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早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)通常是指急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)后6 h到1周内，经规范临床治疗后，病情仍持续进展，神经功能缺损仍进行性加重[1]。据相关文献[2-3]报道，目前国外AIS病人END的发生率为10.1%~44.2%，我国的发生率超过30%。END是导致AIS高死亡率、高致残率的重要危险因素之一。END发病机制尚不明确，影响其发生的危险因素众多，有效的病情评估、早期发现END的危险因素并给予积极的治疗措施，对于预防END的发生及改善其预后具有重要意义[4]。本研究回顾性分析402例AIS病人资料，探讨END影响因素，为临床护理人员评估、识别早期神经功能恶化，实施护理措施提供借鉴。
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本研究采用方便抽样方法，选取深圳市第二人民医院神经内科2014-2017年收治的病人，且符合以下纳入标准：(1)符合1996年举办的全国第4次脑血管疾病学术会议上修订的诊断标准[5]，经头颅CT和/或MRI检查确诊的缺血性脑卒中病人；(2)发病24 h内入院的病人。排除标准：(1)合并其他严重疾病，如心功能Ⅱ级或Ⅱ级以上等；(2)大面积脑梗死病人；(3)短暂性脑缺血发作、接受静脉注射组织纤溶酶原激活物或血管内介入治疗的病人[6]；(4)有明确精神病史者。从病案室共导出数据1 893例，按照回顾性研究纳入排除标准对病例进行逐一筛选，排除1 375例24 h后入院病人，19例合并脑出血病人，79例溶栓病人，17例短暂性脑缺血发作(TIA)病人，1例精神失常病人，共纳入402例病人。
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目前，对于END尚无统一的诊断标准和定义，国内对于END的诊断标准多采用欧洲的斯堪的那维亚卒中评定量表(Scandinavian Stroke Scale, SSS)、加拿大卒中量表(The Canadian Neurological Scale Score, CNS)及美国的NIHSS量表进行判定，目前大部分学者采用的诊断标准是AIS发病后7 d内NIHSS总分增加≥2分提示END[7-10]，本研究选择此诊断标准。
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在课题负责人、统计学专家及神经内科专家的指导下，由1名神经病学医学硕士研究生、2名护理学硕士研究生、2名护理本科实习生组成研究小组。由课题负责人和神经内科专家对研究小组成员进行统一培训，使研究人员了解本研究收集的各项指标，在资料收集的过程中，能够单独按照统一标准填写病例回顾信息采集表。
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研究人员从病案室调取病人资料，按照纳入排除标准，对第一出院诊断为“脑梗死”或ICD编码为国际疾病分类“I63”病人的病例资料进行筛查。研究人员仔细查阅每份出院病人病历，包括出院小结和病程记录，若病人出现病情恶化，应有NIHSS评分记录或抢救记录。
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在查阅大量相关文献和专家咨询的基础上，自制调查表，包括：(1)一般人口学资料(性别、年龄、腹围)；(2)入院生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压等)；(3)NIHSS基线评分；(4)既往史(饮酒史、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高血脂史、心房颤动(房颤)史、冠心病史、脑卒中史、短暂性脑缺血发作史)；(5)实验室指标(三酰甘油、总胆固醇、血糖、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、红细胞沉降率、纤维蛋白原、D-二聚体、同型半胱氨酸、C反应蛋白、白细胞、血尿酸、血清铁蛋白、脑利钠肽、阿司匹林抵抗、尿蛋白/肌酐比值、血清神经元特异性醇化酶)；(6)颈部彩超(颈动脉狭窄)。采用自制调查表收集病人的临床资料，调查表由研究组成员负责填写，经确认没有漏填、误填后回收。表格回收完成后，采用数据录入软件Epidata 3.1，进行双人核对资料录入，建立数据库并统计分析。
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对信息采集表中标有“NA”的数据视为数据缺失，在统计学专家的指导下，对缺失值采用多重插补的方法进行填充，如果缺失值超过总数的30%，则排除这项变量[11]。
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采用t检验、秩和检验、χ2检验、Fisher确切概率法及logistic回归分析。
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402例病人中，END组68例，非END组334例，END发生率为16.9%。2组病人在年龄、性别、体温、血压等方面差异无统计学意义(P>0.05)；但在基线NIHSS评分差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 1)。
分组 男 女 年龄/岁 体温/℃ 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 基线NIHSS评分/分 非END组 112 222 64.59±12.41 36.59±3.13 148.55±20.53 86.38±12.82 2(2, 4) END组 21 47 66.68±13.31 36.62±0.36 148.90±24.23 85.37±15.54 8(4, 14) t 0.18* 1.25 0.08 0.12 0.57 -8.41# P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 *示χ2值；#示uc值 表 1 非END组和END组入院一般情况比较(x±s)
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2组在饮酒史、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高血脂史、冠心病史、脑卒中史、短暂性脑缺血发作史、陈旧性心肌梗死史等方面差异无统计学意义(P>0.05)；在房颤病史、颈动脉狭窄≥50%方面差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。
分组 饮酒史 吸烟史 高血压史 糖尿病史 高血脂史 房颤史 冠心病史 脑卒中史 TIA史 陈旧性心肌梗死史 颈动脉狭窄≥50% 非END组 37(11.1) 106(31.7) 199(59.6) 83(24.9) 15(4.5) 17(5.1) 31(9.3) 51(15.3) 4(1.2) 4(1.2) 23(6.9) END组 4(5.9) 16(23.5) 41(60.3) 22(32.4) 3(4.4) 10(14.7) 8(11.8) 15(22.1) 0(0.0) 2(2.9) 13(19.1) χ2 1.15* 1.80 0.01 1.65 0.00* 8.34 0.40 1.90 — 0.28* 10.37 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05△ >0.05 < 0.01 △示确切概率法；*示校正χ2值 表 2 非END组和END组既往病史比较[n; 百分率(%)]
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2组在三酰甘油、总胆固醇、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、血尿酸等方面差异无统计学意义(P>0.05)；在血糖、同型半胱氨酸、C反应蛋白、白细胞等方面差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
分组 三酰甘油/(mmol/L) 总胆固醇/(mmol/L) 血糖/(mmol/L) 糖化血红蛋白/% 高密度脂蛋白/(mmol/L) 低密度脂蛋白(x±s)/(mmol/L) 纤维蛋白原/(g/L) D-二聚体(x±s)/(mg/L) 同型半胱氨酸/(μmol/L) C反应蛋白/(mg/L) 白细胞/(×109/L) 非END组 1.20(0.86, 1.71) 4.35(3.81, 5.19) 5.32(4.74, 6.72) 6.00(5.58, 6.70) 1.15(0.95, 1.29) 2.73±0.87 2.80(2.69, 3.09) 1.46±0.64 12.80 (9.60, 16.35) 3.94(2.00, 6.05) 6.59(6.20, 8.49) END组 1.22(0.93, 1.90) 4.55(4.05, 5.54) 6.70(5.38, 9.36) 6.10(5.40, 7.35) 1.18(0.98, 1.32) 2.79±0.91 2.80(2.80, 3.37) 1.20±0.79 14.85(11.43, 19.00) 13.20(9.93, 16.75) 9.48(7.49, 12.51) uc 0.43 1.60 4.57 0.38 0.97 0.51△ 1.77 2.93△ 3.04 8.96 6.83 P >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 △示t值 表 3 非END组和END组实验室检查结果比较[M50(M25, M75)]
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以单因素分析中P < 0.05的影响因素作为自变量，以是否发生END作为应变量，纳入logistic多因素回归方程，结果发现颈动脉≥50%、基线NIHSS评分、血糖、C反应蛋白、白细胞水平是发生END的独立危险因素(见表 4)。
潜在危险因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 体温 0.055 0.315 0.031 >0.05 1.057(0.570~1.961) 颈动脉狭窄≥50% 0.909 0.454 4.016 < 0.05 2.483(1.020~6.044) 房颤史 0.044 0.645 0.005 >0.05 0.957(0.270~3.389) 基线NIHSS评分 0.198 0.037 29.235 < 0.01 1.219(1.135~1.310) 血糖 0.096 0.045 4.675 < 0.05 1.101(1.009~1.202) 同型半胱氨酸 0.016 0.011 2.098 >0.05 1.017(0.994~1.039) C反应蛋白 0.029 0.011 6.613 < 0.05 1.029(1.007~1.052) 白细胞 0.159 0.060 6.964 < 0.01 1.172(1.042~1.319) 表 4 影响AIS发生END的logistic多因素回归分析
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由于END病人的病情呈阶梯式进展，使病死率和致残率急剧上升，给家庭和社会带来沉重的负担，严重影响着病人的生存质量[12]。随着我国社会老龄化进程加快，缺血性脑卒中病人的数量逐年不断增加，并且基础疾病多、存在发生END的多种高危因素。END发病机制复杂，既往研究[13]在感染、高血压、糖尿病等方面有一定的共识，但仍存在不同观点。本研究单因素分析中，END组在体温、房颤史、同型半胱氨酸水平均高于对照组，但在logistic多因素回归分析下显示体温、房颤史、同型半胱氨酸水平不是END发生的独立危险因素，其原因可能为：(1)病人入院后体温得到及时控制；(2)一些病人存在房颤病史，但积极接受治疗，控制效果良好；(3)考虑同型半胱氨酸水平虽高，但未造成血管内皮细胞损伤, 未引发动脉粥样硬化、血栓形成，相关证据尚需进一步证实。本文在logistic多因素回归分析下显示颈动脉狭窄≥50%、基线NIHSS评分、高血糖、高C反应蛋白、高白细胞水平是END发生的独立危险因素，针对急性缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化的危险因素的预防及护理对策如下。
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颈动脉狭窄≥50%为中重度狭窄，其导致END的关系存在较大争议，有学者[14]认为其对END产生并无直接关联，也有学者[15]认为其作用机制可能与高血压、糖尿病类似，因狭窄导致的低灌注加重脑组织无氧代谢，堆积过多的乳酸等毒性物质二次损伤脑组织。本研究显示有颈动脉狭窄中重度狭窄病人发生END的风险是无颈动脉中重度狭窄病人1.48倍(OR=2.483，95%CI：1.020~6.044，P < 0.05)，与KUMARI等[16]研究结果一致。笔者认为其主要原因可能是斑块的机械性阻塞导致栓塞或狭窄发生，不能及时建立有效的侧支循环，脑组织不能得到有效血供，导致脑缺血现象更加严重，对神经功能进一步损害。同时有研究[16]显示，对颈动脉狭窄病人给予稳定斑块、改善脑部供血等措施，使END的发生率降低了5.32%。指导临床护理人员对于颈动脉中重度狭窄的病人，应提高警惕，落实实验室相关检查，急性期加强病情观察，每日评估病人神经功能损伤程度。
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NIHSS评分是通过评估病人意识、感觉、语言、肢体运动等15个方面来评价病人病情的严重程度，在临床上广泛应用，具有较好的信效度及评定者间一致性[18]，其评分越高，病情越重。本研究结果显示当入院初始NIHSS评分越高，发生END的风险增高(OR=1.219，95%CI：1.135~1.310，P < 0.01)，与多项研究[19-20]结果一致。NIHSS评分越高，脑梗死面积越大，易产生更多自由基及出现多种并发症，导致END的发生。临床护理人员应评估病人生命体征，在其平稳后，实施超早期阶梯式康复训练[21]，如被动肢体功能锻炼、针灸理疗，均可促进病人神经功能恢复。
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本研究显示入院高血糖水平是导致END的独立危险因素(OR=1.101，95%CI：1.009~1.202，P < 0.05)，与ROQUER等[22]研究结果一致，脑卒中发生后24 h内血糖持续增高，是神经功能预后不良的独立危险因素。高血糖可促进氧化、产生自由基，引起广泛的小血管损伤，导致血脑屏障通透性增加，加重脑组织损害，导致END的发生。控制病人血糖在正常水平，对于预防END的发生有一定的意义。临床护理人员应定时监测病人血糖变化，控制因脑卒中急性发作导致的血糖应激性升高；对于糖尿病的病人，指导其合理饮食，规律服用降血糖药物，加强糖尿病相关知识的健康宣教。
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本研究还显示C反应蛋白(OR=1.029，95%CI：1.007~1.052，P < 0.05)、白细胞(OR=1.172，95%CI：1.042~1.319，P < 0.01)均是END发生的独立危险因素，C反应蛋白、白细胞均是全身性炎症的非特异性标志物，C反应蛋白还可以诱导单核-巨噬细胞产生炎症因子，造成内皮细胞损伤，斑块破裂，与脑卒中病情恶化明显相关[23]。其水平越高，炎症反应越严重，梗死面积、脑组织损伤范围越大，故END发生的可能性加重[19]。有研究[24]显示，降低C反应蛋白的水平，可有效预防AIS病情的进一步进展，控制AIS后炎症的级联反应可有效降低END的发生率。
综上所述，本研究显示高NIHSS评分、颈动脉狭窄中重度狭窄、高血糖、高C反应蛋白、高白细胞是END发生的独立危险因素。临床护理人员应积极控制上述危险因素并开展相关护理对策，预防END的发生。目前国内学者对AIS发生END的危险因素做了大量的研究，但均没有形成可操作性强的量化评分工具。建立发生END的系统性评估体系，构建特异性评估工具，以对病人进行精准化个体化评估尚需进一步研究。本研究属于单中心回顾性研究，存在人群选择偏倚、临床指标收集不全等局限性，其结论尚需前瞻性多中心大样本研究的验证。
急性缺血性脑卒中病人早期神经功能恶化的危险因素分析及护理对策
Risk factors analysis and nursing measures of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke
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摘要:
目的探讨急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）的危险因素及护理对策。 方法回顾深圳市某三甲医院神经内科2014-2017年AIS病人，发病后7 d内NIHSS总分增加≥ 2分提示END，分成END组68例和非EMD组334例，单因素分析对比2组临床资料，并进行多因素logistic回归分析，判定END发生的独立危险因素。 结果2组在体温、房颤病史、颈动脉中重度狭窄、基线NIHSS评分、高血糖、同型半胱氨酸、C反应蛋白、白细胞等方面差异有统计学意义（P < 0.01）；logistic多因素回归分析显示，颈动脉狭窄≥ 50%（OR=2.483，95%CI：1.020~6.044）、高基线NIHSS评分（OR=1.219，95%CI：1.135~1.310）、高血糖（OR=1.101，95%CI：1.009~1.202）、高C反应蛋白（OR=1.029，95%CI：1.007~1.052）、高白细胞水平（OR=1.172，95%CI：1.042~1.319）是发生END的独立危险因素。 结论颈动脉狭窄≥ 50%、基线NIHSS评分越高、血糖越高、C反应蛋白越高、白细胞水平越高的病人，发生END的风险越大，为临床护理人员评估AIS病人病情、指导个体化治疗及护理措施提供借鉴。 Abstract:ObjectiveTo explore the related risk factors and nursing measures of early neurological deterioration (END) in patients with acute ischemic stroke (AIS). MethodsFour hundred and two patients with AIS from 2014 to 2017 were divided into the END group (68 cases with NIHSS score increasing by 2 or more within 7 days after onset) and non-END group (334 cases).The clinical data between two groups were compared using the univariate analysis, and the independent risk factor of END was analyzed using the logistic regression analysis. ResultsThe differences of the body temperature, history of atrial fibrillation, carotid artery stenosis, baseline NIHSS score, hyperglycemia, homocysteine, C reactive protein and white blood cell between two groups were statistically significant (P < 0.01). The results of multivariate logistic regression analysis showed that the carotid artery stenosis ≥ 50% (OR=2.483, 95%CI:1.020 to 6.044), high baseline NIHSS score (OR=1.219, 95%CI:1.135 to 1.310), high blood glucose (OR=1.101, 95%CI:1.009 to 1.202), high C reactive protein (OR=1.029, 95%CI:1.007 to 1.052) and high white blood cell level (OR=1.172, 95%CI:1.042 to 1.319) were the independent risk factors of END. ConclusionsThe more stenosis the carotid artery, higher the baseline NIHSS score, and higher the levels of blood glucose, C reactive protein and white blood cell, the greater the risk of END.The results can provide reference for clinical nurses to assess the condition of patients with AIS, and set individualized treatment and nursing measures. -
Key words:
- acute ischemic stroke /
- early neurological deterioration /
- risk factor /
- nursing measure
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表 1 非END组和END组入院一般情况比较(x±s)
分组 男 女 年龄/岁 体温/℃ 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 基线NIHSS评分/分 非END组 112 222 64.59±12.41 36.59±3.13 148.55±20.53 86.38±12.82 2(2, 4) END组 21 47 66.68±13.31 36.62±0.36 148.90±24.23 85.37±15.54 8(4, 14) t 0.18* 1.25 0.08 0.12 0.57 -8.41# P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 *示χ2值；#示uc值 
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表 2 非END组和END组既往病史比较[n; 百分率(%)]
分组 饮酒史 吸烟史 高血压史 糖尿病史 高血脂史 房颤史 冠心病史 脑卒中史 TIA史 陈旧性心肌梗死史 颈动脉狭窄≥50% 非END组 37(11.1) 106(31.7) 199(59.6) 83(24.9) 15(4.5) 17(5.1) 31(9.3) 51(15.3) 4(1.2) 4(1.2) 23(6.9) END组 4(5.9) 16(23.5) 41(60.3) 22(32.4) 3(4.4) 10(14.7) 8(11.8) 15(22.1) 0(0.0) 2(2.9) 13(19.1) χ2 1.15* 1.80 0.01 1.65 0.00* 8.34 0.40 1.90 — 0.28* 10.37 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05△ >0.05 < 0.01 △示确切概率法；*示校正χ2值
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表 3 非END组和END组实验室检查结果比较[M50(M25, M75)]
分组 三酰甘油/(mmol/L) 总胆固醇/(mmol/L) 血糖/(mmol/L) 糖化血红蛋白/% 高密度脂蛋白/(mmol/L) 低密度脂蛋白(x±s)/(mmol/L) 纤维蛋白原/(g/L) D-二聚体(x±s)/(mg/L) 同型半胱氨酸/(μmol/L) C反应蛋白/(mg/L) 白细胞/(×109/L) 非END组 1.20(0.86, 1.71) 4.35(3.81, 5.19) 5.32(4.74, 6.72) 6.00(5.58, 6.70) 1.15(0.95, 1.29) 2.73±0.87 2.80(2.69, 3.09) 1.46±0.64 12.80 (9.60, 16.35) 3.94(2.00, 6.05) 6.59(6.20, 8.49) END组 1.22(0.93, 1.90) 4.55(4.05, 5.54) 6.70(5.38, 9.36) 6.10(5.40, 7.35) 1.18(0.98, 1.32) 2.79±0.91 2.80(2.80, 3.37) 1.20±0.79 14.85(11.43, 19.00) 13.20(9.93, 16.75) 9.48(7.49, 12.51) uc 0.43 1.60 4.57 0.38 0.97 0.51△ 1.77 2.93△ 3.04 8.96 6.83 P >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 △示t值
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表 4 影响AIS发生END的logistic多因素回归分析
潜在危险因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 体温 0.055 0.315 0.031 >0.05 1.057(0.570~1.961) 颈动脉狭窄≥50% 0.909 0.454 4.016 < 0.05 2.483(1.020~6.044) 房颤史 0.044 0.645 0.005 >0.05 0.957(0.270~3.389) 基线NIHSS评分 0.198 0.037 29.235 < 0.01 1.219(1.135~1.310) 血糖 0.096 0.045 4.675 < 0.05 1.101(1.009~1.202) 同型半胱氨酸 0.016 0.011 2.098 >0.05 1.017(0.994~1.039) C反应蛋白 0.029 0.011 6.613 < 0.05 1.029(1.007~1.052) 白细胞 0.159 0.060 6.964 < 0.01 1.172(1.042~1.319)
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