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心力衰竭是十分常见的疾病，一般伴有高血压、冠心病、风湿性心脏病等基础疾病[1]。临床上左心衰竭主要表现为疲倦乏力、呼吸困难，严重的可发生急性肺水肿；右心衰竭主要表现为下肢水肿、颈静脉怒张、饮水与排尿分离等，肺底或全肺出现湿性啰音[2]。肺部的细菌感染可能会直接损害心肌或者间接影响心脏功能，从而诱发心力衰竭的发生，而老年心力衰竭病人机体免疫功能较低，并伴有严重的呼吸困难，容易引起肺部细菌感染[3-4]。本文就老年心力衰竭合并肺部感染病人的病原学特点和临床预后效果作一探讨。
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选择2014年1月至2015年5月因心力衰竭来我院住院治疗的老年病人130例，根据是否合并有肺部感染分为心力衰竭合并肺部感染组(观察组)60例和心力衰竭组(对照组)43例。基础疾病有冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、扩张性心肌病、高血压等。排除标准：(1)肿瘤或其他严重器质性疾病；(2)近期进行过手术者或有明显出血倾向，活动性出血；(3)存在严重免疫系统疾病；(4)有精神病史、神经系统疾病等。2组年龄、性别、血压均差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。所有病人或家属均签署知情同意书，并获得医院医学伦理学委员会审核通过。
分组 n 年龄/岁 男 女 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 观察组 60 69.23±8.76 36 24 161.34±11.57 81.45±10.62 对照组 43 71.18±7.95 25 18 158.73±12.21 80.06±11.34 t — 1.16 0.04△ 1.10 0.64 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示χ2值 表 1 2组临床资料比较(x±s)
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0.9%氯化钠溶液漱口3次后，取咳出的痰液或下呼吸道分泌物在无菌培养基上进行培养。所有的标本通过镜检筛选，痰涂片光镜检查：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞＞25个/低倍视野为合格标本，按标准微生物学方法进行定量、定性培养，确定病人是否存在细菌感染以及致病菌的种类[5]。
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比较2组住院治疗效果。显效：临床症状明显改善，影像学检查未见明显异常等；有效：临床症状有所改善，影像学检查或辅助检查有轻度异常；无效：临床症状改善不明显或加重，影像学检查或辅助检查有异常。3个月后随访，评测病人生活质量，包括生理功能、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感角色功能和心理健康等8个维度。其中前4个维度主要反映生理健康方面，后4个维度主要反映心理健康。
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采用t检验、χ2检验和秩和检验。
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共培养出病原体71株，其中革兰阴性菌43株(60.56%)，包括肺炎克雷伯菌9株(12.67%)，铜绿假单胞菌11株(15.49%)，大肠埃希菌5株(7.04%)，嗜麦芽假单胞菌4株(5.63%)，鲍曼不动杆菌10株(14.08%)，其他4株(5.63%)；革兰阳性菌21株(29.58%)，包括金黄色葡萄球菌7株(9.86%)，表皮葡萄球菌4株(5.63%)，溶血性葡萄球菌3株(4.23%)，肺炎链球菌4株(5.63%)，其他3株(4.23%)；真菌7株(9.86%)。
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观察组PETCO2和住院时间分别为(37.42±2.65)mmHg、(14.46±3.48)d，均高于对照组的(35.63±2.57)mmHg、(11.24±2.76)d(t=3.44、5.04)(P < 0.01)。
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观察组总有效率显著低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 显效 有效 无效 总有效率/% Hc P 观察组 60 24(57.14) 27(28.57) 9(14.29) 85.71 对照组 43 33(78.57) 9(19.05) 1(2.38) 97.62 3.77 < 0.01 合计 103 57(55.34) 36(34.95) 10(9.71) 90.29 表 2 2组治疗效果比较[n；百分率(%)]
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观察组生理功能、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感角色功能和心理健康得分均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 生理功能 躯体角色功能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感角色功能 心理健康 观察组 60 75.37±10.84 57.54±11.63 57.38±20.81 46.47±16.36 45.63±14.35 68.57±13.68 57.82±15.24 56.26±11.33 对照组 43 84.56±11.57 63.75±12.58 72.48±22.46 60.57±17.23 56.86±15.45 76.53±15.33 64.74±16.08 65.45±14.45 t — 4.13 2.58 3.51 4.22 3.79 2.77 2.22 3.62 P — < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01 表 3 2组生活质量得分比较(x±s；分)
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老年慢性心力衰竭病人合并肺部感染的发病率较高，主要是由于老年病人常合并多种基础疾病，全身器官功能下降，心功能减退时会造成组织灌注不足，机体抵抗力较低，致病菌侵入[6-7]。而心力衰竭病人存在不同程度的肺淤血、肺水肿、肺静脉高压现象，并伴有肺毛细血管通透性增加，从而使得肺部的通气功能障碍，胸腔积液增加，排痰不畅，很容易诱发细菌感染[8]。而且肺部组织实变严重，血流供应减少，通气不畅，常规的抗菌治疗难以起到理想的效果，并且会增加细菌的耐药性[9]。肺部感染使得机体和心肌耗氧量增加，进一步加重心脏负荷，炎症反应也会刺激支气管黏膜分泌，造成气道痉挛，低氧血症加重[10]。因此，对此类病人进行吸氧和机械吸痰是十分必要的。
老年心力衰竭合并肺部感染病人的病原菌主要是革兰阴性菌，其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌较为常见。临床上由于病原学的检查和细菌培养需要一定的时间，所以在治疗早期主要根据经验进行抗菌治疗，确定主要致病菌后可以使用抗生素进行针对性治疗[11]。而老年心力衰竭病人年龄较大，常伴有多种心肺基础疾病，长期使用抗菌药物或激素，抵抗力差，容易产生耐药或者被医院内的条件致病菌、真菌等感染，所以在治疗上要密切关注病人病情变化，合理使用抗生素[12]。对于合并有肺部感染的心力衰竭病人，临床上治疗有效率显著降低，治疗后的生活质量较差，不仅是此类病人的感染状况较严重，同时也反映病人的心肺功能较差[13-14]。心脏功能严重下降，肺部毛细血管高压，胸腔积液较大，通气严重受阻，此时还需要联合使用机械通气、吸痰，穿刺放出胸水，必要时可以进行支气管灌洗，以降低病人细菌感染，改善通气，减轻心脏负荷和临床症状[15]。本文结果显示，老年心力衰竭合并肺部感染病人的病原菌以革兰阴性菌最为多见，真菌感染较少，其治疗的总有效率显著低于对照组，治疗后生活质量亦显著低于对照组，PETCO2和住院时间显著高于对照组，说明心力衰竭合并肺部感染病人的病情更加复杂，对呼吸功能产生严重影响，进一步加重通气障碍，延长住院时间，临床治疗效果较差，对生活质量的影响较大。因此，对老年心力衰竭合并肺部感染病人，要根据病情状况，采取针对措施，同时需尽快弄清病人细菌感染状况和种类，尽量选用强效、广谱的抗生素进行治疗，挽救病人生命，提高病人预后效果。并要密切监测病人的基本生命体征和病情变化，及时控制和干预[16]。
本研究样本量较小，主要关注老年心力衰竭合并肺部感染病人的病原学特点和临床预后效果，且观察时间较短，缺少随访追踪等。在今后的研究中尚需进一步扩大样本量，完善研究方法和流程，从多角度进行观察和评估。
老年心力衰竭合并肺部感染病人病原学分析及预后
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摘要:
目的探讨老年心力衰竭合并肺部感染病人病原学特点及临床预后效果。 方法选择因心力衰竭来我院住院治疗的老年病人103例，根据是否合并有肺部感染分为心力衰竭合并肺部感染组（观察组）和心力衰竭组（对照组），分析2组肺部感染的病原学特点和预后效果差异。 结果：观察组60例细菌培养出病原体71株，其中革兰阴性菌43株（60.56%），革兰阳性菌21株（29.58%），真菌7株（9.86%）。观察组呼气末二氧化碳分压和住院时间显著高于对照组（P < 0.01），总有效率显著低于对照组（P < 0.01）。出院后3个月，观察组生活质量低于对照组（P < 0.05~P < 0.01）。 结论老年心力衰竭合并肺部感染病人病原菌以革兰阴性菌最为多见，真菌感染较少，临床上治疗有效率显著降低，治疗后生活质量较差。 -
表 1 2组临床资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 观察组 60 69.23±8.76 36 24 161.34±11.57 81.45±10.62 对照组 43 71.18±7.95 25 18 158.73±12.21 80.06±11.34 t — 1.16 0.04△ 1.10 0.64 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示χ2值 
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表 2 2组治疗效果比较[n；百分率(%)]
分组 n 显效 有效 无效 总有效率/% Hc P 观察组 60 24(57.14) 27(28.57) 9(14.29) 85.71 对照组 43 33(78.57) 9(19.05) 1(2.38) 97.62 3.77 < 0.01 合计 103 57(55.34) 36(34.95) 10(9.71) 90.29
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表 3 2组生活质量得分比较(x±s；分)
分组 n 生理功能 躯体角色功能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感角色功能 心理健康 观察组 60 75.37±10.84 57.54±11.63 57.38±20.81 46.47±16.36 45.63±14.35 68.57±13.68 57.82±15.24 56.26±11.33 对照组 43 84.56±11.57 63.75±12.58 72.48±22.46 60.57±17.23 56.86±15.45 76.53±15.33 64.74±16.08 65.45±14.45 t — 4.13 2.58 3.51 4.22 3.79 2.77 2.22 3.62 P — < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01
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