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妊娠合并肺动脉高压的临床特征和母婴结局分析

陈艳 曲皖君 胡卫平 陈玲

引用本文:
Citation:

妊娠合并肺动脉高压的临床特征和母婴结局分析

    作者简介: 陈艳(1984-), 女, 硕士, 主治医师
    通讯作者: 曲皖君, Qwj2062@126.com
  • 基金项目:

    安徽省公益性研究联动计划 15011d04023

  • 中图分类号: R714.252

Clinical characteristics and maternal and infant outcomes in patients with pregnancy complicated with pulmonary artery hypertension

    Corresponding author: QU Wan-jun, Qwj2062@126.com ;
  • CLC number: R714.252

  • 摘要: 目的探讨妊娠合并不同程度肺动脉高压(PAH)的临床特征,并分析母婴结局。方法选取妊娠合并PAH病人75例,根据肺动脉收缩压(SPAP)分为轻度组36例、中度组21例和重度组18例。比较各组病人的心功能分级、辅助检查指标和母婴结局。结果3组病人心功能分级、脑钠肽水平、SPAP差异均有统计学意义(P < 0.01),心肌酶各项指标及左心室射血分数差异均无统计学意义(P>0.05)。3组病人转入ICU比例差异有统计学意义(P < 0.01),妊娠结局、分娩方式和麻醉方式比例差异均无统计学意义(P>0.05)。3组病人的分娩孕周、新生儿体质量和新生儿窒息、转NICU比例差异均有统计学意义(P < 0.01)。结论心功能分级、脑钠肽水平以及SPAP与PAH的严重程度有关,临床应关注相关指标;PAH严重程度可能影响母婴结局,临床应及早进行干预。
  • 表 1  3组病人一般资料比较(x±s)

    分组 n 年龄/岁 孕次 产次 瘢痕子宫
    轻度组 36 29.89±5.66 2.58±1.32 0.96±0.15 9(25.00)
    中度组 21 27.86±5.01 2.05±1.21 0.85±0.20 2(9.52)
    重度组 18 28.33±5.52 2.33±1.14 0.87±0.31 3(16.67)
    F 1.07 1.22 2.17 2.15*
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    MS组内 29.740 1.561 0.045
    *示χ2
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    表 2  3组病人病因分类[n;百分率(%)]

    分组 n 先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病 结缔组织病 原发性 其他
    轻度组 36 6(16.67) 2(5.56) 13(36.11) 2(5.56) 8(22.22) 5(13.89)
    中度组 21 5(23.81) 0(0.00) 7(33.33) 0(0.00) 3(14.29) 6(28.57)
    重度组 18 8(44.44) 2(11.11) 5(27.78) 1(5.56) 0(0.00) 2(11.11)
    合计 75 19(25.33) 4(5.33) 25(33.33) 3(4.00) 11(14.67) 13(17.33)
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    表 3  不同分级PAH病人辅助检查结果比较(x±s)

    分组 n 心功能分级 BNP/(pg/mL) AST/(IU/L) CK-MB(IU/L) CK(IU/L) LDH(IU/L) SPAP/mmHg LVEF/%
    Ⅰ~Ⅱ级 Ⅲ~Ⅳ级
    轻度组 36 28(77.78) 8(22.22) 531.63±88.04 29.49±8.92 47.55±8.69 80.12±10.98 299.85±32.42 42.34±4.50 65.00±5.50
    中度组 21 9(42.86) 12(57.14) 1 199.35±108.27** 30.76±10.75 42.18±9.53 75.22±11.56 314.89±30.67 56.43±4.60** 59.09±10.30*
    重度组 18 3(16.67) 15(83.33) 990.89±59.69**## 32.52±9.51 46.46±5.04 79.89±9.11 303.89±25.72 84.83±17.91**## 62.28±10.87
    F 19.29 415.46 0.60 2.89 1.53 1.63 118.44 3.24
    P <0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05
    MS组内 7 865.327 92.133 67.935 115.622 928.413 91.458 72.073
    q检验:与轻度组比较*P < 0.05,**P < 0.01;与中度组比较##P < 0.01
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    表 4  3组病人的妊娠结局、入住ICU情况、分娩及麻醉方式比较[n;百分率(%)]

    分组 n 妊娠结局 转入ICU 分娩方式 麻醉方式*
    医源性流产/引产 早产 足月产 阴道分娩 剖宫产 椎管内 全麻
    轻度组 36 1(2.78) 7(19.44) 28(77.78) 14(38.89) 2(5.56) 34(94.44) 29(80.56) 5(13.89)
    中度组 21 2(9.52) 8(38.10) 11(52.38) 16(76.19) 2(9.52) 19(90.48) 15(71.43) 4(19.05)
    重度组 18 2(11.11) 11(61.11) 5(27.78) 18(100.00) 2(11.11) 16(88.89) 12(66.67) 4(22.22)
    χ2 5.68 21.33 0.60 0.84
    P >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05
    *麻醉方式:3组分别有医源性流产、引产或顺产病人2例,予以除外
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    表 5  3组病人的新生儿结局比较(x±s)

    分组 n 分娩孕周 新生儿体质量/g 新生儿窒息 转NICU
    轻度组 36 38.00±1.67 3 023.14±655.15 1(2.86) 7(20.00)
    中度组 21 33.83±9.70* 2 580.00±814.89* 2(10.52) 8(42.10)
    重度组 18 34.20±3.27* 2 319.38±806.95** 6(37.50) 10(62.50)
    F 5.13 6.04 10.30 8.16
    P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
    MS组内 30.017 72.547
    △示χ2值;q检验:与轻度组比较*P < 0.05,**P < 0.01
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-02-20
  • 录用日期:  2019-05-06
  • 刊出日期:  2019-06-15

妊娠合并肺动脉高压的临床特征和母婴结局分析

    通讯作者: 曲皖君, Qwj2062@126.com
    作者简介: 陈艳(1984-), 女, 硕士, 主治医师
  • 中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)妇产科, 安徽 合肥 230001
基金项目:  安徽省公益性研究联动计划 15011d04023

摘要: 目的探讨妊娠合并不同程度肺动脉高压(PAH)的临床特征,并分析母婴结局。方法选取妊娠合并PAH病人75例,根据肺动脉收缩压(SPAP)分为轻度组36例、中度组21例和重度组18例。比较各组病人的心功能分级、辅助检查指标和母婴结局。结果3组病人心功能分级、脑钠肽水平、SPAP差异均有统计学意义(P < 0.01),心肌酶各项指标及左心室射血分数差异均无统计学意义(P>0.05)。3组病人转入ICU比例差异有统计学意义(P < 0.01),妊娠结局、分娩方式和麻醉方式比例差异均无统计学意义(P>0.05)。3组病人的分娩孕周、新生儿体质量和新生儿窒息、转NICU比例差异均有统计学意义(P < 0.01)。结论心功能分级、脑钠肽水平以及SPAP与PAH的严重程度有关,临床应关注相关指标;PAH严重程度可能影响母婴结局,临床应及早进行干预。

English Abstract

  • 肺动脉高压(PAH)是指通过右心导管测定肺动脉平均压(静息状态下)≥25 mmHg,由于右心导管测定为有创操作,临床一般采用超声心动图估测肺动脉收缩压(SPAP),当SPAP≥30 mmHg,诊断为PAH。PAH主要是由于肺小动脉病变、痉挛,导致肺血管阻力进行性升高,从而引起右心功能衰竭,严重者可致死亡。妊娠合并PAH时可加重病情,故妊娠合并PAH虽然发病率低,但死亡率较高。据报道[1],近年来由于加强孕期监测以及多学科的合作等,PAH死亡率由60%降至25%左右。本研究通过回顾性分析75例妊娠合并PAH病人的临床资料,探讨其临床特征和母婴结局,以期为临床诊治提供参考。现作报道。

    • 选取2015-2018年我院收治的妊娠合并PAH病人75例,年龄19~43岁。均根据病人症状、体征及辅助检查结果,包括心脏彩色多普勒超声(UCG)、脑钠肽(BNP)、心肌酶等明确诊断。心功能分级依据美国纽约心脏病协会(NYHA)分级,其中Ⅰ~Ⅱ级40例,Ⅲ~Ⅳ级35例。根据UCG测定的肺动脉收缩压(SPAP)将病人分为3组:轻度组36例,SPAP 30~49 mmHg;中度组21例,SPAP 50~69 mmHg;重度组18例,SPAP≥70 mmHg[2]。3组病人的年龄、孕产次及是否瘢痕子宫差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。

      分组 n 年龄/岁 孕次 产次 瘢痕子宫
      轻度组 36 29.89±5.66 2.58±1.32 0.96±0.15 9(25.00)
      中度组 21 27.86±5.01 2.05±1.21 0.85±0.20 2(9.52)
      重度组 18 28.33±5.52 2.33±1.14 0.87±0.31 3(16.67)
      F 1.07 1.22 2.17 2.15*
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      MS组内 29.740 1.561 0.045
      *示χ2

      表 1  3组病人一般资料比较(x±s)

    • 收集所有病人临床资料,包括病人年龄、终止妊娠孕周、妊娠结局、孕产次、是否瘢痕子宫、PAH病因、心功能分级、终止妊娠方式、麻醉方式、是否转ICU及住ICU时间、新生儿体质量、新生儿窒息、是否转NICU等,并收集心脏彩超及心肌酶、BNP等检查结果。

    • 采用χ2检验、方差分析和q检验。

    • 轻度和中度组病人PAH病因多为妊娠期高血压疾病,比例分别为36.11%和33.33%,而重度组病人PAH病因则以先天性心脏病多见(44.44%)(见表 2)。

      分组 n 先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病 结缔组织病 原发性 其他
      轻度组 36 6(16.67) 2(5.56) 13(36.11) 2(5.56) 8(22.22) 5(13.89)
      中度组 21 5(23.81) 0(0.00) 7(33.33) 0(0.00) 3(14.29) 6(28.57)
      重度组 18 8(44.44) 2(11.11) 5(27.78) 1(5.56) 0(0.00) 2(11.11)
      合计 75 19(25.33) 4(5.33) 25(33.33) 3(4.00) 11(14.67) 13(17.33)

      表 2  3组病人病因分类[n;百分率(%)]

    • 3组病人心功能分级、BNP和SPAP差异均有统计学意义(P<0.01),而心肌酶各项指标肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)水平及左心室射血分数(LVEF)差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

      分组 n 心功能分级 BNP/(pg/mL) AST/(IU/L) CK-MB(IU/L) CK(IU/L) LDH(IU/L) SPAP/mmHg LVEF/%
      Ⅰ~Ⅱ级 Ⅲ~Ⅳ级
      轻度组 36 28(77.78) 8(22.22) 531.63±88.04 29.49±8.92 47.55±8.69 80.12±10.98 299.85±32.42 42.34±4.50 65.00±5.50
      中度组 21 9(42.86) 12(57.14) 1 199.35±108.27** 30.76±10.75 42.18±9.53 75.22±11.56 314.89±30.67 56.43±4.60** 59.09±10.30*
      重度组 18 3(16.67) 15(83.33) 990.89±59.69**## 32.52±9.51 46.46±5.04 79.89±9.11 303.89±25.72 84.83±17.91**## 62.28±10.87
      F 19.29 415.46 0.60 2.89 1.53 1.63 118.44 3.24
      P <0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05
      MS组内 7 865.327 92.133 67.935 115.622 928.413 91.458 72.073
      q检验:与轻度组比较*P < 0.05,**P < 0.01;与中度组比较##P < 0.01

      表 3  不同分级PAH病人辅助检查结果比较(x±s)

    • 3组病人转入ICU比例差异有统计学意义(P < 0.01),其中转入ICU病人根据病情需要在ICU观察1~4 d,均正常出院。75例病人中剖宫产69例,人工流产1例,利凡诺引产2例,顺产3例,其中1例为轻度PAH病人,另外2例重度PAH病人入院时宫口已开全,在多学科合作及严密监护下平产分娩,产后转ICU观察。3组病人的妊娠结局、分娩方式和麻醉方式差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。

      分组 n 妊娠结局 转入ICU 分娩方式 麻醉方式*
      医源性流产/引产 早产 足月产 阴道分娩 剖宫产 椎管内 全麻
      轻度组 36 1(2.78) 7(19.44) 28(77.78) 14(38.89) 2(5.56) 34(94.44) 29(80.56) 5(13.89)
      中度组 21 2(9.52) 8(38.10) 11(52.38) 16(76.19) 2(9.52) 19(90.48) 15(71.43) 4(19.05)
      重度组 18 2(11.11) 11(61.11) 5(27.78) 18(100.00) 2(11.11) 16(88.89) 12(66.67) 4(22.22)
      χ2 5.68 21.33 0.60 0.84
      P >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05
      *麻醉方式:3组分别有医源性流产、引产或顺产病人2例,予以除外

      表 4  3组病人的妊娠结局、入住ICU情况、分娩及麻醉方式比较[n;百分率(%)]

    • 75例病人中,新生儿活产70例,其中轻度组35例,中度组19例,重度组16例;其中顺产3例,剖宫产67例。3组病人的分娩孕周、新生儿体质量、新生儿窒息、转NICU比例差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 5)。

      分组 n 分娩孕周 新生儿体质量/g 新生儿窒息 转NICU
      轻度组 36 38.00±1.67 3 023.14±655.15 1(2.86) 7(20.00)
      中度组 21 33.83±9.70* 2 580.00±814.89* 2(10.52) 8(42.10)
      重度组 18 34.20±3.27* 2 319.38±806.95** 6(37.50) 10(62.50)
      F 5.13 6.04 10.30 8.16
      P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
      MS组内 30.017 72.547
      △示χ2值;q检验:与轻度组比较*P < 0.05,**P < 0.01

      表 5  3组病人的新生儿结局比较(x±s)

    • PAH是影响育龄女性的较少见疾病,临床上一般采用UCG估测SPAP,根据SPAP高低分为轻度、中度、重度。PAH早期一般无症状,妊娠可使PAH病情加重,可出现胸闷、不能平卧、下肢浮肿等,严重可致右心功能衰竭甚至死亡。妊娠合并PAH是导致孕产妇死亡率较高的妊娠合并症之一[2-3]。近年来,随着多学科协作和定期产检及血管扩张药物的应用,PAH死亡率有所下降。

      关于PAH的分类,WHO根据病因分为5类[4]:(1)合并其他疾病引起的继发性肺动脉高压,如先天性心脏病,结缔组织病,风湿性心脏病等;(2)左心功能不全导致,如瓣膜病等;(3)肺源性PAH;(4)慢性血栓栓塞导致PAH;(5)不明原因PAH。本研究中,轻中度PAH多由妊娠期高血压疾病引起,而重度PAH则主要由先天性心脏病引起。

      刘燕[5]研究发现,妊娠合并PAH孕妇的预后与PAH严重程度、心功能分级相关。本研究结果显示,3组病人SPAP、心功能分级差异均有统计学意义。提示随着SPAP增高,PAH严重程度增加,心功能分级变差,影响病人的预后。另外,BNP和心肌酶的测定也常用于PAH的诊治中。心肌酶常用于诊断急性心肌梗死和评估溶栓效果,而PAH病人常由各种原因导致肺小血管的病变和痉挛,但多不伴心肌细胞坏死。本研究中,虽然部分病人心肌酶升高,但在不同程度PAH病人中差异并无统计学意义。而BNP作为心功能衰竭定量标志物,不仅能反映左心室功能障碍,还能反映右心室及瓣膜功能障碍。PAH病人由于多种原因导致肺动脉阻力升高,而妊娠后血容量增加,回心血量随之增加,右心室负担加重,从而导致右心衰竭,BNP也随之升高。本研究中,不同程度PAH病人的BNP差异有统计学意义,提示BNP高低和PAH严重程度相关。

      妊娠合并PAH病人终止妊娠时机的选择,需根据病人的孕周、PAH严重程度及心功能分级来综合判断。重度PAH病人常因病情加重而需提前终止妊娠,早产及医源性流产发生率升高[6-7]。研究[8]报道,妊娠合并PAH病人产后3 d内血流动力学及血容量变化尤为剧烈,极易导致右心衰竭、肺水肿,死亡率高于妊娠期。因此建议病人产后转入ICU观察24~72 h,尤其是重度PAH病人。且妊娠合并重度PAH病人,由于长期伴有低氧血症,易发生胎儿生长受限,胎儿窘迫,甚至胎死宫内。低出生体质量儿、早产儿及新生儿窒息率较妊娠合并轻中度PAH病人高[9]。本研究结果显示,3组病人转入ICU比例、分娩孕周、新生儿体质量和新生儿窒息、转NICU比例差异均有统计学意义。提示PAH严重程度可能影响母婴结局,临床应及早进行干预。

      关于妊娠合并PAH病人的终止妊娠方式,多数学者认为孕早期可行人工流产,孕中期可选择乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产,而孕晚期适宜行剖宫产。有研究[3]报道阴道分娩出血量少,血栓形成概率低,产褥感染率低等。但由于孕期血流动力学改变,阴道分娩时儿茶酚胺水平增加、子宫收缩、疼痛均可导致血流动力学改变[6],因此在阴道试产过程中可能出现酸中毒、高碳酸血症、低氧血症等,可进一步增高肺动脉阻力[10]。而剖宫产结束分娩时间短,能有效避免阴道试产过程中血流动力学变化,减轻疼痛和焦虑引起的耗氧量增加。对于妊娠晚期合并PAH病人,尤其是重度PAH病人,建议剖宫产终止妊娠[11-12]。本研究中,75例病人中剖宫产(包括剖宫取胎2例)69例,顺产分娩3例,其中2例系重度PAH病人,入院后宫口已开全,失去手术机会,在多学科协作及严密监测下顺产分娩,其中1例新生儿窒息,2例病人产后均转入ICU观察。所有病人均顺利出院,可见剖宫产是比较安全的终止妊娠方式。

      关于麻醉方式的选择,研究[12]发现,椎管内麻醉病人处于清醒状态,能更好配合,利于观察,且对血流动力学影响最小;而全麻时气管插管使肺动脉压增加,且全麻药物影响心肌收缩,正压通气也使肺血管阻力增加,进而导致病情加重。对于PAH合并妊娠病人,推荐椎管内麻醉(除外椎管内穿刺有禁忌者)[13],仅对心肺功能明显不稳定及凝血功能异常(不宜行椎管内穿刺)等病人采取全麻[14]。本研究中,采用椎管内麻醉56例,全麻13例,静脉麻醉1例。所有病人手术过程顺利,术中全麻病人多为心功能Ⅲ~Ⅳ级,少数病人为血小板减少或凝血功能异常,不宜行椎管内麻醉。提示椎管内麻醉是较为安全的麻醉方式,但是病人心功能较差,术中可能需要抢救,为保证气道安全时可选用全麻,但仍需大样本研究进一步证实。

      综上,妊娠合并PAH病人较少见,但死亡率高,孕期应定期产检,定期监测心功能,完善超声心动图、心电图、BNP、心肌酶等检测,必要时需多学科团队协作,制定针对突发情况的应对策略,适时终止妊娠,加强术前、术中、术后的管理,降低孕产妇死亡率,改善新生儿结局。

参考文献 (14)

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