < 0.01），术后母亲DIC发生率低于观察组（P < 0.05），母亲产后大出血、子宫切除率以及新生儿窒息、气管插管和死亡率方面2组差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论前置胎盘对母亲具有较大危害，特别是凶险型前置胎盘术中术后出血量较多，危害更甚。适时的手术治疗能够有效提高前置胎盘病人的生存质量。 Abstract:ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of common and dangerous type placenta previa, and compare the clinical efficacy of the surgical treatment in two types of placenta previa. MethodsAmong 178 patients, 94 cases with common type placenta previa and 84 cases with dangerous type placenta previa were divided into the control group and observation group, respectively.After the detailed investigating disease history and examination, the age, pregnancy time, placenta implantation, attachment site and placenta previa type in two groups were summarized.After surgical treatment, the operation time, blood loss, diffused intravasular coagulation, hysterectomy and neonatal status between two groups were compared. ResultsThe incidence rate of the placenta previa attaching anterior wall in control group (75.5%) was lower than that in observation group (92.9%) (P < 0.01).The differences of the constituent ratios of complete type, partial type and edge type between two groups were statistically significant (P < 0.01).The difference of the level of hemoglobin between two groups before operation was not statistically significant (P>0.05).After operation, the levels of hemoglobin in two groups were lower than that in normal people, the anemia signs in two groups were found, and the level of hemoglobin in control group was higher than that in observation group (P < 0.01).The operation time, blood loss, blood transfusion and postpartum hemorrhage in control group were lower than those in observation group (P < 0.01), the incidence rate of diffused intravasular coagulation of mother in control group was lower than that in observation group (P < 0.05), and the differences of the maternal postpartum haemorrhage, uterine resection rate, neonatal asphyxia rate, endotracheal intubation rate and mortality between two groups were not statistically significant (P>0.05). ConclusionsThe placenta previa is great harmful to the mother, and the intraoperative and postoperative bleeding in dangerous type placenta previa are more.Timely surgical treatment can effectively improve the quality of life of patients with placenta previa. -
Key words:
- placenta previa /
- dangerous type /
- common type
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表 1 术前病人前置胎盘具体情况[n；构成比(%)]
分组 n 胎盘植入 胎盘附着 前置胎盘类型 前壁 后壁 完全型 部分型 边缘型 对照组 94 21(22.3) 71(75.5) 23(25.5) 61(64.9) 14(14.9) 19(20.2) 观察组 84 51(60.7) 78(92.9) 6(7.1) 53(63.1) 3(3.6) 28(33.3) χ2 — 27.11 9.76 8.87 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 
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表 2 2组病人的术中情况比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 术前Hb/(g/L) 出血量/ mL 输血量/ mL 术后Hb/ (g/L) 对照组 94 62.34±3.06 108.51±8.24 315.9±24.8 124.72±8.61 92.58±11.42 观察组 84 89.17±4.72 109.28±9.03 854.2±31.5 415.93±10.64 85.27±10.29 t — 12.8 0.59 127.32 201.59 4.47 P — ＜0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 3 2组母亲术后情况比较[n；百分率(%)]
分组 n 产后大出血 DIC 子宫切除 对照组 94 6(6.38) 0(0.00) 0(0.00) 观察组 84 10(11.90) 4(4.76) 3(3.57) χ2 — 1.65 — — P — >0.05 ＜0.05* >0.05* *示Fisher′s确切概率法
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表 4 2组婴儿术后情况比较[n；百分率(%)]
分组 n 轻中度窒息 重度窒息 气管插管 新生儿死亡 对照组 94 21(22.34) 13(13.83) 16(17.02) 1(1.06) 观察组 84 29(34.52) 18(21.43) 24(28.57) 4(4.76) χ2 — 3.26 1.78 3.40 1.07 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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