选取我院病理科2013-2018年首次接受甲状腺全切或次全切除手术且术后病理证实为PTC的367例病人临床资料，对性别、年龄、有无合并常见甲状腺良性疾病、肿瘤大小，有无微小癌、有无颈部淋巴结转移、有无腺外侵袭等临床病理资料进行回顾性分析。其中按癌灶数目分为单发癌灶组(单灶组)254例(69.21%)，多发(同时发生≥2个)癌灶组(多灶组)113例(30.79%)。此外，所有病灶均为微小癌(≤1 cm)归为单纯性微小癌组。多个病灶中同时有病灶>1 cm和≤1 cm归为非单纯性微小癌组。

了解病变大小、位置、数目、形态、回声状态、血管、T-RADS分级、颈部淋巴结情况等。

(1) 术中快速冰冻切片检查：初步确定病变性质、数目、大小等，为临床选择合适的手术方式提供依据。(2)常规10%中性甲醛液固定，病理制片，苏木精-伊红染色，必要时加做免疫组织化学染色。所有标本均由两位资深病理医师共同阅片，严格筛选。诊断标准参照2017年版WHO《内分泌器官肿瘤病理与遗传学》。发现2个或2个以上癌灶的归为MPTC组。

367例病人均行手术治疗，其中行双侧甲状腺全切术153例，行腺叶切除术(切除患侧甲状腺及峡部)125例，行次全切术(切除患侧甲状腺及峡部及部分对侧甲状腺组织)89例，行中央区淋巴结清扫290例，行侧颈区淋巴结清扫30例。

采用χ²检验。

2013年收治的PTC病人20例，2014年43例，2015年47例，2016年62例，2017年85例，2018年110例。每年收治的PTC病人都在上升，5年时间增长了4.50倍。2012年收治的MPTC病人7例，2013年12例，2014年16例，2015年22例，2016年26例，2017年30例。每年收治的MPTC病人也在上升，5年时间增长了3.29倍。

113例MPTC病例中病灶位于双侧者74例(65.49%)，单侧者39例(34.51%)。男34例(30.09%)，女79例(69.91%)。≥45岁54例(47.79%)， < 45岁59例(52.21%)。合并结节性甲状腺肿23例(20.35%)，合并桥本氏甲状腺炎38例(33.63%)。单纯性微小癌(直径 < 1 cm)病例33例(29.20%)，同时含有≥1 cm癌灶的非单纯微小癌病例的96例(84.96%)。有颈部淋巴结转移的68例(60.18%)。有腺外组织侵犯的15例(13.27%)。

多灶组男性病人比例、含有≥1 cm癌灶的非单纯微小癌病例比例、颈部淋巴结转移率、发生腺外组织侵犯的比例均高于单灶组(P < 0.01~P < 0.05)，多灶组所有病灶均为单纯性微小癌的病例比例低于单灶组(P < 0.01)；多灶组年龄≥45岁的病人比例、有无合并结节性甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎的比例与与单灶组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

近年，甲状腺癌的发病率在全世界范围内均有所增加^[1-4]。据文献^[9]报道，德国2003年到2008年甲状腺癌的发病率指数男性从2.7增加到了3.4，女性从6.5增加到了8.9。美国自1975年以来甲状腺癌的发病率几乎增加了2倍^[3]，国内也有相关报道^[1-2]。本研究2013-2018年收治PTC，6年间病人从20例增长到了110例，增长了4.5倍。而且临床工作中常见多发病灶。据国外^[10]报道，其发生率为11.6%~87.0%，而且该比例在PTC病人中仍呈不断上升的趋势^[11]。本研究结果显示，MPTC占同期PTC的30.79%，在文献报道范围内。PTC的多灶性生长是否更具有侵袭性，是否影响预后，一直存在争论。目前世界公认的WHO《内分泌器官肿瘤病理学和遗传学》并未对此进行阐述, 美国甲状腺学会制定的甲状腺癌复发风险分级系统也未提及。但有不少文献支持多灶性增加了其复发风险^{[5-8, 11-12]}。

本研究结果显示，367例PTC病例中，30.79%的病例(113例)为多发病灶。多发病灶是PTC的临床特征之一。多灶组病例男性病人比例高于单灶组，说明男性病人更易发生多中心性病变，对此类病人更要注意全面检查，避免遗漏病灶。病人的发病年龄也是与PTC预后相关的重要的临床特征之一。在分化型PTC中，年轻病人(< 45岁)无论肿块大小以及淋巴结有无转移，全部归为Ⅰ期。在本次研究中，以45岁为标准进行分组，多灶组与单灶组在年龄方面并无统计学差异，未有显示发病年龄与癌灶个数相关，说明年龄不是影响多灶性发病的主要因素。而多灶组单纯微小癌的病例比例低于单灶组，即多灶组病灶最大径≥1 cm的病例比例高于单灶组。有学者推测，部分多灶病例可能是由单个病灶发展的结果，即多发病灶很可能是由腺内转移而来，亦可能是多克隆起源的结果^[5]。关于多发病灶的起源一直是学者争论的焦点，有待更多研究者的进一步探讨。

结节性甲状腺肿是最常见的甲状腺良性疾病。部分学者认为结节性甲状腺肿瘤可能是一种癌前病变^[13]，但目前甲状腺癌的发生与结节性甲状腺肿的关系尚不十分清楚。桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是较为常见的甲状腺自身免疫性疾病。本研究显示，MPTC的发生和单灶性PTC的发生在是否伴有良性病变(结节性甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎)方面并无显著性差异，提示此两种良性病变的病因机制可能不参与多灶性病变的发生。

多发病灶具有更高的恶性生物学行为。本研究显示，MPTC与单灶性PTC相比，多灶组颈部淋巴结转移的比例较单灶组的更高；多灶组甲状腺外侵犯的比例较单灶组的更高。由此可见MPTC的恶性程度更高。虽然PTC的进展过程比较缓慢而且预后较好，然而近年来甲状腺癌发病率逐年增加，越来越多的多灶性病变在临床工作中被发现，且容易发生淋巴结转移和腺外浸润，甚至远处转移。因病理取材的限制，病理技术的局限以及工作量等原因，对整个标本进行显微镜下检查是不现实的，难免会遗漏一些微小病灶。多灶性病变中淋巴结转移阳性的比例将比目前报道的更多。对于此类病例若切除不彻底，残余的甲状腺组织内和淋巴结内术后还可复发。

学术界对于MPTC手术切除范围的选择也一直存在争议。国内学者多主张次全切除术(即单侧病灶切除患侧甲状腺及峡部，双侧病灶切除双侧甲状腺及峡部)，而国外学者多主张无论为单侧还是双侧均行甲状腺全部切除手术。国外有文献^[14]报道单侧甲状腺切除后发现的多灶性癌半年内行甲状腺全切术，对侧腺叶微小癌发生概率与一侧单发病灶的发生概率比为69.1%:26.9%，差异具有统计学意义。国内也有相关报道^[15]。因此更主张对MPTC病人行甲状腺全切术。对存在淋巴结转移者采取颈淋巴结清扫无可争议，而对于术前检查无淋巴结转移者是否行颈淋巴结清扫学术界也有分歧。我们推荐对PTC病人均应常规行中央区颈部淋巴结清扫，仅在外侧区出现淋巴结肿大时行侧方清扫，这样可减少淋巴结复发率，也可间接避免喉返神经的损伤概率。