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肺保护性通气联合肺复张对全麻开腹手术病人围手术期肺功能和氧分压的影响

张敏

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肺保护性通气联合肺复张对全麻开腹手术病人围手术期肺功能和氧分压的影响

    作者简介: 张敏(1983-), 女, 主治医师
  • 基金项目:

    四川省科技厅项目 2017JY0315

  • 中图分类号: R614.2

Effect of pulmonary protective ventilation combined with pulmonary reextension on pulmonary function and oxygen partial pressure in perioperative patients treated with laparotomy under general anesthesia

  • CLC number: R614.2

  • 摘要: 目的分析肺保护性通气联合肺复张对全麻开腹手术病人围手术期肺功能和氧分压(PaO2)的影响。方法选取择期行全麻开腹手术的60例病人作为研究对象,并随机分为观察组和对照组,各30例。其中观察组的干预方式是肺保护性通气策略(潮气量6 mL/kg)联合肺复张手法;对照组选择标准通气量(潮气量8 mL/kg)。观察并比较2组气道压、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、PaO2、呼气末二氧化碳分压以及并发症发生率。结果术中观察组呼吸频率、气道压和呼气末二氧化碳分压高于对照组(P < 0.01);术后观察组脉搏血氧饱和度、PaO2水平高于对照组(P < 0.01);术后2组肺功能各指标水平较术前均有所降低,但观察组FEV及FEV1占预计值百分比、FVC及FVC占预计值百分比、FEV1/FVC均优于对照组(P < 0.05~P < 0.01);观察组并发症率为3.33%,对照组为6.67%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论肺保护性通气联合肺复张有助于改善全麻开腹手术病人围手术期的肺功能和PaO2,且安全性较高,值得推广应用。
  • 表 1  2组术中呼吸频率、气道压和PETCO2比较(x±s)

    分组 n PETCO2/ mmHg 气道压/ cmH2O 呼吸频率/ (次/分)
    观察组 30 33.62±2.13 14.85±2.73 13.25±2.03
    对照组 30 31.05±1.06 11.25±2.36 10.15±1.02
    t 5.92* 5.46 7.47*
    P < 0.01 < 0.01 < 0.01
    *示t′值
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    表 2  手术前后2组SpO2、PaO2水平比较(x±s;mmHg)

    分组 n SpO2 PaO2
    术前 术后术前 术后
    观察组 30 0.95±0.03 0.96±0.03 83.05±1.07 79.55±5.87
    对照组 30 0.94±0.02 0.93±0.02 82.75±1.11 70.45±5.21
    t 1.52* 4.56* 1.07 6.35
    P >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01
    *示t′值
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    表 3  手术前后2组肺功能相关指标水平比较(x±s)

    时间 分组 n FEV1/L FEV1占预计值百分比/% FVC/L FVC占预计值百分比/% FEV1/ FVC/%
    术前
    观察组 30 1.94±0.43 74.75±20.13 2.51±0.43 74.54±4.18 76.14±10.19
    对照组 30 1.95±0.76 75.28±20.36 2.52±20.32 74.74±0.40 76.06±10.12
      t 0.06* 0.10 0.00* 0.26* 0.03
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    术后
    观察组 30 1.84±0.55 64.16±17.72 2.12±0.45 62.83±13.65 81.64±14.15
    对照组 30 1.34±0.40 53.38±14.30 1.52±0.42 51.04±1.44 74.66±10.10
      t 4.03 2.59 5.34 4.70* 2.20
      P < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05
    *示t′值
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    表 4  2组手术后并发症情况[n;百分率(%)]

    分组 n 发热 肺部感染 肺不张 总发生 χ2 P
    观察组 30 1(3.33) 0 0 1(3.33) 0.35 >0.05
    对照组 30 1(3.33) 1(3.33) 0 2(6.67)
    合计 60 2(3.33) 1(1.67) 0 3(5.0)
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-02-12
  • 录用日期:  2018-07-04
  • 刊出日期:  2019-06-15

肺保护性通气联合肺复张对全麻开腹手术病人围手术期肺功能和氧分压的影响

    作者简介: 张敏(1983-), 女, 主治医师
  • 四川省内江市第二人民医院 麻醉科, 641100
基金项目:  四川省科技厅项目 2017JY0315

摘要: 目的分析肺保护性通气联合肺复张对全麻开腹手术病人围手术期肺功能和氧分压(PaO2)的影响。方法选取择期行全麻开腹手术的60例病人作为研究对象,并随机分为观察组和对照组,各30例。其中观察组的干预方式是肺保护性通气策略(潮气量6 mL/kg)联合肺复张手法;对照组选择标准通气量(潮气量8 mL/kg)。观察并比较2组气道压、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、PaO2、呼气末二氧化碳分压以及并发症发生率。结果术中观察组呼吸频率、气道压和呼气末二氧化碳分压高于对照组(P < 0.01);术后观察组脉搏血氧饱和度、PaO2水平高于对照组(P < 0.01);术后2组肺功能各指标水平较术前均有所降低,但观察组FEV及FEV1占预计值百分比、FVC及FVC占预计值百分比、FEV1/FVC均优于对照组(P < 0.05~P < 0.01);观察组并发症率为3.33%,对照组为6.67%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论肺保护性通气联合肺复张有助于改善全麻开腹手术病人围手术期的肺功能和PaO2,且安全性较高,值得推广应用。

English Abstract

  • 肺保护性通气策略能够改善急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人的临床症状,其利用限制气道压力及潮气量,使此类病人白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8以及肿瘤坏死因子(TNF)-α等水平显著下降,进而起到肺保护作用[1-4]。然而,关于肺保护性通气策略对其他疾病病人特别是全身麻醉手术病人是否有应用价值尚无定论。相关研究[5]显示单纯应用低潮气量会对肺组织造成不同程度的伤害,导致肺泡塌陷,或是引发呼气性呼吸困难等。本研究观察肺保护性通气策略(潮气量6 mL/kg)联合肺复张手法对全麻开腹手术病人围手术期肺功能和氧分压的影响。现作报道。

    • 选取我院2015年3月至2017年3月择期行全麻开腹手术的60例病人作为研究对象,ASAⅠ~Ⅲ级, 行胃肠手术42例,行肝胆手术18例。排除标准:既往接受肺部手术者;合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘或呼吸暂停综合征者;合并胸部肿瘤、纵隔肿瘤等胸廓及胸腔内疾病;体质量指数(BMI)>40 kg/m2者;长期大量应用免疫抑制剂及激素者;行急诊手术或腹腔镜手术者;哺乳期或妊娠期女性;手术时间>4 h。将研究对象随机分为观察组和对照组,各30例。其中观察组男12例,女18例,年龄61~77岁,BMI为(24.2±3.8)kg/m2;对照组男16例,女14例,年龄59~76岁,BMI为(24.3±4.1)kg/m2。各组病人年龄、性别、BMI等一般资料差异均无统计学意义,具有可比性。

    • 病人进入手术室后开放静脉通路给予乳酸林格液。采用Rephael Silver型呼吸机(瑞士哈美顿博纳图斯股份公司),预吸氧浓度80%,术中吸氧浓度40%。麻醉诱导选取舒芬太尼0.3~1.0 μg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉维持:七氟烷1.5%~2.2%和瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg-1·min-1。术中密切监测无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和血气相关指标(迈瑞PM-7000型监护仪,Siemens,德国)。术后镇痛泵应用舒芬太尼2 μg/kg。术后病人预防性给予抗生素,减少肺内感染发生。

    • 选取容量控制型通气模式。术中吸氧浓度40%,I:E=1:2,通过调整呼吸频率使PETCO2维持在35~45 mmHg。观察组的干预方式是肺保护性通气策略(潮气量6 mL/kg),呼气末正压通气为5 cmH2O。联合肺复张手法:于压力控制通气模式下设定压力15~20 cmH2O,呼气末正压通气为5 cmH2O,间隔3~5个呼吸周期增加5 cmH2O,直到呼气末正压通气为20 cmH2O,恢复正常通气。每半小时采取1次肺复张;对照组选择标准通气量(潮气量8 mL/kg),呼气末正压通气为0。

    • 观察2组术中PETCO2、气道压、呼吸频率;选用太空脉膊血氧饱和度监护仪于术前和术后5 d测定SpO2,并选用ABL800型全自动血气分析仪于术前和术后5 d测定氧分压(PaO2)水平,并记录肺功能相关指标;观察并记录并发症发生情况,包括发热、肺部感染、肺不张等。

    • 采用t(或t′)检验和χ2检验。

    • 观察组呼吸频率、气道压和PETCO2均高于对照组(P < 0.01)(见表 1)。

      分组 n PETCO2/ mmHg 气道压/ cmH2O 呼吸频率/ (次/分)
      观察组 30 33.62±2.13 14.85±2.73 13.25±2.03
      对照组 30 31.05±1.06 11.25±2.36 10.15±1.02
      t 5.92* 5.46 7.47*
      P < 0.01 < 0.01 < 0.01
      *示t′值

      表 1  2组术中呼吸频率、气道压和PETCO2比较(x±s)

    • 2组术前SpO2、PaO2水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后观察组SpO2、PaO2水平均明显高于对照组(P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n SpO2 PaO2
      术前 术后术前 术后
      观察组 30 0.95±0.03 0.96±0.03 83.05±1.07 79.55±5.87
      对照组 30 0.94±0.02 0.93±0.02 82.75±1.11 70.45±5.21
      t 1.52* 4.56* 1.07 6.35
      P >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01
      *示t′值

      表 2  手术前后2组SpO2、PaO2水平比较(x±s;mmHg)

    • 2组术前肺功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组肺功能各指标水平较于术前均有所降低,但观察组第1秒用力呼气量(FEV1)及FEV1占预计值百分比、用力肺活量(FVC)及FVC占预计值百分比、FEV1/FVC均优于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。

      时间 分组 n FEV1/L FEV1占预计值百分比/% FVC/L FVC占预计值百分比/% FEV1/ FVC/%
      术前
      观察组 30 1.94±0.43 74.75±20.13 2.51±0.43 74.54±4.18 76.14±10.19
      对照组 30 1.95±0.76 75.28±20.36 2.52±20.32 74.74±0.40 76.06±10.12
        t 0.06* 0.10 0.00* 0.26* 0.03
        P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      术后
      观察组 30 1.84±0.55 64.16±17.72 2.12±0.45 62.83±13.65 81.64±14.15
      对照组 30 1.34±0.40 53.38±14.30 1.52±0.42 51.04±1.44 74.66±10.10
        t 4.03 2.59 5.34 4.70* 2.20
        P < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05
      *示t′值

      表 3  手术前后2组肺功能相关指标水平比较(x±s)

    • 对照组有1例发生肺部感染,观察组和对照组各有1例出现发热,观察组并发症率为3.33%,对照组为6.67%,差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。

      分组 n 发热 肺部感染 肺不张 总发生 χ2 P
      观察组 30 1(3.33) 0 0 1(3.33) 0.35 >0.05
      对照组 30 1(3.33) 1(3.33) 0 2(6.67)
      合计 60 2(3.33) 1(1.67) 0 3(5.0)

      表 4  2组手术后并发症情况[n;百分率(%)]

    • 针对ARDS等疾病病人,临床往往选择肺保护性通气,通过减少机械通气相关性肺损伤发生进而缓解病人症状并改善预后[6-8]。然而对于非ARDS全麻的病人,以往的观点认为低潮气量会使病人肺不张,所以上世纪80、90年代在采取全麻手术时会选择常规或大潮气量通气[9]。对于选择开腹手术的病人而言,全麻后大潮气量通气不仅无法改善氧合,有可能会导致气压伤,达到12 mL/kg的潮气量会引发额外的肺损伤,不利于病人预后。本研究中对照组选择潮气量为8 mL/kg,而观察组术中采用6 mL/kg潮气量。

      肺不张的产生与吸氧浓度较高和气道远端气体吸收、肺泡表面活性物质减少以及周围组织压迫等因素有密切联系[10]。在实施全麻中,给予肌松剂和麻醉药物都会在不同程度上使得膈肌位置发生变化,以至于病人肺不张情况更为严重[11]。徐悦利等[12]以食管中上段癌切除术病人作为研究对象,发现食管癌切除术中使用保护性通气策略联合反复肺复张(PEEP递增高法)不影响血流动力学,低氧血症、肺不张和肺部感染发生率低,未增加血管外肺积水,有助于病人术后肺功能的恢复。本研究中也运用了PEEP递增高法实施肺复张,其他的肺复张策略还有叹气法、控制性肺膨胀法、压力控制法。围手术期肺复张的采用或许会导致血压和心率产生一定的变化,但这一变化不会威胁病人生命安全[13]

      本研究中,针对全麻开腹手术病人实施肺保护性通气策略,潮气量6 mL/kg,呼气末正压通气为5 cmH2O,配合反复肺复张能够避免病人发生肺泡反复扩张及萎陷,有助于改善病人的呼吸功能。观察组术后SpO2水平较术前上升,对照组SpO2水平较术前下降,观察组术后SpO2水平明显高于对照组,术中观察组呼吸频率、气道压和PETCO2明显高于对照组,而且没有气压伤以及CO2潴留的现象。此外,观察组肺功能也优于对照组,意味着肺保护性通气联合肺复张能有效改善全麻开腹手术病人的术后肺功能。而且观察组中仅有1例病人发热,并发症率为3.33%,安全性较为可靠。国外学者FUTIER等[14]也得到了类似的结论。

      综上所述,肺保护性通气有助于改善全麻开腹手术病人围手术期的肺功能和PaO2,术中联合肺复张对病人的肺功能存在一定保护作用,且并发症率低,安全性较高,值得推广应用。

参考文献 (14)

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