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膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤之一，目前在全世界范围内发病率占男性肿瘤病人的7%，位居所有恶性肿瘤第四位，泌尿系肿瘤第二位，仅次于前列腺癌[1]。根据病理组织学类型分为肌层浸润性和非肌层浸润性膀胱癌，约60%膀胱癌病人在诊断时即为肌层浸润性膀胱癌。尽管近期有学者[2]认为经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)联合术后放疗和化疗的综合治疗可使老年浸润性膀胱癌病人获益，但近30年来根治性膀胱全切术(radical cystectomy，RC)联合尿流改道仍为浸润性膀胱癌治疗的金标准。
对于RC术后尿流改道方式的选择目前并未达成共识，常用术式主要包括三种：原位回肠新膀胱(ileal orthotopic neo-bladder，IN)、Bricker膀胱术和输尿管皮肤造口(cutaneous ureterostomy，CU)。因手术具有复杂性和高难度特点，各种改道方式均有一些术后并发症且在一定程度上降低了病人的生活质量。近年来，腹腔镜应用及泌尿外科医生手术技能的提高有效地减少了术中组织损伤，促进病人恢复。然而，腹腔镜根治性膀胱切除术(laparoscopic radical cystectomy，LRC)后不同尿流改道方式对病人术后并发症及生活质量的影响仍需进一步探讨。本研究收集我院行LRC及IN或CU尿流改道的男性膀胱癌病人，比较2种手术方式术后近、远期并发症及病人生活质量，以期为病人行LRC术后选择合适的尿流改道方式提供参考。
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收集2015年1月至2018年5月在我院行LRC及尿流改道手术的男性膀胱癌病人61例。所有病人均经膀胱镜及病理诊断为膀胱癌，影像学证实无远处转移，存在LRC指征。排除合并有严重心、肺疾病及其他手术禁忌病人。根据尿流改道方式不同分为IN组和CU组。其中IN组15例，年龄32~71岁，组织学类型：浸润性尿路上皮癌11例，乳头状癌3例，原位癌1例；CU组46例，年龄48~80岁，组织学类型：浸润性尿路上皮癌33例，乳头状癌11例，差分化癌2例。2组病人组织学类型差异无统计学意义(χ2=0.06，P＞0.05)，但IN组病人年龄低于CU组(t=3.25，P＜0.05)。
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所有病人均于术前3 d开始口服甲硝唑和庆大霉素，同时予无渣饮食，术前1 d清洁灌肠。所有病人均行LRC术，全身麻醉成功后，病人取仰卧30°~45°头低脚高位，髋关节稍外展。采用3孔至5孔法建立手术通道，3孔法穿刺点分别位于脐上或脐下边缘和左、右腹直肌旁脐下两指左右。如需增加穿刺通道，根据情况选择在左、右髂前上棘水平靠中线两指处加1或2个操作孔。置入相应的trocar后，在15 mmHg的气腹压力状态下，首先显露双侧输尿管，进行标准范围的双侧盆腔淋巴结清扫，即外侧以生殖股神经为界，内侧以髂内动、静脉为界，下达闭孔窝，上至双侧髂血管分叉处。盆腔淋巴结清扫结束后，在膀胱-直肠凹陷上方2 cm处即腹膜反折线位置横向切开腹膜，显露输精管并离断，显露精囊并处理精囊血管蒂，提起双侧输精管后于其前方显露Denonvillier筋膜并精囊中间处切开，显露其后方直肠前壁疏松的脂肪组织，向前钝性分离前列腺与直肠前壁前列腺尖部。游离膀胱侧壁，低位离断输尿管，处理膀胱侧和前列腺侧血管蒂。游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，缝扎并打断阴茎背深静脉复合体，离断尿道。取出切除的膀胱后行IN术或CU术。IN术：距回盲部约20 cm处截取带系膜回肠45~55 cm。沿对系膜缘剖开回肠袢，肠片按“W”或“U”形排列，邻缘连续缝合，形成一近似球形的回肠贮尿囊。双侧输尿管与回肠贮尿囊后壁吻合，采用黏膜下潜行1 cm，4-0可吸收线缝合。最低处开孔与尿道残端吻合。双侧输尿管内置直径3 mm硅胶管上达肾盂，下自新膀胱另戳孔引出或缝扎于导尿管头端。CU术：将两侧输尿管自切口拉至下腹正中造口处，一般在正中线中上1/3交界处，部分选择脐部位。将输尿管近端由此道引至腹壁外1.5 cm左右，用可吸收线将输尿管壁与腹外斜肌腱膜和皮肤创口分别外翻缝合固定5~6针。
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记录手术时间、出血量，观察并记录术后病人肛门排气时间、术后住院时间等指标。病人术后随访6~45个月，通过住院期间观察以及出院后电话随访等方式了解病人术后近期(3个月内)和远期(3个月后)并发症发生情况，比较2组病人近、远期并发症发生率。近期并发症主要包括：尿路感染、急性肠梗阻、术后出血、吻合口瘘及切口感染等；远期并发症包括：尿路感染、吻合口狭窄、肾积水、肾功能损害及尿路结石等。通过电话询问或门诊复诊等方式，采用膀胱癌的癌症治疗功能评价系统(function assessment of cancer therapy-bladder cancer form，FACT-BL)比较2组病人术后6个月的生活质量。FACT-BL量表主要包括生理状况、社会家庭、情感状况和功能状况等癌症病人生活质量共性量表和膀胱癌特异性量表(bladder cancer specific scale，BSS)，评价结果总分越高代表生活质量越好。
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采用t检验和χ2检验。
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所有病人均成功完成LRC及尿流改道手术，无中转开放病例，无围手术期死亡病例。2组术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05)。IN组手术时间、术后肛门排气时间及术后住院时间明显长于CU组(P＜0.01)(见表 1)。
分组 n 手术时间/h 出血量/mL 术后肛门排气时间/d 术后住院时间/d IN组 15 4.12±1.03 535.8±170.3 5.32±1.74 23.57±6.19 CU组 46 2.21±0.72 452.5±136.6 3.16±0.82 14.29±7.26 t — 7.99 1.93 6.55 4.45 P — ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 表 1 2组病人围手术期情况比较(x±s)
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2组病人均出现近期并发症，IN组病人发生近期并发症9例，包括尿路感染3例，急性肠梗阻2例，吻合口瘘2例，切口难愈2例。CU组病人发生近期并发症28例，包括尿路感染10例，急性肠梗阻5例，漏尿7例，切口难愈6例。IN组病人近期并发症总发生率低于CU组(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n 尿路感染 急性肠梗阻 漏尿 切口愈合延迟 总数 IN组 15 3(20.0) 2(13.3) 2(13.3) 2(13.3) 9(60.0) CU组 46 10(21.7) 5(10.9) 7(15.2) 6(13.0) 28(60.8) χ2 — 0.02 0.07 0.03 0.00 10.22 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 表 2 2组病人近期并发症比较[n；百分率(%)]
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2组病人均有远期并发症出现，IN组病人共13例，包括尿路感染5例，吻合口狭窄3例，肾积水3例，尿路结石2例。CU组病人共34例，包括尿路感染15例，吻合口狭窄7例，肾积水9例，尿路结石3例。2组病人远期并发症总发生率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 3)。
分组 n 尿路感染 吻合口狭窄 肾积水 尿路结石 总数 IN组 15 5(33.3) 3(20.0) 3(20.0) 2(13.3) 13(86.7) CU组 46 15(32.6) 7(15.2) 9(19.6) 3(6.5) 34(73.9) χ2 — 0.00 0.19 0.00 0.70 1.04 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 表 3 2组病人远期并发症比较[n；百分率(%)]
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IN组病人术后生活质量评分明显高于CU组(P＜0.01)。其中，2组病人的情感状况评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但在生理状况、社会家庭、功能状况评分及BSS等方面，IN组病人评分高于CU组(P＜0.05~P＜0.01)(见表 4)。
分组 n 生理状况 社会家庭 情感状况 功能状况 BSS评分 总分 IN组 15 22.24±3.37 26.12±3.14 19.45±2.65 26.62±4.07 37.41±2.76 131.84±7.24 CU组 46 20.17±3.01 21.46±2.27 18.82±3.31 24.47±3.27 32.22±3.06 117.14±6.81 t — 2.25 6.26 0.67 2.08 5.83 7.15 P — ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 表 4 2组病人术后生活质量评分比较(x±s；分)
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为了观察不同年龄CU病人的生活质量，明确CU病人生活质量的降低是否与年龄相关，我们对≥70岁和＜70岁CU病人的生活质量进行比较。结果显示，＜70岁组病人的生活质量评分明显低于≥70岁组(P＜0.01)。其中，2组病人的生理状况和功能状况评分差异无统计学意义(P＞0.05)，＜70岁组病人的社会家庭、情感状况和BSS评分明显低于≥70岁组病人(P＜0.01)(见表 5)。
分组 n 生理状况 社会家庭 情感状况 功能状况 BSS 总分 < 70岁 30 20.57±2.87 21.76±2.62 19.29±3.15 22.72±3.72 32.13±2.76 116.47±8.01 ≥70岁 16 22.06±3.22 25.88±2.02 21.98±2.17 24.25±2.86 36.76±2.21 130.93±7.43 t — 1.61 5.47 3.04 1.43 5.78 5.98 P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 表 5 CU组病人＞70岁和＜70岁病人术后生活质量评分比较(x±s；分)
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膀胱癌发病率位居男性泌尿系肿瘤第二位，仅次于前列腺癌。高复发率为肌层浸润性膀胱癌的特点，近30年来浸润性膀胱癌5年复发率并无明显改善，仍为30%~70%[3]，且复发多出现在术后2~3年。浸润性膀胱癌复发率与临床分期相关，T2期约为30%，T3期40%，T4期病人复发率高于50%，而出现淋巴结转移病人复发率可达70%。浸润性膀胱癌的治疗方式主要包括：RC+尿流改道术、根治性放疗和辅助放疗、辅助化疗和新辅助化疗以及保留膀胱的综合治疗方案(TURBT或膀胱部分切除术联合术后放化疗)。尽管近年来膀胱癌诊治相关的基础与临床研究逐渐深入，新辅助化疗[4]、靶向治疗[5]和免疫治疗[6]给膀胱癌治疗模式的改变带来曙光，但RC+尿流改道术仍为浸润性膀胱癌最主要的基础治疗方式。
RC病人需进一步行尿流改道，国内外常用的改道方式包括IN、IC、CU 3种。作为泌尿外科最复杂的手术之一，3种改道方均存在一定的近、远期并发症。目前研究认为3种方式之间并发症的发生率并无明显差异[7-8]。周晓洲等[9]对313例行RC联合IN或IC改道术的膀胱癌病人术后并发症及危险因素进行了分析，结果显示术后早期并发症发生率较高，不完全性肠梗阻比例最高，其次为吻合口狭窄及尿漏，且进一步分析证实年龄、美国麻醉学评分和术中出血量是并发症发生的危险因素。随着腹腔镜技术的提高，手术创伤明显减小，但没有大规模试验数据证明腹腔镜手术能够减少术后并发症，且目前对于影响因素的分析结果差异较大[10-12]。因此，危险因素的确定仍然需要进一步精细的、大规模的研究结果。另一方面，如何选择改道术式并未达成共识。一般认为，改道术式应根据病人意愿和医生对病人病情评估进行个体化选择，而年龄也是决定改道术式的重要因素。本研究结果表明，因为外观要求高等原因，低龄病人更倾向于选择IN术式，而高龄病人则考虑手术难度对机体的影响等因素，选择CU术式。
随着生活水平和医疗技术的提高，术后生活质量已成为评价手术的重要方面，提高病人术后生活质量是医生和病人共同关注的问题之一。对于RC+尿流改道术的病人，病人和周围人群对病人术后身体形象的认可、病人性功能和泌尿系功能状态是影响生活质量的主要因素。多项研究证实行IN改道病人术后生活质量明显高于IC和CU病人[13-14]，与此结果一致，本研究结果显示IN组病人的术后生活质量高于CU组病人，主要表现在生理状况、社会家庭、功能状况及BSS评分等方面。然而，李信等[15]研究发现IN病人和非原位尿流改道术(IC和CU)病人在总体生活质量并无明显差别，但IN组病人因为尿失禁明显，而泌尿功能评分较低。结果不一致的原因可能由于本研究仅评价了病人术后6个月的生活质量，且观察病例数不多，仍需要进一步增加观察时间和扩大病例数。此外，生活质量评分受多重因素的影响，不同量表可能评价内容不尽相同，因此，评价结果容易出现偏差。除此之外，我们探讨了年龄因素对CU组病人术后生活质量的影响，结果发现CU组老年病人人群(≥70岁)生活质量明显高于＜70岁病人，主要表现在社会家庭、情感状况和BSS评分等方面。结果提示，随着年龄的增加，病人对于自身形象以及性功能等方面要求逐渐降低，而年轻男性病人对这些方面要求较高，导致生活质量相对下降。
综上所述，腹腔镜下RC能够减少手术损伤，IN和CU尿流改道术式仍存在较高并发症发生率，二者在近期并发症发生率上无明显差异，远期并发症CU组病人较IN病人发生率降低。然而，IN组病人的术后生活质量明显高于CU病人，后者病人生活质量降低可能由于非老年病人(＜70岁)对于术后生活质量要求相对较高有关。总之，膀胱癌的手术治疗在尽量减少创伤、保证病人安全的同时，应尽力减少术后并发症的发生。同时，术者关注病人，尤其非老年病人的心理影响，为病人选择合适的改道方式，提高术后生活质量。
腹腔镜根治性膀胱全切原位回肠新膀胱与输尿管皮肤造口术后并发症及生活质量评价
Evaluation of postoperative complications and quality of life in patients treated with ileal orthotopic neo-bladder and cutaneous ureterostomy after laparoscopic radical cystectomy
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摘要:
目的评价腹腔镜根治性膀胱切除术（LRC）后原位回肠新膀胱（IN）与输尿管皮肤造口（CU）两种尿流改道方式的近、远期并发症发生率及病人术后生活质量，为尿流改道方式的选择提供参考。 方法收集行LRC及尿流改道的男性膀胱癌病人61例。根据尿流改道方式不同分为IN组（15例）和CU组（46例）。比较病人近期（3个月内）和远期（3个月后）并发症发生率及生活质量。 结果IN组手术时间、术后肛门排气时间及术后住院时间明显长于CU组（P < 0.01），IN组病人近期并发症发生率低于CU组（P < 0.01），2组病人远期并发症总发生率差异无统计学意义（P>0.05）。IN组病人术后生活质量评分明显高于CU组（P < 0.01），其中，CU组≥70岁病人生活质量明显高于 < 70岁组（P < 0.01）。 结论行IN术病人近期并发症发生率低，且术后生活质量高，但对于高龄病人，CU仍为可选择的手术方式。临床中应根据病人的意愿和病情选择合适尿流改道方式，并关注病人的心理影响。 -
关键词:
- 腹腔镜根治性膀胱切除术 /
- 原位回肠新膀胱 /
- 输尿管皮肤造口 /
- 并发症 /
- 生活质量
Abstract:ObjectiveTo evaluate the early and long-term complications and quality of life in patients treated with ileal orthotopic neo-bladder (IN) or cutaneous ureterostomy (CU) after laparoscopic radical cystectomy (LRC), and provide the clinical basis for selecting urinary diversion. MethodsA total of 61 bladder cancer patients treated with LRC combined with urinary diversion were divided into the IN group (15 cases) and CU group (46 cases).The incidence rates of early and long-term complications and quality of life were compared between two groups. ResultsThe operation time, anal exhaust time and postoperative hospital stays in IN group were longer than those in CU group (P < 0.01).The incidence rate of early complications in IN group was lower than that in CU group (P < 0.01), however, there was no statistical significance in long-term complications between two groups (P>0.05).The score of quality of life in IN group was significantly higher than that in CU group (P < 0.01), and the quality of life in patients more than 70 years was significantly higher than that in patients less than 70 years in CU group (P < 0.01). ConclusionsThe patients treated with IN have low incidence rate of complications and high quality of life.The CU is still an alternative method for elderly patients.the suitable urinary diversion method should be chosed according to patients' demand and disease situation, and the mentality of patients should be considered. -
表 1 2组病人围手术期情况比较(x±s)
分组 n 手术时间/h 出血量/mL 术后肛门排气时间/d 术后住院时间/d IN组 15 4.12±1.03 535.8±170.3 5.32±1.74 23.57±6.19 CU组 46 2.21±0.72 452.5±136.6 3.16±0.82 14.29±7.26 t — 7.99 1.93 6.55 4.45 P — ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 
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表 2 2组病人近期并发症比较[n；百分率(%)]
分组 n 尿路感染 急性肠梗阻 漏尿 切口愈合延迟 总数 IN组 15 3(20.0) 2(13.3) 2(13.3) 2(13.3) 9(60.0) CU组 46 10(21.7) 5(10.9) 7(15.2) 6(13.0) 28(60.8) χ2 — 0.02 0.07 0.03 0.00 10.22 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01
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表 3 2组病人远期并发症比较[n；百分率(%)]
分组 n 尿路感染 吻合口狭窄 肾积水 尿路结石 总数 IN组 15 5(33.3) 3(20.0) 3(20.0) 2(13.3) 13(86.7) CU组 46 15(32.6) 7(15.2) 9(19.6) 3(6.5) 34(73.9) χ2 — 0.00 0.19 0.00 0.70 1.04 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
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表 4 2组病人术后生活质量评分比较(x±s；分)
分组 n 生理状况 社会家庭 情感状况 功能状况 BSS评分 总分 IN组 15 22.24±3.37 26.12±3.14 19.45±2.65 26.62±4.07 37.41±2.76 131.84±7.24 CU组 46 20.17±3.01 21.46±2.27 18.82±3.31 24.47±3.27 32.22±3.06 117.14±6.81 t — 2.25 6.26 0.67 2.08 5.83 7.15 P — ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01
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表 5 CU组病人＞70岁和＜70岁病人术后生活质量评分比较(x±s；分)
分组 n 生理状况 社会家庭 情感状况 功能状况 BSS 总分 < 70岁 30 20.57±2.87 21.76±2.62 19.29±3.15 22.72±3.72 32.13±2.76 116.47±8.01 ≥70岁 16 22.06±3.22 25.88±2.02 21.98±2.17 24.25±2.86 36.76±2.21 130.93±7.43 t — 1.61 5.47 3.04 1.43 5.78 5.98 P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01
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