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腹腔镜与开放组织结构分离技术治疗腹壁疝临床疗效比较

陈正民 周少波 贲大刚 许兆龙

引用本文:
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腹腔镜与开放组织结构分离技术治疗腹壁疝临床疗效比较

    作者简介: 陈正民(1983-), 男, 硕士, 主治医师.
  • 中图分类号: R656.3

Clinical efficacy comparison between laparoscopy and open tissue separation in the treatment of abdominal wall hernia

  • CLC number: R656.3

  • 摘要: 目的评价腹腔镜与开放组织结构分离技术对腹壁疝的治疗效果。方法根据治疗方法不同将116例腹壁疝病人分为对照组与观察组,各58例,对照组给予开放组织结构分离技术,观察组给予腹腔镜组织结构分离技术;比较2组手术情况、疼痛情况、生活质量和术后感染、血肿等并发症发生情况及术后复发情况。结果观察组术中出血量、切口长度、住院时间均小于对照组(P < 0.01),而手术时长比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后VAS评分及疼痛持续时间均低于对照组(P < 0.01);术后,2组SF-36评分均升高,而观察组优于对照组(P < 0.01);观察组术后感染率、血肿发生率及再次手术率均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01),而手术疗效优于对照组(P < 0.05)。结论采用腹腔镜组织结构分离技术治疗腹壁疝,可有效降低病人术后感染率、血肿发生率及再次手术率。
  • 图 1  开放性组织结构分离技术

    图 2  腹腔镜组织结构分离技术

    表 1  2组手术情况比较(x±s)

    分组 n 术中出血量/mL 切口长度/cm 手术时长/min 住院时间/d
    对照组 58 63.75±8.53 17.46±3.82 75.64±12.35 9.24±1.72
    观察组 58 20.38±4.26 2.72±0.65 72.58±11.94 5.16±1.08
    t 34.64* 28.97* 1.36 15.30*
    P <0.01 <0.01 >0.05 <0.01
    *示t′值
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    表 2  2组疼痛情况比较(x±s)

    分组 n VAS评分/分 疼痛持续时间/d
    术后第1天 术后第3天 术后第5天
    对照组 58 7.62±1.45 6.34±1.22 5.49±1.17 7.54±1.36
    观察组 58 5.15±1.12 3.85±0.76 2.31±0.58 5.28±1.14
    t 10.27 13.19* 18.55* 9.70
    P <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
    *示t′值
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    表 3  SF-36评分比较(x±s;分)

    观察项目 时间 分组 t P
    对照组(n=58) 观察组(n=58)
    躯体功能
    术前 68.24±7.86 67.83±7.82 0.28 >0.05
    术后 73.52±8.94 79.65±9.83 3.51 <0.01
    t 3.38 7.17
    P <0.01 <0.01
    精神健康
    术前 63.58±6.95 62.95±6.91 0.49 >0.05
    术后 67.63±7.42 74.38±8.97 4.42 <0.01
    t 3.03 7.69
    P <0.01 <0.01
    社会功能
    术前 66.82±7.23 66.51±7.28 0.23 >0.05
    术后 71.39±8.45 78.64±9.73 4.28 <0.01
    t 3.13 7.60*
    P <0.01 <0.01
    情感职能
    术前 68.59±7.95 68.37±7.90 0.15 >0.05
    术后 76.82±9.26 81.75±10.38 2.70 <0.01
    t 5.136 7.81*
    P <0.01 <0.01
    *示t′值
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    表 4  2组并发症发生情况比较[n;百分率(%)]

    分组 n 切口感染 血肿 肠梗阻 尿潴留
    对照组 58 17(29.31) 11(18.97) 4(6.90) 5(8.62)
    观察组 58 3(5.17) 2(3.45) 0(0.00) 1(1.72)
    χ2 11.84 7.02 1.58
    P <0.01 <0.01 >0.05* >0.05
    *示Fisher′s确切概率法
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    表 5  2组复发情况比较[n;百分率(%)]

    分组 n 鼓肚 疝复发 再次入院 再次手术
    对照组 58 1(1.72) 14(24.14) 12(20.69) 10(17.24)
    观察组 58 3(5.17) 8(13.79) 5(8.62) 2(3.45)
    χ2 0.26 2.02 3.38 5.95
    P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05
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    表 6  2组手术疗效比较[n;百分率(%)]

    分组 n 显效 有效 无效 总有效 χ2 P
    对照组 58 33(56.90) 15(25.86) 10(17.24) 48(82.76)
    观察组 58 37(63.79) 19(32.76) 2(3.45) 56(96.55) 5.95 <0.05
    合计 116 70(60.34) 34(29.31) 12(10.34) 104(89.66)
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-03-23
  • 录用日期:  2018-07-04
  • 刊出日期:  2019-04-15

腹腔镜与开放组织结构分离技术治疗腹壁疝临床疗效比较

    作者简介: 陈正民(1983-), 男, 硕士, 主治医师
  • 蚌埠医学院第二附属医院 普外科, 安徽 蚌埠 233040

摘要: 目的评价腹腔镜与开放组织结构分离技术对腹壁疝的治疗效果。方法根据治疗方法不同将116例腹壁疝病人分为对照组与观察组,各58例,对照组给予开放组织结构分离技术,观察组给予腹腔镜组织结构分离技术;比较2组手术情况、疼痛情况、生活质量和术后感染、血肿等并发症发生情况及术后复发情况。结果观察组术中出血量、切口长度、住院时间均小于对照组(P < 0.01),而手术时长比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后VAS评分及疼痛持续时间均低于对照组(P < 0.01);术后,2组SF-36评分均升高,而观察组优于对照组(P < 0.01);观察组术后感染率、血肿发生率及再次手术率均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01),而手术疗效优于对照组(P < 0.05)。结论采用腹腔镜组织结构分离技术治疗腹壁疝,可有效降低病人术后感染率、血肿发生率及再次手术率。

English Abstract

  • 腹壁疝是由腹腔组织或器官经腹壁薄弱或孔隙处突出而引发的一种外科疾病,多数与便秘、咳嗽、呕吐等引起的腹内高压有关,如原发性腹壁疝病人存在先天性腹壁缺损,发病时脏器被挤出,可产生疼痛、腹胀等症状,影响病人生活质量,甚至导致突出脏器坏死,严重危及病人生命安全[1-2]。复杂腹壁重建一直是外科手术难题,而无张力修补是目前公认的治疗腹壁疝的最佳方式[3]。资料[4]显示,开放组织结构分离技术是一种可允许采用自体组织进行腹壁缺损修补的手术方法,随着医疗技术的发展,腹腔镜下可采用自体组织与复合补片联合对腹壁缺损进行微创修补[5]。目前,临床关于腹腔镜与开放组织结构分离技术应用于腹壁疝治疗的预后研究较少。本研究采用腹腔镜与开放组织结构分离技术治疗腹壁疝,比较二者疗效和病人术后感染、血肿发生率及再次手术率。现作报道。

    • 回顾性分析2014年6月至2017年7月我院收治的116例腹壁疝病人的临床资料,所有病人诊断均符合成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)中相关手术指征[6]。根据治疗方法不同将其分为对照组和观察组,各58例。对照组男31例,女27例;年龄25~62岁;中线切口疝35例,侧腹壁切口疝23例。观察组男30例,女28例;年龄26~63岁;中线切口疝37例,侧腹壁切口疝21例。2组疝环切口直径均在5~20 cm。2组病人在性别、年龄、病症分布等一般资料均具有可比性。

    • 纳入标准:(1)已确诊为原发性腹壁疝;(2)入院前未接受过腹部手术者;(3)已签署知情同意书者。排除标准:(1)有手术禁忌症者;(2)有药物过敏史者;(3)体质量指数(BMI)>30 kg/m2;(4)合并有心肝肾等重大脏器功能不全者;(5)有其他慢性炎症性疾病者;(6)有免疫疾病或恶性肿瘤者;(7)有语言障碍或精神异常者;(8)妊娠期或哺乳期妇女。

    • 对照组给予开放组织结构分离技术,其中12例采用肌前修补术,27例采用腹膜前置补片修补术,19例采用腹腔内网片修补术(IPOM)。本研究以肌前修补术过程作一简单描述,病人取平卧位,采用气管插管全身麻醉,插入引流管,待病人进入麻醉状态后,在腹部中线位置纵行15~20 cm切口(见图 1A),仔细分离腹壁肌肉皮下组织,分离范围:两侧到达腋前线、上缘至剑突下、下缘至耻骨联合;在半月线外侧2 cm处行深约1 cm的垂直切口,充分露出腹内斜肌、腹外斜肌间无血管间隙,并沿间隙向外侧分离腹外斜肌至腋中线,最大限度将腹直肌-腹内斜肌-腹横肌复合体结构向正中线推进,对侧用相同方法,采用自体组织修补腹壁缺陷,使用可吸收线仔细缝合腹壁肌筋膜层,结束手术(见图 1B)。术后连续2 d引流量 < 30 mL时可拔除引流管。

      图  1  开放性组织结构分离技术

    • 观察组给予腹腔镜组织结构分离技术,其中腹膜前置补片修补术10例,IPOM术48例。本研究以IPOM术过程作一简单描述,病人取平卧位,采用气管插管全身麻醉,术前测量疝环大小且用美蓝染色标记,同时定位腹壁正中线、腋前线、腋中线等,待病人进入麻醉状态后,在腋前线、肋骨下缘远离疝环8.0 cm处行约12 mm切口(见图 2A),分离筋膜组织,在腹外斜肌与腹内斜肌间穿刺入气腹针,建立CO2气腹,压力维持在12 mmHg;气腹建成后,拨出气腹针,置入12 mm Trocar,密封切口;在12 mm Trocar内置入腹腔镜及超声刀等,探查腹腔,再次确定疝环位置,在腹腔镜下向外侧分离腹外斜肌至腋中线,最大限度将腹直肌-腹内斜肌-腹横肌复合体结构向正中线推进,对侧用相同方法(见图 2B);根据实际情况,在腹壁腹外斜肌等位置置入2~3个5 mm Trocar,在5 mm Trocar内分别置入超声刀及剪刀等,分离粘连组织,恢复疝环内容物,同时采用聚丙烯和聚四氟乙烯复合补片修补腹壁缺陷,补片外缘至少>缺损区域5 cm,使用可吸收线仔细缝合肌筋膜层及复合补片,解除气腹,其中12 mm戳口在深筋膜处需仔细缝合,伤口处贴3M敷贴,结束手术。

      图  2  腹腔镜组织结构分离技术

    • 2组术后均给予常规抗感染治疗、早期康复指导等干预措施。

    • 比较2组手术情况、疼痛情况、生活质量和术后感染、血肿等并发症发生情况及术后复发情况。(1)手术情况。观察并记录2组术中出血量、切口长度、手术时长、住院时间。(2)疼痛情况。采用视觉模拟评分量表(VAS评分法)[7]评定2组术后第1、3、5天时的疼痛程度,即在纸上画1条长为10 cm的直线,起点与终点分别用“0”与“10”表示,其中0代指无疼痛,10代指最剧烈疼痛,病人可依据自身疼痛程度在直线上做标记,起点至病人疼痛标记位置的长度即为疼痛程度评分,分数记为0~10分,分数越高表明疼痛程度越严重;同时记录2组术后疼痛持续时间。(3)生活质量。术后14 d,采用生活质量评价量表(SF-36评分法)评定2组术后的生活质量[8],该量表分为躯体功能(10个条目)、躯体角色功能(4个条目)、机体疼痛(2个条目)、社会功能(2个条目)、情绪角色(3个条目)、总体健康感(5个条目)、精神健康活力(4个条目)、心理健康(5个条目)等8个维度,35个条目,依据回答问题得分情况计算出SF-36评分,即SF-36评分=(实际得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100%,其中,SF-36评分越高表明生活质量越高。(4)并发症发生情况。观察并记录2组术后切口感染、血肿、肠梗阻、尿潴留等并发症发生情况,发生率=并发症例数/总例数×100%。对于术后出现切口红肿、疼痛病人及时予以75%乙醇湿敷,每天两次微波理疗;若切口渗液、流脓、穿刺有积液,则拆除缝线,伤口开放并给予碘伏纱条引流,每天按时换药。(5)复发情况。所有病人均随访6个月,观察并记录2组术后鼓肚、疝复发、再次入院、再次手术等复发情况,发生率=复发例数/总例数×100%。

    • 依据临床症状缓解情况、疝内容物恢复情况及是否需再次手术等[9]评定2组手术疗效,即显效:临床症状基本消失,疝内容物基本恢复,无需再次手术;有效:临床症状明显改善,疝内容物明显恢复,无需再次手术;无效:临床症状无改善,疝内容物未恢复,仍需再次手术进行治疗。手术有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

    • 采用t(或t′)检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。

    • 观察组术中出血量、切口长度、住院时间均明显低于对照组(P < 0.01);2组手术时长比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 n 术中出血量/mL 切口长度/cm 手术时长/min 住院时间/d
      对照组 58 63.75±8.53 17.46±3.82 75.64±12.35 9.24±1.72
      观察组 58 20.38±4.26 2.72±0.65 72.58±11.94 5.16±1.08
      t 34.64* 28.97* 1.36 15.30*
      P <0.01 <0.01 >0.05 <0.01
      *示t′值

      表 1  2组手术情况比较(x±s)

    • 术后第1、3、5天,观察组VAS评分均低于对照组(P < 0.01);观察组术后疼痛持续时间低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n VAS评分/分 疼痛持续时间/d
      术后第1天 术后第3天 术后第5天
      对照组 58 7.62±1.45 6.34±1.22 5.49±1.17 7.54±1.36
      观察组 58 5.15±1.12 3.85±0.76 2.31±0.58 5.28±1.14
      t 10.27 13.19* 18.55* 9.70
      P <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
      *示t′值

      表 2  2组疼痛情况比较(x±s)

    • 观察组术前SF-36评分与对照组差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较,2组SF-36评分均升高(P<0.01);观察组术后SF-36评分较对照组更高(P<0.01)(见表 3)。

      观察项目 时间 分组 t P
      对照组(n=58) 观察组(n=58)
      躯体功能
      术前 68.24±7.86 67.83±7.82 0.28 >0.05
      术后 73.52±8.94 79.65±9.83 3.51 <0.01
      t 3.38 7.17
      P <0.01 <0.01
      精神健康
      术前 63.58±6.95 62.95±6.91 0.49 >0.05
      术后 67.63±7.42 74.38±8.97 4.42 <0.01
      t 3.03 7.69
      P <0.01 <0.01
      社会功能
      术前 66.82±7.23 66.51±7.28 0.23 >0.05
      术后 71.39±8.45 78.64±9.73 4.28 <0.01
      t 3.13 7.60*
      P <0.01 <0.01
      情感职能
      术前 68.59±7.95 68.37±7.90 0.15 >0.05
      术后 76.82±9.26 81.75±10.38 2.70 <0.01
      t 5.136 7.81*
      P <0.01 <0.01
      *示t′值

      表 3  SF-36评分比较(x±s;分)

    • 术后,观察组切口感染率、血肿发生率均低于对照组(P < 0.01);2组肠梗阻及尿潴留发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。

      分组 n 切口感染 血肿 肠梗阻 尿潴留
      对照组 58 17(29.31) 11(18.97) 4(6.90) 5(8.62)
      观察组 58 3(5.17) 2(3.45) 0(0.00) 1(1.72)
      χ2 11.84 7.02 1.58
      P <0.01 <0.01 >0.05* >0.05
      *示Fisher′s确切概率法

      表 4  2组并发症发生情况比较[n;百分率(%)]

    • 术后,观察组再次手术率为3.45%,低于对照组的17.24%(χ2=5.95,P < 0.05);2组术后出现鼓肚率、疝复发率、再次入院率差异均无统计学意义(P>0.05)。对2组病人随访6个月显示,随访1~3个月内对照组复发2例,观察组1例,随访3~5个月对照组复发5例,观察组3例,随访5~6个月对照组复发8例,观察组7例。(见表 5)。

      分组 n 鼓肚 疝复发 再次入院 再次手术
      对照组 58 1(1.72) 14(24.14) 12(20.69) 10(17.24)
      观察组 58 3(5.17) 8(13.79) 5(8.62) 2(3.45)
      χ2 0.26 2.02 3.38 5.95
      P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

      表 5  2组复发情况比较[n;百分率(%)]

    • 术后观察组总有效率为96.55%,高于对照组的82.76%(χ2=5.95, P < 0.05)(见表 6)。

      分组 n 显效 有效 无效 总有效 χ2 P
      对照组 58 33(56.90) 15(25.86) 10(17.24) 48(82.76)
      观察组 58 37(63.79) 19(32.76) 2(3.45) 56(96.55) 5.95 <0.05
      合计 116 70(60.34) 34(29.31) 12(10.34) 104(89.66)

      表 6  2组手术疗效比较[n;百分率(%)]

    • 腹壁疝通常无法自愈,手术修补是其唯一治疗方法,疝修补技术由单纯缝合修补至自体组织修补,再至无张力补片修补,即由传统修补法至开放组织结构分离技术,再至腹腔镜修补法,是临床外科腹壁疝治疗的一大挑战[10]。其中,传统修补法仅是一种单纯缝合修补,术后复发率较高,而开放组织结构分离技术,可通过移行腹直肌松解腹壁肌筋膜以实现自体组织修补腹壁缺损,可使分离后的肌肉组织保留自身血液供应与神经支配,进而利于腹壁功能重建,主要针对临床巨大切口疝,能够充分显露视野达到皮下组织最大程度分离,但易造成手术感染、血肿等并发症,不利于预后,同时手术产生的切口恢复后瘢痕也很明显,追求美容效果的病人临床满意度不高[11]

      近年来,随着腹腔镜在外科手术中的广泛应用,可有效避免开腹手术,根据实际情况,仅需取2~3个5~12 mm的切口,术后瘢痕特别小,能够继承开放组织结构分离技术临床治疗的优点[12-13]。研究[14]发现,自体组织修补术后短时间内腹壁抗张能力较弱,采用人工补片替代腹壁缺损区域其抗张强度可优于腹壁肌筋膜层效果。目前,临床多采用聚丙烯和聚四氟乙烯复合材料作为补片用于修补腹壁缺陷,通过补片修补可实现腹壁无张力修补,术后复发率低[15]。资料[16]显示,在腹腔镜下由自体组织修补结合复合补片治疗腹壁疝病人,可同时具有切口小、无张力等效果,临床疗效显著。国外学者PARKER等[17]报道显示腹腔镜下组织结构分离技术治疗腹壁疝病人术后恢复时间短于开放治疗组,且术后并发症发生率也明显降低,表明腹腔镜下治疗效果、安全性更高。

      本研究结果表明,术后,观察组手术疗效显著高于对照组,提示腹腔镜与开放组织结构分离技术治疗腹壁疝相比,临床效果更为显著。本研究中,观察组术中出血量、切口长度、住院时间均显著低于对照组,而手术时长比较差异无统计学意义,提示腹腔镜与开放组织结构分离技术治疗腹壁疝相比,可有效减小手术切口长度,降低术中出血量,促进病人恢复,并缩短住院时间,分析原因为腹腔镜组织结构分离手术切口小,在手术时避免大范围分离病灶周围组织,因此一定程度地降低局部出血量;而开放式组织结构分离技术术中需要广泛剥离组织,因此可能会造成血管的损伤,造成出血量增加。本研究结果与孙海[18]研究结果一致,但与国外学者CARTER等[19]报道显示腹腔镜组织结构分离技术手术时间长于开放式治疗这一结论不符,分析原因可能与病人切口类型以及手术治疗难度有关。本研究中,观察组术后VAS评分及疼痛持续时间均显著低于对照组,而2组术后SF-36评分均升高,而观察组优于对照组,提示腹腔镜与开放组织结构分离技术治疗腹壁疝相比,可能通过减少手术切口长度及出血量等以降低病人疼痛程度,缩短疼痛持续时间,进而提高病人生活质量。虽然腹腔镜下组织结构分离技术能够达到微创效果,有效降低术后切口并发症发生率,但手术仍存在一定的缺陷,如网片感染、术后复发等。FUNK等[20]报道采用腹腔镜下组织结构分离技术治疗面积360 cm2腹壁疝,病人治疗效果并不明显且术后血肿发生率为50%,说明腹腔镜下组织结构分离技术并不适用于巨大切口腹壁疝治疗。本研究结果显示对照组术后感染率、血肿发生率及再次手术率均高于观察组,可能由于开放组织结构分离术术中止血不彻底、术后引流不当、伤口内死腔遗留等原因造成,提示腹腔镜组织结构分离技术治疗腹壁疝可明显降低术后感染、血肿等并发症发生率,进而降低再次手术率,此结果与孙海[18]、蔡宗达等[21]的研究结果一致。

      综上所述,采用腹腔镜组织结构分离技术治疗腹壁疝,可能通过降低手术切口及手术中出血量以减轻病人疼痛状况,提高病人生活质量,进而缩短住院时间,同时,降低病人术后感染率、血肿发生率以及再次手术率,效果显著,但其对于复杂切口疝以及巨大腹壁缺损治疗方面仍存在一定的局限性,且并发症和复发率高,因此在临床应用时,应结合病人实际情况选择合适的治疗方案,以便提高病人治疗效率,减少复发率。

参考文献 (21)

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