选取我院收治的因甲状腺结节而手术的病人109例，共159个结节，其中男59例，女50例，年龄18~89岁。所有病例术前均接受规范化甲状腺超声检查，并进行甲状腺功能检查，结节性质均经术后病理证实。

使用Philips ie33、Aloka α5、Philips iu22及迈瑞N6彩色多普勒超声诊断仪高频线阵探头，探头频率8~12 MHz。其中进行颈部¹³¹I放射治疗的病人需在治疗结束30 d后再次接受甲状腺超声检查，进行发射型计算机断层扫描仪检查的病人应当于检查结束后7 d，再次接受甲状腺超声检查。病人仰卧位时松弛颈项部并适当抬高，取得良好的颈前区及侧方颈部视野，对各区域进行多切面反复探查，探查范围包括甲状腺及其周边相邻区域，如甲状腺可探及结节，探查内容应包括：结节的数量、大小、形态、边界、内部回声、有无钙化、钙化大小及其分布、后方声影、血流及周围淋巴结等，并对结节边界、纵横比、内部回声、钙化及淋巴结进行计分，以推测结节的性质。血清TSH值在病人入院后于清晨空腹状态时抽取静脉血，3 000 r/min离心10 min，使用Siemens centaurXP全自动化学发光检测仪及配套试剂，化学发光免疫分析法进行检测。

超声细化计分法：根据TI-RADS及ATA指南对甲状腺结节的超声恶性风险表现^[6]进行超声细化计分(见表 1)。病理诊断：对超声检出的甲状腺结节经手术或穿刺获取标本后，均送病理实验室检查分析，以病理石蜡切片经HE染色结果为准，对少数不典型病变结节可通过免疫组织化学法检查明确其性质。

绘制受试者工作特征曲线(ROC)，计算ROC曲线下面积(AUC)，评价超声细化计分法、血清TSH值和两者联合区分甲状腺良恶性结节的诊断价值。

59例病人中，共检出甲状腺结节90个，病理诊断66个为良性结节，其中26个右结节性甲状腺肿，30个甲状腺瘤，7个慢性淋巴细胞性甲状腺肿及3个亚急性甲状腺炎；24个为恶性结节，其中20个乳头状癌(见图 1)，4个微小癌。

图  1  甲状腺乳头状癌HE染色

ROC分析显示(见图 2)，超声细化计分法区分甲状腺良恶性结节的敏感度88.6%，特异度83.9%，AUC为0.779(95%CI：0.718~0.839)，约登指数最大时，超声细化计分法最佳临界值为9分，≥9分判定结节为恶性(见图 3、4)，＜9分判定结节为良性；血清TSH值区分甲状腺良恶性结节的敏感度71.1%，特异度50.9%，AUC为0.703(95%CI：0.624~0.782)，约登指数最大时最佳临界值2.31 mIU/L；超声细化计分法与血清TSH值联合区分甲状腺良恶性结节的敏感度90.1%，准确度84.5%，特异度84.3%。

图  2  超声细化计分法和血清TSH值的ROC分析

图  3  灰阶超声显示结节形态不规则，纵横比大于1

图  4  灰阶超声显水结节形态不规则, 内有多处钙化灶

甲状腺疾病的临床表现常常不具有特征性，而当甲状腺结节较小时自检不易察觉。近年来随着超声诊断技术的不断发展和高分辨率超声仪器的使用，甲状腺结节的检出率升高^[1]，而近年来甲状腺癌的增长速度居各种恶性肿瘤之首^[2]。并且超声以其简便、无创、准确率较高的优势成为甲状腺疾病的首选检查，但仍具有一定误差，如何结合其他无创检查降低结节穿刺及手术率是我们所关注的。

在以往的常规超声诊断中，甲状腺疾病尤其是甲状腺结节一般根据超声图像所显示的结节形态学特征及血流特征进行良恶性鉴别。近年来随着甲状腺结节早期检出增多，结节各径线的超声测量值通常较小，血流分布受各方面影响往往不显著。且由于发生于甲状腺的结节往往伴随其他甲状腺疾病的背景，所以显示的甲状腺结节的超声图像常常较为复杂，同一声像图特征往往因为伴随其他声像图表现而有不同的诊断结果，而同一种甲状腺疾病也常常出现不同超声表现。甲状腺良恶性结节的二维声像图表现常常相似^[3]，特异性不高。PARK等^[4]依据经统计学计算的恶性可能性建立了甲状腺影像报告和数据系统，将甲状腺结节根据超声表现进行分级，提出了TI-RADS分级建议。TI-RADS分级的建立对甲状腺结节的术前定性诊断、评估及制定手术方案有重要的意义。但在实际工作中TI-RADS分级系统中的项目繁多，且指标系统较为庞大，同一结节在不同项目中往往符合不同分级标准，在无侧重的情况下，较难对结节做出准确分级。因此，国内学者对甲状腺结节的超声危险因素进行分析，得出超声高危恶性风险表现为：以低回声为主的实性结节及囊实性结节中，同时具有以下一项或多项超声表现：(1)结节形态不规则，如小分叶、毛刺或呈浸润性；(2)结节纵横比＞1；(3)结节内微小钙化(钙化直径＜1 mm)多为簇状；(4)发生于结节边缘的钙化，其连续性中断，可见低回声向外突出于钙化外；(5)甲状腺包膜外侵犯^[5]。

甲状腺癌的病灶特点是细胞大而重叠，分化程度低，间质少，乳头间质含量和纤维间质成分都非常少，加上大部分纤维间质发生玻璃样变致使对声的阻抗界面减少^[6]，超声图像上不会形成强烈反射界面，故肿瘤的透声性好，因此超声二维图像上会出现低回声的情况。甲状腺乳头状癌中最特异的超声表现是钙化，它的发生可能与肿瘤迅速生长，而局部血供不足，使局部纤维组织发生增生、退化、坏死的病理生理改变，进而引起肿瘤内的钙盐发生沉着有关。这些病理生理改变造成肿瘤声阻抗发生改变，导致声像图特征的多形性。笔者根据以上特征在甲状腺结节良恶性分辨上较主要的几个较敏感的方面如形态、边界、纵横比、结节内部回声、有无微钙化及周围淋巴结进行指标细化计分，并采用统计学方法绘制曲线，确定诊断临界值。

近年来，一些研究^[7-9]证实甲状腺功能与甲状腺癌的发生相关，但结论不完全一致。TSH是腺垂体分泌的促进甲状腺的生长和机能的激素。分化型甲状腺癌细胞膜表面可表达TSH受体，血清中TSH的分泌长期过多会对cAMP的合成起促进作用，激活cAMP依赖性蛋白激酶信号转导系统。同时促进表皮生长因子介导的细胞增殖，减少转化生长因子B1产生，从而刺激甲状腺细胞生长，使甲状腺癌发生的危险性增加^[10]，由此可以推测，血清TSH很可能在甲状腺癌的发生发展过程中起促进作用。

但基于TI-RADS的超声细化计分法和血清TSH值两者单独对甲状腺结节良恶性作鉴别时，常常因个体化差异及病人其他伴随疾病等不确定因素的影响导致甄别的失败，二者联合后可最大程度减小不确定因素的影响，使鉴别敏感度、准确度、特异度均有所提高。因此，基于TI-RADS的超声细化计分法和血清TSH值联合对甲状腺结节良恶性的诊断符合率较两者独立诊断甲状腺结节良恶性有一定程度提高。