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极低出生体质量儿(very-low-birth-weight infant，VLBWI)一般指出生体质量≤1 500 g的新生儿，随着围生医学及儿科学的迅速发展，越来越多的VLBWI能够存活，但因其出生体质量低、胎龄小、出生并发症多、住院时间长、侵入性操作多等易感因素，VLBWI成为新生儿重症监护病房(neonatal intensive care uint，NICU)医院感染的极高危人群[1]。医院感染的发生不仅延长住院时间，增加治疗费用，同时加重各种并发症，增加治疗难度，影响转归及预后，严重威胁患儿的生命健康[2-3]。本研究以上海市第一妇婴保健院NICU内VLBWI为研究对象，探讨VLBWI医院感染现状、病原学特点及危险因素，为其防治提供科学依据。
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2011-2015年NICU内所有住院时间＞48 h的318例VLBWI。从医院病案室调出318例VLBWI病史，利用病案管理系统，进行回顾性调查分析，填写自行设计的《个案调查表》，收集所有患儿基本情况、母亲病史、侵入性操作及是否发生医院感染等相关病史，完成病史摘录。
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采用t检验、Fisher′s确切概率法、χ2检验和二分类logistic回归分析。
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318例VLBWI发生感染141例，175例次，医院感染率44.3%，例次感染率55.0%。感染部位主要为下呼吸道(50例次，14.2%)、血液(41例次，11.6%)、部位不明(41例次，11.6%)及胃肠道(22例次，6.3%)。各年度感染部位分布差异有统计学意义(P＜0.01)(见表 1)。
感染部位 病例数 年份 P 2011 2012 2013 2014 2015 下呼吸道 50(14.2) 13(27.7) 12(37.5) 14(27.5) 5(20.8) 6(28.6) 血液 41(11.6) 11(23.4) 7(21.9) 11(21.6) 5(20.8) 7(33.3) 部位不明 41(11.6) 6(12.8) 8(25.0) 14(27.5) 8(33.3) 5(23.8) 胃肠道 22(6.3) 9(19.2) 1(3.1) 7(13.7) 4(16.7) 1(4.8) 泌尿道 6(1.7) 2(4.2) 1(3.1) 3(5.9) 0(0.0) 0(0.0) 皮肤及软组织 2(0.6) 0(0.0) 1(3.1) 1(2.0) 0(0.0) 0(0.0) ＜0.01* 上呼吸道 8(2.3) 3(6.4) 2(6.3) 1(2.0) 1(4.2) 1(4.8) 结膜炎 2(0.6) 1(2.1) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 1(4.8) 鹅口疮 1(0.3) 1(2.1) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 中枢神经系统 2(0.6) 1(2.1) 0(0.0) 0(0.0) 1(4.2) 0(0.0) 合计 175(100.0) 47(100.0) 32(100.0) 51(100.0) 24(100.0) 21(100.0) *示Fisher确切概率 表 1 VLBWI医院感染部位分布情况[n；构成比(%)]
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318例VLBWI确诊175例次感染病例，送检标本165例次，检测出病原菌株76株，阴性89例次，微生物送检率94.3%，检出率46.1%。检出病原菌以革兰阴性菌为主，共55株(72.4%)，革兰阳性菌19株(25.0%)；其中肺炎克雷伯菌36株(47.4%)，其次为大肠埃希菌12株(15.8%)(见表 2)。
病原菌 n 构成比/% 革兰阴性菌 肺炎克雷伯杆菌 36 47.4 大肠埃希菌 12 15.8 铜绿假单胞菌 1 1.3 嗜麦芽黄单胞菌 2 2.6 无乳链球菌 1 1.3 志贺菌属 2 2.6 勒米诺菌 1 1.3 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 11 14.5 表皮葡萄球菌 2 2.6 溶血性葡萄球菌 1 1.3 粪肠球菌 1 1.3 人葡萄球菌亚种 1 1.3 头状葡萄球菌 1 1.3 屎肠球菌 2 2.6 真菌 白念珠菌 2 2.6 合计 76 100.0 表 2 感染病例病原菌分布情况
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多胎、新生儿窒息、贫血、新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、喂养不耐受、出生体质量≤1 000 g的VLBWI，医院感染发生率越高(P＜0.05~P＜0.01)(见表 3)。
变量 n 感染 χ2 P 性别 男
女147
17158(39.5)
83(48.5)2.64 >0.05 多胎 是
否194
12498(50.5)
43(34.7)7.69 < 0.01 试管婴儿 是
否51
26722(43.1)
119(44.6)0.13 >0.05 新生儿窒息 是
否126
19270(55.6)
71(37.0)10.58 < 0.01 贫血 是
否207
111110(53.1)
31(27.9)18.62 < 0.01 NRDS 是
否183
13596(52.5)
45(33.3)11.52 < 0.01 喂养不耐受 是
否33
28621(65.6)
120(42.0)6.49 < 0.01 先天性心脏病 是
否52
26627(51.9)
114(42.9)1.53 >0.05 基础疾病/种 ＞4
≤4299
19135(45.2)
6(31.6)1.26 >0.05 入院季度 1 81 32(39.5) 1.47 >0.05 2 77 37(48.1) 3 90 42(46.7) 4 70 30(42.9) 出生体质量/g ≤1 000
1 001~1 49939
27924(61.5)
117(41.9)5.33 < 0.01 表 3 不同特征VLBWI医院感染发生情况比较[n；百分率(%)]
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VLBWI有深静脉置管、机械通气、肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)及预防使用抗生素医院感染率更高(P＜0.05~P＜0.01)(见表 4)。
变量 n 感染 χ2 P 深静脉置管 是
否151
16790(59.6)
51(30.5)27.07 < 0.01 机械通气 是
否95
22360(63.2)
81(36.3)19.42 < 0.01 PS应用 有
无204
114107(52.5)
34(29.8)15.17 < 0.01 预防用抗生素 是
否173
14586(49.7)
55(37.9)4.43 ＜0.05 表 4 诊疗操作与感染发生率之间的关系[n；百分率(%)]
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母亲有顺产、羊水粪染、胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)病史者，VLBWI医院感染率更高(P＜0.05~P＜0.01)(见表 5)
变量 n 感染 χ2 P 分娩方式 阴道分娩
剖腹产135
18374(54.8)
67(36.8)10.43 < 0.01 高龄(≥35岁) 是
否59
25928(47.5)
113(43.6)0.29 >0.05 羊水粪染 有
无21
29014(66.7)
127(42.8)4.54 < 0.05 产前发热 是
否16
3028(50.0)
133(44.0)0.22 >0.05 胎膜早破 是
否100
21854(54.0)
87(39.9)5.52 < 0.05 妊娠糖尿病 是
否45
27323(51.1)
118(43.2)0.97 >0.05 妊娠高血压 是
否50
26823(46.0)
118(44.0)0.07 >0.05 表 5 母亲状况不同VLBWI的医院感染发生情况的比较[n；百分率(%)]
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感染组患儿在住院时间、机械通气时间、静脉营养时间、开奶时间、预防使用抗生素及留置胃管时间均长于非感染组(P＜0.05~P＜0.01)(见表 6)。
变量/d 感染组(n=141) 非感染组(n=177) t P 差值95%CI 住院时间 57.1±26.4 46.1±19.2 4.18 < 0.01 5.82~16.18 机械通气 8.8±17.9 1.1±2.9 5.11 < 0.01 4.69~10.83 静脉营养 31.8±19.9 16.2±10.9 8.28 < 0.01 12.04~19.31 开奶时间 5.0±8.1 3.4±5.1 2.15 < 0.05 0.19~3.08 预防应用抗生素 4.5±4.6 3.6±4.4 1.73 >0.05 -0.12~1.82 留置胃管时间 41.8±23.8 27.0±15.7 6.38 < 0.01 10.17~19.34 表 6 住院和治疗情况比较(x±s)
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将单因素分析中有统计学意义的暴露因素纳入二元logistic回归模型。结果显示, 患儿为多胞胎、机械通气时间越长、静脉营养时间越久及胎膜早破时间越长可能是VLBWI医院感染的发生的独立危险因素(P＜0.01)(见表 7)。
危险因素 β SE Waldχ2 sig P OR OR 95%CI 多胎(多胎VS单胎) 0.936 0.3 9.9 1 ＜0.01 2.5 1.43~4.38 机械通气/d 0.128 0.0 15.2 1 ＜0.01 1.1 1.08~1.23 静脉营养/d 0.087 0.0 38.8 1 ＜0.01 1.1 1.03~1.08 胎膜早破/d 0.846 0.3 6.8 1 ＜0.01 0.5 0.32~0.76 表 7 VLBWI医院感染多因素logistic回归分析结果
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不同国家及地区对医院感染的定义、诊疗技术水平、收治患儿病情危重程度、医院硬件设备设施的差别等因素，均会导致医院感染发生率的差异。调查显示该院2011-2015年VLBWI医院感染率为44.3%，邢燕等[4]报道1998-2008年间158例VLBWI的感染率为35.4%；徐焱等[5]报道1992-2004年间186例VLBWI的医院感染发生率为59.7%；国外有研究[6]NICU中早产儿甚至可达69%。该院感染发生率在国内外研究报道范围内。
该院VLBWI最常见的感染部位是下呼吸道(14.2%%)及血液(11.6%)感染，与国内大多数研究[4-5]结果一致；国外相关报道[7-8]以血液感染为主；各年度感染部位占比差异有统计学意义(P＜0.01)。这可能与收治患儿特征的改变及治疗方式的变化有关。检出病原菌主要为革兰阴性菌(72.4%)及革兰阳性菌(25.0%)，其中肺炎克雷伯菌(47.4%)及金黄色葡萄球菌(14.5%)为主要致病菌，与国内大多数报道[9-10]一致。由于治疗新生儿医院感染的抗菌药物呈耐药趋势，密切监测医院感染病原菌变化，熟悉病原菌分布特点及抗生素抗菌谱，对临床医生正确、合理选择抗生素，控制医院感染发病率均有重要的临床意义。
POLIN等[11]报道，VLBWI发生医院感染的概率是体质量≥1 500 g新生儿的3倍。医院感染主要发生于出生体质量≤1 500 g或胎龄≤30周的新生儿[12]，因此，VLBWI是医院感染的高危群体。本研究显示，患儿为多胞胎、机械通气时间越长、静脉营养时间越久及母亲胎膜早破时间越长与VLBWI医院感染的发生有显著关联(P＜0.01)。
本次研究显示多胎是VLBWI发生感染的独立危险因素(P＜0.01)，随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠的发生率逐渐升高[13]，夏敏等[14]于2016年报道双胎妊娠是导致早产的重要原因，双胎妊娠并发症多于单胎妊娠[15]，增加了妊娠期并发症及新生儿不良预后的发生；临床应加强双胎妊娠的孕期保健，一旦确诊双胎妊娠，应严密监护，适当延长孕周，避免不必要的医源性早产，采取有效措施降低早产儿及低体质量儿的出生。
机械通气是导致呼吸机相关性肺炎最重要的原因，新生儿出生体质量越低，胎龄越小，机械通气时间越久，反复吸痰次数越多，呼吸机相关性肺炎的感染发生率越高；同时，患儿发生下呼吸道感染有56%的比例因气管插管引起。静脉营养作为儿科常用的支持疗法可以提供早产新生儿新陈代谢所需要的氨基酸等营养素，满足早产新生儿生长发育的需要，提高危重新生患儿的抢救成功率，但同时也增加了患儿发生医院感染的风险；在众多与静脉导管相关感染的危险因素中，医源性因素对其影响很大。如置管操作人员的经验，操作时是否采取保护措施，导管材料和留置的时间长短、置管部位，以及肠外营养液是否受污染等均可直接或间接导致导管相关感染的发生和发展。
随着危重新生儿抢救水平的提高，新生儿学科新的治疗选择和生命支持技术的出现，新生儿存活率大大提高；同时，各种急救技术在操作的同时会导致局部免疫屏障的破坏，成为病原菌侵入的通道，增加了感染发生的风险。因此，在进行各项侵入性诊疗操作前应掌握适应证，遵守无菌操作规范，减少对患儿相关黏膜组织的损伤，动作轻柔，同时加强对患儿的护理。
胎膜早破指产妇在胎儿娩出前胎膜自发全层发生破裂(绒毛膜和羊膜)，且胎膜破裂后1 h内未能分娩，有30% ~50%的早产儿因胎膜早破而早产[16]。胎膜早破分娩的新生儿发生院内感染的风险比未发生胎膜早破的患儿高[17]。本次研究结果与相关文献报道一致。美国CDC[18]和美国儿科学会[11]明确将PROM≥18 h列入足月儿及早产儿可疑早发型败血症临床处理的危险因素中。因此，对于存在PROM新生儿，尤其是PROM≥24 h患儿，需给与高度关注，及早给予预防性治疗。
综上所述，VBLWI因自身的生理特征，医院感染发生率较高。应进一步加强围生期保健，重点关注具有这些因素的患儿；对孕母存在PROM的VBLWI，给予高度关注，及时干预；侵入性操作时严格执行无菌操作，及时评估，尽量缩短通气时间，同时加强对危重患儿的护理。
极低出生体质量儿医院感染现状及危险因素分析
Analysis of the nosocomial infection status and its risk factors in very-low-birth-weight infants
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摘要:
目的调查上海市某妇婴保健医院新生儿重症监护室极低出生体质量儿（VLBWI）医院感染现状，分析VLBWI医院感染现状及危险因素。 方法采用回顾性队列研究方法，收集2011-2015年该院新生儿重症监护病房住院时间>48 h VLBWI的病历，基于医院病案管理系统，对所有病历逐一审查，并与医院感染报表结合找出所有医院感染病例。采用Excel录入数据，SPSS24.0进行数据分析。 结果VLBWI医院感染率44.3%，感染部位主要为下呼吸道（14.2%）及血液（11.6%），各年度感染部位构成比差异有统计学意义（P < 0.01），感染病例病原菌检出以革兰阴性菌为主（72.4%）；多因素logistic回归分析显示，患儿为多胞胎、机械通气及静脉营养时间久、住院时间长及母亲有胎膜早破史是VLBWI医院感染的发生的独立危险因素（P < 0.01）。 结论加强围生期保健，对存在高危因素的早产儿，给予高度关注，及时干预。 Abstract:ObjectiveTo investigate the nosocomial infection status of very-low-birth-weight infants (VLBWI) in the neonatal intensive care unit in a maternal and child health care hospital in Shanghai, and analyze the nosocomial infection status of VLBWI and its risk factors. MethodsAccording to the retrospective cohort study, the medical histories of all VLBWI with hospitalization time more than 48 hours from 2011 to 2015 were collected.Based on the medical record management system, all data of patients with nosocomial infection were identified according to the nosocomial infection report, and were analyzed using SPSS24.0 software. ResultsThe infection rate in VLBWI was 44.3%.The main infection sites were lower respiratory tract (14.2%) and blood (11.6%), the difference of the composition ratio of nosocomial infection site was statistically significant in each year (P < 0.01), and the gram-negative bacterium was the mainly pathogenic bacterium (72.4%).Multivariate logistic regression analysis showed that the multiple births, long duration of mechanical ventilation, intravenous nutrition and hospitalization, and mother with premature rupture of membrane history were the independent risk factors of nosocomial infection in VLBWI (P < 0.01). ConclusionsStrengthening perinatal health care and timely intervening the premature infants with high risk factors should be implemented. -
Key words:
- very-low-birth-weight infant /
- nosocomial infection /
- pathogenic bacterium /
- risk factor
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表 1 VLBWI医院感染部位分布情况[n；构成比(%)]
感染部位 病例数 年份 P 2011 2012 2013 2014 2015 下呼吸道 50(14.2) 13(27.7) 12(37.5) 14(27.5) 5(20.8) 6(28.6) 血液 41(11.6) 11(23.4) 7(21.9) 11(21.6) 5(20.8) 7(33.3) 部位不明 41(11.6) 6(12.8) 8(25.0) 14(27.5) 8(33.3) 5(23.8) 胃肠道 22(6.3) 9(19.2) 1(3.1) 7(13.7) 4(16.7) 1(4.8) 泌尿道 6(1.7) 2(4.2) 1(3.1) 3(5.9) 0(0.0) 0(0.0) 皮肤及软组织 2(0.6) 0(0.0) 1(3.1) 1(2.0) 0(0.0) 0(0.0) ＜0.01* 上呼吸道 8(2.3) 3(6.4) 2(6.3) 1(2.0) 1(4.2) 1(4.8) 结膜炎 2(0.6) 1(2.1) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 1(4.8) 鹅口疮 1(0.3) 1(2.1) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 中枢神经系统 2(0.6) 1(2.1) 0(0.0) 0(0.0) 1(4.2) 0(0.0) 合计 175(100.0) 47(100.0) 32(100.0) 51(100.0) 24(100.0) 21(100.0) *示Fisher确切概率 
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表 2 感染病例病原菌分布情况
病原菌 n 构成比/% 革兰阴性菌 肺炎克雷伯杆菌 36 47.4 大肠埃希菌 12 15.8 铜绿假单胞菌 1 1.3 嗜麦芽黄单胞菌 2 2.6 无乳链球菌 1 1.3 志贺菌属 2 2.6 勒米诺菌 1 1.3 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 11 14.5 表皮葡萄球菌 2 2.6 溶血性葡萄球菌 1 1.3 粪肠球菌 1 1.3 人葡萄球菌亚种 1 1.3 头状葡萄球菌 1 1.3 屎肠球菌 2 2.6 真菌 白念珠菌 2 2.6 合计 76 100.0
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表 3 不同特征VLBWI医院感染发生情况比较[n；百分率(%)]
变量 n 感染 χ2 P 性别 男
女147
17158(39.5)
83(48.5)2.64 >0.05 多胎 是
否194
12498(50.5)
43(34.7)7.69 < 0.01 试管婴儿 是
否51
26722(43.1)
119(44.6)0.13 >0.05 新生儿窒息 是
否126
19270(55.6)
71(37.0)10.58 < 0.01 贫血 是
否207
111110(53.1)
31(27.9)18.62 < 0.01 NRDS 是
否183
13596(52.5)
45(33.3)11.52 < 0.01 喂养不耐受 是
否33
28621(65.6)
120(42.0)6.49 < 0.01 先天性心脏病 是
否52
26627(51.9)
114(42.9)1.53 >0.05 基础疾病/种 ＞4
≤4299
19135(45.2)
6(31.6)1.26 >0.05 入院季度 1 81 32(39.5) 1.47 >0.05 2 77 37(48.1) 3 90 42(46.7) 4 70 30(42.9) 出生体质量/g ≤1 000
1 001~1 49939
27924(61.5)
117(41.9)5.33 < 0.01
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表 4 诊疗操作与感染发生率之间的关系[n；百分率(%)]
变量 n 感染 χ2 P 深静脉置管 是
否151
16790(59.6)
51(30.5)27.07 < 0.01 机械通气 是
否95
22360(63.2)
81(36.3)19.42 < 0.01 PS应用 有
无204
114107(52.5)
34(29.8)15.17 < 0.01 预防用抗生素 是
否173
14586(49.7)
55(37.9)4.43 ＜0.05
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表 5 母亲状况不同VLBWI的医院感染发生情况的比较[n；百分率(%)]
变量 n 感染 χ2 P 分娩方式 阴道分娩
剖腹产135
18374(54.8)
67(36.8)10.43 < 0.01 高龄(≥35岁) 是
否59
25928(47.5)
113(43.6)0.29 >0.05 羊水粪染 有
无21
29014(66.7)
127(42.8)4.54 < 0.05 产前发热 是
否16
3028(50.0)
133(44.0)0.22 >0.05 胎膜早破 是
否100
21854(54.0)
87(39.9)5.52 < 0.05 妊娠糖尿病 是
否45
27323(51.1)
118(43.2)0.97 >0.05 妊娠高血压 是
否50
26823(46.0)
118(44.0)0.07 >0.05
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表 6 住院和治疗情况比较(x±s)
变量/d 感染组(n=141) 非感染组(n=177) t P 差值95%CI 住院时间 57.1±26.4 46.1±19.2 4.18 < 0.01 5.82~16.18 机械通气 8.8±17.9 1.1±2.9 5.11 < 0.01 4.69~10.83 静脉营养 31.8±19.9 16.2±10.9 8.28 < 0.01 12.04~19.31 开奶时间 5.0±8.1 3.4±5.1 2.15 < 0.05 0.19~3.08 预防应用抗生素 4.5±4.6 3.6±4.4 1.73 >0.05 -0.12~1.82 留置胃管时间 41.8±23.8 27.0±15.7 6.38 < 0.01 10.17~19.34
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表 7 VLBWI医院感染多因素logistic回归分析结果
危险因素 β SE Waldχ2 sig P OR OR 95%CI 多胎(多胎VS单胎) 0.936 0.3 9.9 1 ＜0.01 2.5 1.43~4.38 机械通气/d 0.128 0.0 15.2 1 ＜0.01 1.1 1.08~1.23 静脉营养/d 0.087 0.0 38.8 1 ＜0.01 1.1 1.03~1.08 胎膜早破/d 0.846 0.3 6.8 1 ＜0.01 0.5 0.32~0.76
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