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约束是指限制个人自由活动的措施，通过采用施加在人体或放置在人体附近而人又无法控制或轻易去除的工具或设备，以达到限制人体自由活动的目的。约束包括身体约束和化学约束。身体约束是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近病人的身体，病人不能轻易将其移除，限制病人的自由活动或使病人不能正常接近自己的身体[1-3]。研究报道，身体约束会给病人带来局部组织缺血、皮下瘀斑、皮肤肿胀、破损等生理影响，以及烦躁、焦虑、恐惧等心理问题和社会伦理、病人自主权利等多方面的负面影响，不恰当的约束甚至还会引起死亡。澳大利亚循证护理中心指出医院住院病人身体约束率应维持在10%左右，而有文献[4-5]报道中国部分重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)病人的身体约束率已高达39.04%~45.70%，远远高于标准。尤其在ICU，由于病人病情急、重、复杂，身体携带管路多，各种不舒适致病人易躁动，而护士为保证护理安全，避免病人跌倒坠床、非计划性拔管等不良事件发生，身体约束常作为ICU一项重要的保护性医疗辅助护理措施，用来维护病人安全及预防意外事件的发生，护士往往会经验性给予病人身体约束，致使ICU病人的身体约束使用率居高不下。据澳大利亚循证卫生保健中心2017年更新的身体约束管理指出：开始约束前必须进行评估和决策[6]。而我国尚缺乏规范的身体约束指南和指导护士使用身体约束的标准，我科结合实际工作，查阅国内外文献，自行设计危重病人身体约束核查单，旨在正确指导护理人员对病人进行合理身体约束，减少不良事件的发生，提高危重病人舒适度，保证护理安全。其在危重病人身体约束中的应用取得较好的效果。现作报道。
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采用随机抽样方法，选取2017年10月至2018年3月入住我科进行身体约束的病人60例作为研究对象。其中2017年10-12月的30例作为对照组，2018年1-3月的30例作为观察组。纳入标准：(1)知情同意，自愿参加本研究；(2)年龄≥18岁；(3)住院期间可能行身体约束的病人；(4)约束前约束部位皮肤完整，无损伤、破溃、水肿、关节功能障碍等，四肢末梢循环好。排除标准：(1)肢体制动或肢体有骨折的病人；(2)有出血倾向或有血液病、皮肤病的病人；(3)精神异常的病人；(4)住院中途转出或死亡的病人；(5)对任何刺激均无反应或肢体无对抗阻力的病人。2组病人在年龄、性别、入院疾病诊断、入院时急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、肌肉运动评估评分、身上带有管道情况、使用机械通气情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 APACHEⅡ评分/分 MASS评分/分 机械通气 入院疾病诊断 有 无 呼吸衰竭 肺部感染 脑出血 脑梗死 休克 多发伤 昏迷 其他 对照组 30 16 14 71.67±17.94 18.83±3.84 18.86±4.86 19 11 2 3 7 5 2 2 2 7 观察组 30 18 12 71.9±20.71 17.99±5.10 19.75±5.42 14 16 2 6 7 3 2 1 3 6 χ2 — 0.27 0.05△ 0.72△ 0.67△ 1.68 4.00 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 表 1 2组病人一般资料比较[x±s；n；百分率(%)]
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首先，成立危重病人身体约束核查单设计小组，由2名医生(副主任医师1名、主治医师1名)，4名护士(副主任护师1名、主管护师3名)组成。通过中英文指南网站检索、相关组织机构网站及部分数据库筛选出4部身体约束临床实践指南、《临床护理实践指南(2011)版》中涉及病人约束相关内容[7-11]，结合科室收治病人情况，经过3轮小组成员的讨论，达成统一的意见后确定核查单的初稿，然后对核查单的初稿进行为期2周的试用，结合试用中发现的不足及问题对核查单进行再次修改，最终设计出危重病人身体约束核查单。
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根据病人的意识精神状态、肢体活动情况、身上留置管道数目以及病人烦躁程度等实际情况，设计危重病人身体约束核查单，包括两部分，第一部分主要从病人的生命体征、神经系统、运动系统、呼吸系统、循环系统、泌尿系统、管道管理7个方面评估病人基本情况。第二部分根据评估的病人基本信息后按危重病人约束评分表从意识状态评分(RAS)、肌力以及低中高风险管路数目进行评分，再依据评分为病人选择适合的约束方式，约束方式主要有3种：不约束、约束(完全约束≥17分、预防性约束12~16分、间断性约束9~11分)和替代约束(更好的管路固定方法、积极拔管、适当镇静，药物疗法、话聊或其他转移注意力方法)。需要约束的病人根据评估结果选择合适的约束工具(约束带、约束球拍手套、约束背心)和约束部位(上肢、下肢、肩部、胸部)，记录约束次数、约束时间、约束部位皮肤情况，评估约束结果为有效、过度以及是否产生约束不良事件。
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核查单主要由每班每床位的责任护士使用：(1)责任护士每班按核查单评估病人基本信息，逐项检查，病情变化时及时再评估。(2)根据评估的信息按危重病人约束评分进行打分，再依据得分为病人选择合理约束类型、约束工具，及时巡视检查约束部位皮肤情况。(3)每班计算本班内的约束时间，如果该病人是间断性的约束，约束时间应累计计算，若每班内病人意识、肌力、管道等有变化，应在备注栏内及时重新评估，根据评估结果选择约束状态。(4)最后每班应对该班内实施的约束进行有效的核查，评价约束效果。(5)每位病人出科(转科、出院、死亡)之后，该病人在科期间的所有核查单，按病人入院的先后顺序整理，在科室内存档。
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责任护士在约束前要及时告知2组病人及家属约束的目的、方法及可能出现的并发症，并取得同意，同时签署身体约束知情同意书。对照组由责任护士根据工作经验、留置管道、病人躁动等实际情况，预见性地为病人选择合适的约束工具及约束部位，以防止管道滑脱不良事件的发生；实验组则由责任护士根据核查单评估病人基本情况后，再给予病人实施规范化、合理化的身体约束。
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每天早上8点统计24 h内科室病人进行身体约束的人数，每位病人每天使用1次或1次以上计1天，进而计算每月病人身体约束使用率。参照《护理敏感质量指标实用手册》[12]，住院病人身体约束使用率=同期住院病人身体约束日数/统计周期内住院病人人日数×100%。
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病人约束部位皮肤只要出现红肿、破损、淤紫等任意1项，视为发生了皮肤损伤，不累积计数。约束部位皮肤损伤发生率=同期使用身体约束病人皮肤损伤发生数/统计周期内身体约束使用人数×100%。
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指病人从开始使用约束工具到停止使用约束工具之间的时间，如果病人间断使用约束工具，则应累计记录约束时间，但若病人同时多个部位使用约束工具时则不重复记录，只计1次。
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采用t检验和χ2检验。
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运用危重病人身体约束核查单评估后，观察组病人身体约束使用率、约束部位皮肤损伤发生率、约束时间均较对照组下降(P＜0.05)(见表 2)。
分组 n 身体约束使用 约束部位皮肤损伤发生 约束时间/h 对照组 30 16(53.30) 8(26.70) 46.75±11.58 观察组 30 7(23.30) 1(3.33) 31.23±13.56 χ2 — 5.71 6.41 15.82△ P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 △示t值 表 2 2组病人身体约束使用率、约束部位皮肤损伤发生率、约束时间比较[n；百分率(%)]
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本研究表明，使用核查单后，ICU危重病人身体约束使用率由53.3%下降到23.3%，该结果提示合理、规范化的约束可以有效地减少病人的约束时间，降低病人身体约束使用率。分析原因如下：(1)核查单包含了有循证医学依据的身体约束指征，能指导护士特别是低年资或临床经验不够丰富的护士，在短时间内给病人实施正确、合理的约束，避免经验性的、盲目的约束。(2)核查单简明扼要，条理清晰，可以为护士进行危重病人身体约束选择合理的约束方式和工具，使身体约束从经验性判断进展为规范性执行，核查单评估后采取的约束，经核查后与病人病情吻合度较高，可信度高，避免了对病人产生不必要及过度的身体约束。(3)本研究中实验组采用核查单实时进行评估，选择的危重病人与对照组情况一致，其身体约束及约束时间低于对照组，说明通过对危重病人基本病情进行分项和系统的评估，规范地使用核查单为病人选取合适的约束方式可以有效的降低危重病人身体约束率。
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本研究结果显示，观察组的约束部位皮肤损伤发生率和约束时间均较对照组下降。责任护士在病人入科时根据核查单评估病人是否需要身体约束，一旦给病人实施身体约束后应密切观察约束部位皮肤情况，根据病人病情变化随时评估，抓住解除约束时机，尽量减少不必要和不合理的约束，这样可大大减少约束时间，有利于提高护理质量，保障护理安全。
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随着身体约束方面知识的不断更新，新理念和新证据的不断出现，约束的临床实践及护士在约束相关方面知识也越来越丰富，对危重病人的身体约束进行持续的质量改进，可让更多的病人受益。SWICKHAMER等[13]研究表明，应用约束评分表后的两年，病人身体约束率持续降低。约束的应用会给病人的身体及心理社会等方面造成一定的负面影响，因此对住院期间使用约束的病人进行规范化的管理非常必要[14]。但目前国内并无相关规范指南和评估工具，护士缺乏正确实施约束的指引，因此约束评估的设计和规范约束工具的使用势在必行。本研究中核查单通过系统的评价、量化的评分以及规范化的使用，大大减少了病人的约束时间，降低了身体约束使用率和约束部位皮肤损伤发生率。本研究考虑到社会伦理原则、人文关怀和病人安全方面的因素采用了前后对照试验方法，但本研究为单一医院综合ICU的短期研究，没有进行同期对照，样本量较小，且研究表格为自行设计，在未来的工作中，我们将进一步完善核查单，扩大样本量和使用范围，加强护士对核查单的正确使用，制定更科学规范的约束评估方案。
危重病人身体约束核查单的设计及在ICU中的应用
Design of physical restraint checklist for critical patients and its application in ICU
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摘要:
目的设计危重病人身体约束核查单，并观察其在重症加强护理病房（ICU）中的应用效果。 方法通过查阅指南及相关文献，设计危重病人身体约束核查单。随机选取60例住院病人作为研究对象，其中2017年10-12月30例病人作为对照组，2018年1-3月30例病人作为观察组。对照组由责任护士根据工作经验、留置管道、病人躁动等实际情况，预见性的为病人选择合适的约束工具及约束部位；观察组由责任护士根据核查单评估病人基本情况后，给予病人实施规范化、合理化的身体约束。比较2组病人身体约束使用率、约束部位皮肤损伤情况及约束时间。 结果运用核查单评估后，观察组病人身体约束使用率、约束部位皮肤损伤发生率、约束时间均较对照组下降（P < 0.05）。 结论将核查单应用于ICU病人身体约束的质量管理中，可减少危重病人的身体约束时间和约束部位皮肤损伤的发生，降低病人的身体约束使用率，值得在临床推广和应用。 Abstract:ObjectiveTo design the physical crestraint checklist for critical patients, and observe its application effect in intensive care unit(ICU). MethodsThe physical crestraint checklist in critical patients was designed by consulting the guide and related literature.Thirty inpatients from October to December 2017 and 30 patients from January to March 2018 were divided into the control group and observation group, respectively.In the control group, the responsible nurses predictably selected suitable restraint tools and restraint sites for the patients according to their work experience, indwelling pipelines, patients' agitation and other actual conditions.In the observation group, the responsible nurses assessed the basic situation of the patients according to the checklist, and then gave the patients standardized and rationalized physical restraint.The usage rate of physical restraint, skin injury at restraint site and duration of physical restraint between two groups were compared. ResultsAfter the effects of using checklist was assessment, the usage rate of physical restraint, skin injury at restraint site and duration of physical restraint in observation group decreased compared with the control group(P < 0.05). ConclusionsThe application of physical restraint checklist in the quality management of ICU patients' physical restraint can reduce the time of physical restraint, occurrence of skin injury at restraint site and usage rate of physical restraint in critical patients, which is worthy of clinical promotion and application. -
表 1 2组病人一般资料比较[x±s；n；百分率(%)]
分组 n 男 女 年龄/岁 APACHEⅡ评分/分 MASS评分/分 机械通气 入院疾病诊断 有 无 呼吸衰竭 肺部感染 脑出血 脑梗死 休克 多发伤 昏迷 其他 对照组 30 16 14 71.67±17.94 18.83±3.84 18.86±4.86 19 11 2 3 7 5 2 2 2 7 观察组 30 18 12 71.9±20.71 17.99±5.10 19.75±5.42 14 16 2 6 7 3 2 1 3 6 χ2 — 0.27 0.05△ 0.72△ 0.67△ 1.68 4.00 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 
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表 2 2组病人身体约束使用率、约束部位皮肤损伤发生率、约束时间比较[n；百分率(%)]
分组 n 身体约束使用 约束部位皮肤损伤发生 约束时间/h 对照组 30 16(53.30) 8(26.70) 46.75±11.58 观察组 30 7(23.30) 1(3.33) 31.23±13.56 χ2 — 5.71 6.41 15.82△ P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 △示t值
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