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ICU病人由于病情危重、病程长，往往处于长期卧床休息的状态，尤其是机械通气的病人，更是由于人工气道的建立，以及镇静、肌松药物和呼吸机、监护仪等设备的应用，常常是约束带保护性约束，被动地处于“一动不动”的状态[1]。然而，长期卧床会引发诸多潜在性并发症，如ICU获得性衰弱(ICU-acquird weakness，ICU-AW)、压力性损伤和深静脉血栓等[2-3]。因此，开展早期功能锻炼减少卧床时间十分重要。2008年欧洲呼吸学会及欧洲重症监护医学会建议危重病人应当及早开始功能锻炼[4]。一项关于成人重症机械通气病人的主动活动安全标准的专家共识和推荐[5]也于2014年得以面世。本研究对ICU机械通气病人实施标准化早期活动，取得良好效果，现作报道。
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选取2016年9月至2018年4月我科机械通气病人50例。采用信封抽取法随机分为对照组和观察组各25例。原发病类型：急性重症胰腺炎4例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期8例，腹部术后病人14例，肺部感染20例，食管癌术后4例。对照组男8例，女17例，年龄26~87岁，APACHEⅡ评分10~17分；观察组男7例，女18例，年龄26~87岁，APACHEⅡ评分10~17分。2组病人性别、年龄、病情危重程度均具有可比性。
入选标准：(1)机械通气时间≥24 h；(2)ICU住院时间≥3 d；(3)年龄≥18岁；(4)病人神志清楚，无精神异常，具有遵嘱行为能力；(5)发病前生活能力完全自理；(6)病人本人和家属自愿参与本研究，并签署早期活动知情同意书。排除标准：(1)高位截瘫、颈椎或骨盆骨折、肢体残疾或缺失；(2)迅速进展性神经肌肉疾病；(3)颅内压增高者；(4)已诊断有深静脉血栓形成者；(5)有活动性出血者。
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2组病人均给予ICU常规护理的功能锻炼：床头抬高30°~45°，翻身、拍背，每2 h 1次，双下肢压力梯度治疗，每6 h 1次。在此基础上，观察组病人实施标准化早期活动方案，具体如下。
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成立以ICU护士为主导的，由3名ICU医生、6名高年资护士、1名康复治疗师和2名呼吸治疗师等共同参与的康复小组，明确相关人员的职责，对危重病人进行规范的系统评估，制定并实施标准化早期活动方案。在对病人实施早期活动干预过程中，至少有1名护士和1名医生参与。定期组织学习早期活动的相关知识，以及实施过程中可能发生的意外事件的应急预案。
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(1) RASS评分-2~1分；(2)心率50~130次/分；(3)收缩压90~160 mmHg；(4)呼吸频率10~30次/分；(5)吸气氧浓度(FiO2)≤0.6、呼气末正压(PEEP)≤10 cmH2O；(6)氧合指数(PaO2/FiO2)＞200 mmHg。
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(1) 心率＞130次/分或在前心率的基础上增快≥20%；(2)出现新的心律失常；(3)呼吸＞35次/分，或在活动的基础上增加≥20%；(4)SpO2＜88%且时间＞1 min；(5)收缩压＜90 mmHg或＞180 mmHg；(6)情绪波动、大汗；(7)病人烦躁明显，出现人机对抗，RASS评分≥2分，需加大镇静剂用量。
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(1) 评估：每天早晨8:00，由ICU医生评估病人的病情和意识情况，在实施程序化镇静[6]每天唤醒后，减少或停止镇静药物的应用，呼吸治疗师评估病人的呼吸功能、肺的顺应性，无活动禁忌证，康复治疗师评估成功唤醒的病人的肌力、活动耐力；(2)准备：室温适当调高至22~26 ℃，湿度在50%~60%；活动时需持续监测心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化，适当调整导联线的长度和位置；妥善固定全身各管道，防止牵拉、脱出；实施前充分吸痰、声门下吸引、检测气囊压力在25~30 cmH2O；(3)实施：按照标准化早期活动计划表(见表 1)，康复治疗师和经培训合格的ICU护士在9:00、15:00(人员相对集中时)对观察组病人进行早期活动功能锻炼。实施期间，责任护士需严密观察病人的心率、呼吸、血压、氧饱和度及意识的变化；全身各管路预留有足够的长度，妥善固定严防管道滑脱，尤其是气管插管；协助病人坐于床旁轮椅上时，要固定轮椅，必要时可以保护性约束，医护人员陪伴在病人旁边，注意加强保暖；活动期间，关注病人的表情变化，适当地鼓励、表扬病人，提高病人主动活动的积极性，增强战胜疾病的信心。活动结束后，妥善安置各管道，整理床单位，询问有无不适，感谢病人配合，洗手记录。本研究采用主动活动联合被动活动的方式，依据病人的耐受能力，有计划、循序渐进地开展早期活动。
肌力 活动计划 被动活动＜2分 四肢关节被动活动，2次/天，每次至少10 min；挤捏腓肠肌，2次/天，每次至少10 min；半卧位或端坐位，2次/天，每次至少30 min；至少3人协助坐于床旁轮椅上，2次/天，每次至少30 min，穿棉拖鞋，双脚接触地面。 主动活动 肌力2分 双上肢手握握力圈，5圈/组，10组/次，2次/天；双下肢行踝泵运动，背伸、屈曲坚持至少3 s，10组/次，2次/天。 肌力3分 双上肢举1 kg哑铃，扩胸运动，10组/次，2次/天；双下肢搭桥运动，抬臀坚持至少3 s，10组/次，2次/天。 肌力＞3分 床边坐位或站立，原地踏步行走，每次30 min，2次/天。 表 1 标准化早期活动计划表
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采用DYNAMOMETER WCS100型握力器测量，按先右后左的顺序进行测量，每只手测量2次，测量1次后稍作休息再测量第2次，记录所有成绩，取其平均值。
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肌力采取英国医学研究理事会评分(Medical Research Council score，MRC评分)来测定，评估6对肌群的MRC评分总和，包括双侧足背屈肌、伸膝肌、屈髋肌、伸腕肌、屈肘肌、肩外展肌，单个肌群的MRC评分为0~5分。MRC评分要求病人必须能回答以下至少3个问题：睁眼、闭上左/右眼、看我、点头、伸舌、皱眉，得分 < 48分可诊断为ICU-AW[7]，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常。
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压力性损伤的评定依据2016年美国国家压疮咨询委员会公布的最新压疮指南，在病人入科时、每周一和周四填写压力性损伤风险评估表，每班交接班时注意皮肤情况，一旦发生压力性损伤立即上报；深静脉血栓发生情况由医生每天查房时采用彩色多普勒超声检查排查，护士在病人入科时、每周一和周四填写深静脉血栓形成风险评估表，每班交接班时注意病人双下肢皮温、腿围，有无肿胀、疼痛、压痛，发现异常，立即汇报医生确诊。
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机械通气时间、ICU住院时间，比较2组病人管道脱落、体位性低血压、跌倒坠床的发生情况。
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采用t检验和χ2检验。
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入科第1天，2组病人握力值、MRC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；入科第4天，观察组握力值、MRC评分均高于对照组(P < 0.01)，组内各指标在入科第4天与入科第1天比较亦明显提高(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 握力值/kg MRC评分/分 入科第1天 观察组 25 15.52±1.33 40.56±5.85 对照组 25 14.96±1.02 42.20±1.19 t — 1.67 1.37* P — >0.05 >0.05 入科第4天 观察组 25 17.52±1.53## 48.36±2.43## 对照组 25 16.32±1.25## 46.64±1.63## t — 3.04 2.94 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：##P < 0.01 表 2 2组病人入科第1天和第4天握力值、MRC评分比较(x±s)
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2组机械通气时间和ICU住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 机械通气时间/h ICU住院时间/d 观察组 25 136.40±101.26 11.84±8.00 对照组 25 142.64±99.44 13.04±7.47 t — 0.22 0.55 P — >0.05 >0.05 表 3 2组病人机械通气时间、ICU住院时间比较(x±s)
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观察组ICU-AW发生率低于对照组(P < 0.05)，2组压力性损伤和深静脉血栓发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n ICU-AW 压力性损伤 深静脉血栓 对照组 25 20(80.00) 6(24.00) 4(16.00) 观察组 25 13(52.00) 1(4.00) 0(0.00) χ2 — 4.37 2.66 2.45 P — < 0.05 >0.05 >0.05 表 4 2组病人ICU-AW、压力性损伤、深静脉血栓发生率比较[n；百分率(%)]
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观察组在研究初期出现2例补液通路断开现象，通过增加一段延长管的方式未再发生，无一例发生跌倒坠床、体位性低血压。
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随着现代重症医学的飞速发展，机械通气已成为救治ICU病人的重要手段。但机械通气病人由于长时间的制动、镇静，以及处于高分解、高代谢的应激状态，会出现ICU-AW、压力性损伤、深静脉血栓等一系列并发症，严重影响病人的预后和出院后的生活质量。本研究采用主动活动联合被动活动的方式，依据病人的耐受能力，有计划地、循序渐进地开展早期活动。
本研究参考大量国内外文献，结合临床实际情况，制定并实施标准化早期活动方案，在治疗第4天明显改善了病人的握力和肌力，与徐建宁等[8-9]研究一致。同时，对ICU机械通气病人实施标准化早期活动，有助于改善肌肉萎缩，使关节活动更灵活，增强病人的心肺功能，提高活动耐力。肌力评定使用MRC评分，它是目前国际上公认的肌力检查方法，MRC评分＜48分可诊断为ICU-AW[7]。与对照组相比，观察组ICU-AW的发生率明显减少。肌力下降一旦出现，病人可能需要数月甚至数年才能恢复，这个问题已引起医护人员的高度重视，我们不仅要救活病人，还要想办法让他们有质量、有尊严地活着。压力性损伤是ICU病人常见并发症，有时活动受限短短几个小时即可发生，而想要愈合却需要数周甚至数月时间，它不仅加重了病人的病情，也延长了住院时间。有报道[10]称，ICU病人压力性损伤的发生率在41%左右，是普通病房的2~3倍，由此可见，预防和减少病人发生压力性损伤是ICU护士的工作重点之一。本研究实施标准化早期活动，让病人不再被动地处于“一动不动”的状态，减少局部组织持续受压时间，积极预防压力性损伤的发生，压力性损伤的发生率有所降低，但与对照组比较差异无统计学意义。深静脉血栓发生情况由医生采用彩色多普勒超声检查排查，采用主动活动联合被动活动的方式开展挤捏腓肠肌、踝泵运动、搭桥运动等早期活动，通过对肌肉活动时的挤压作用，改善下肢血流，从而预防深静脉血栓的发生，结果观察组发生深静脉血栓0例，而对照组有4例。
由于ICU机械通气病人病情较重、变化快，在活动过程中人们常常害怕出现管道脱落、体位性低血压、跌倒坠床等不良事件的发生，给病人造成伤害，产生医患纠纷，面临法律责任。本研究对25例病人实施508次早期活动，仅在研究初期出现2例补液通路断开现象，通过增加一段延长管的方式未再发生，无一例发生跌倒坠床、体位性低血压。国外多项研究证实，对ICU病人进行早期活动是安全可行的[11-12]，2014年关于成人重症机械通气病人的主动活动安全标准的专家共识和推荐[5]也已产生。
综上所述，医护人员把ICU机械通气病人从传统的长期卧床休息的护理模式中解放出来，实施安全可行的标准化早期活动方案，可以提高病人的握力和肌力，减少ICU-AW的发生。同时，多学科的团队之间的密切合作，标准化早期活动方案的制定、培训、实施，有效避免或减少了护理不良事件的发生。
标准化早期活动方案在ICU机械通气病人中的应用效果
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摘要:
目的探讨标准化早期活动方案在ICU机械通气病人中的应用效果。 方法选取ICU收治并符合纳入标准的机械通气病人50例随机分为对照组（n=25）和观察组（n=25），对照组采用ICU护理常规的功能锻炼，观察组采用标准化早期活动方案。每天观察并记录2组病人实施早期活动前后的握力、肌力，以及机械通气时间、ICU住院时间，ICU获得性衰弱、压力性损伤和下肢深静脉血栓的发生率，比较2组病人管道脱落、体位性低血压、跌倒坠床的发生情况。 结果入科第4天，观察组病人的握力、肌力评分均高于对照组（P < 0.01）；观察组ICU获得性衰弱发生率低于对照组（P < 0.05）。 结论标准化早期活动方案的实施可改善病人的握力和肌力，减少ICU获得性衰弱的发生。同时，多学科的团队之间的密切合作，标准化早期活动方案的制定、培训、实施，有效避免或减少了护理不良事件的发生。 -
表 1 标准化早期活动计划表
肌力 活动计划 被动活动＜2分 四肢关节被动活动，2次/天，每次至少10 min；挤捏腓肠肌，2次/天，每次至少10 min；半卧位或端坐位，2次/天，每次至少30 min；至少3人协助坐于床旁轮椅上，2次/天，每次至少30 min，穿棉拖鞋，双脚接触地面。 主动活动 肌力2分 双上肢手握握力圈，5圈/组，10组/次，2次/天；双下肢行踝泵运动，背伸、屈曲坚持至少3 s，10组/次，2次/天。 肌力3分 双上肢举1 kg哑铃，扩胸运动，10组/次，2次/天；双下肢搭桥运动，抬臀坚持至少3 s，10组/次，2次/天。 肌力＞3分 床边坐位或站立，原地踏步行走，每次30 min，2次/天。 
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表 2 2组病人入科第1天和第4天握力值、MRC评分比较(x±s)
分组 n 握力值/kg MRC评分/分 入科第1天 观察组 25 15.52±1.33 40.56±5.85 对照组 25 14.96±1.02 42.20±1.19 t — 1.67 1.37* P — >0.05 >0.05 入科第4天 观察组 25 17.52±1.53## 48.36±2.43## 对照组 25 16.32±1.25## 46.64±1.63## t — 3.04 2.94 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：##P < 0.01
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表 3 2组病人机械通气时间、ICU住院时间比较(x±s)
分组 n 机械通气时间/h ICU住院时间/d 观察组 25 136.40±101.26 11.84±8.00 对照组 25 142.64±99.44 13.04±7.47 t — 0.22 0.55 P — >0.05 >0.05
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表 4 2组病人ICU-AW、压力性损伤、深静脉血栓发生率比较[n；百分率(%)]
分组 n ICU-AW 压力性损伤 深静脉血栓 对照组 25 20(80.00) 6(24.00) 4(16.00) 观察组 25 13(52.00) 1(4.00) 0(0.00) χ2 — 4.37 2.66 2.45 P — < 0.05 >0.05 >0.05
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