• 中国科技论文统计源期刊
  • 中国科技核心期刊
  • 中国高校优秀期刊
  • 安徽省优秀科技期刊

留言板

尊敬的读者、作者、审稿人, 关于本刊的投稿、审稿、编辑和出版的任何问题, 您可以本页添加留言。我们将尽快给您答复。谢谢您的支持!

姓名
邮箱
手机号码
标题
留言内容
验证码

不同止血方法应用于难治性产后出血的效果分析

周荣生 曹振平

引用本文:
Citation:

不同止血方法应用于难治性产后出血的效果分析

    作者简介: 周荣生(1975-), 女, 硕士, 副主任医师.
  • 中图分类号: R714.461

Effect analysis of different hemostatic methods in refractory postpartum hemorrhage

  • CLC number: R714.461

  • 摘要: 目的探讨不同止血方法治疗难治性产后出血的有效性以及止血失败的原因。方法选择71例难治性产后出血产妇作为研究对象,其中行宫腔纱布填塞35例,宫腔阴道球囊压迫25例,子宫动脉栓塞介入治疗11例。将71例产妇按止血方法不同分为纱布填塞组(纱布组)、球囊压迫组(球囊组)和动脉栓塞介入组(介入组),再按填塞治疗(包括纱布填塞和球囊压迫)的方式分为单纯填塞治疗组(填塞组)、填塞联合介入治疗组(填塞+介入组)以及填塞联合子宫切除(填塞+子宫切除组)3组。分别对各组的术中情况,术后发热、术后治疗等结果进行对照分析,并对止血失败的原因进行多因素分析。结果71例产妇产后出血量1 100~8 000 mL,止血成功64例,止血失败行子宫切除7例。止血方式不同的3组的术中出血量、产后24 h出血量以及输注红细胞悬液、血浆量差异均无统计学意义(P>0.05)。填塞方式不同的3组比较显示,术中出血量和产后24 h出血量均为填塞+子宫切除组最多(P < 0.01),填塞+介入组次之(P < 0.01),填塞组最少(P < 0.01和P < 0.05);输注红细胞悬液和血浆量方面,填塞+子宫切除组均高于填塞+介入组和填塞组(P < 0.01),填塞+介入组和填塞组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后情况比较显示,纱布组的术后发热时间高于球囊组和介入组(P < 0.05),球囊组和介入组之间差异无统计学意义(P>0.05);住院时间、术后发热时间和抗生素使用时间按填塞组、填塞+介入组、填塞+子宫切除组次序逐渐增加(P < 0.05~P < 0.01)。对64例止血成功的产妇资料进行多因素分析,发现胎盘植入和弥散性血管内凝血是止血失败的危险因素(P < 0.01)。结论宫腔纱布填塞止血和球囊压迫止血效果无明显差异,但是球囊压迫止血可减低产褥感染发生率;合并胎盘植入,出现凝血功能异常时,填塞和介入的止血方式多难以奏效,需要尽快切除子宫。
  • 表 1  产妇一般资料的比较(x±s)

    分组 n 年龄/岁 孕周 孕次 产次
    球囊组 25 30.20±5.71 36.40±2.97 2.96±1.43 1.80±0.65
    纱布组 35 31.00±4.60 36.89±2.06 3.14±1.85 1.77±0.49
    介入组 11 31.91±4.28 35.91±2.66 2.45±1.04 1.82±0.75
    F 0.48 0.72 0.77 0.03
    P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05
    MS组内 24.781 6.276 2.592 0.352
    填塞组 34 29.79±4.45 37.15±2.55 2.79±1.36 1.73±0.57
    填塞+介入组 19 32.06±5.87 36.47±1.84 3.82±2.33 1.94±0.75
    填塞+子宫切除组 7 31.43±4.83 35.86±1.77 2.86±1.22 1.71±0.49
    F 1.27 1.17 2.18 0.72
    P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05
    MS组内 24.801 5.164 2.942 0.391
    下载: 导出CSV

    表 2  产妇术中情况的比较(x±s)

    分组 n 术中出血量/mL 产后24 h出血量/mL 输注红细胞悬液量/U 输注血浆量/mL
    球囊组 25 1 708.00±564.34 2 291.00±1 229.25 5.74±5.15 390.00±432.77
    纱布组 35 1 962.86±1 286.60 2 471.00±1 865.57 6.40±7.40 395.71±657.69
    介入组 11 1 590.91±323.90 1 890.45±504.24 4.09±1.55 213.64±240.93
    F 0.84 0.62 0.60 0.52
    P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05
    MS组内 955 502.476 2 310 880.319 37.094 290 916.739
    填塞组 34 1 340.91±301.42 1547.88±297.55 2.96±1.42 148.49±141.14
    填塞+介入组 19 1 788.24±329.55* 2 032.65±494.94* 4.52±1.37 214.71±208.98
    填塞+子宫切除组 7 3 885.71±1 945.45**△△ 6 145.71±1 708.40**△△ 20.71±9.48**△△ 1 642.86±779.12**△△
    F 36.92 137.21 78.78 72.41
    P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
    MS组内 485 292.884 435 839.514 11.220 89 221.963
    q检验:与填塞组比较*P < 0.05, **P < 0.01;与填塞+介入组比较△△P < 0.01
    下载: 导出CSV

    表 3  不同方法术后情况的比较(x±s)

    分组 n 住院时间/d 术前Hb/(g/L) 术后Hb/(g/L) 术后发热时间/d 使用抗生素时间/d
    球囊组 25 7.44±1.83 108.76±10.87 92.92±15.23 1.04±0.89 5.08±1.19
    纱布组 35 8.57±2.70 98.20±12.18** 86.63±10.84 2.17±1.92* 5.89±1.92
    介入组 11 8.09±1.22 104.36±14.50 87.27±10.32 1.82±1.40 4.73±0.95
    F 1.85 5.64 1.96 3.89 3.20
    P > 0.05 < 0.01 > 0.05 < 0.05 < 0.05
    MS组内 5.053 146.798 156.281 2.411 2.476
    填塞组 34 7.03±0.77 105.21±12.38 91.85±12.92 1.55±0.75 4.82±0.92
    填塞+介入组 19 8.29±1.96* 99.29±16.41 83.18±12.1* 2.41±2.35 5.82±1.78*
    填塞+子宫切除组 7 12.14±4.26**△△ 102.00±5.67 95.71±14.73 3.29±1.38** 7.86±2.19**△△
    F 22.14 1.23 3.67 4.78 14.19
    P < 0.01 > 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05
    MS组内 3.467 177.155 165.716 2.270 1.995
    q检验:与填塞组比较* P < 0.05, ** P < 0.01;与填塞+介入组比较△ P < 0.05, △△ P < 0.01
    下载: 导出CSV

    表 4  难治性产后出血产妇止血失败的多因素logistic回归分析

    变量 β SE Wald χ2 P OR 95% CI
    年龄≥35岁 -0.105 1.134 0.009 > 0.05 0.900 0.098~8.303
    胎盘植入 2.556 0.876 8.518 < 0.01 12.889 2.315~71.747
    DIC 4.431 1.265 12.276 < 0.01 84.00 7.045~1 001.628
    多胎妊娠 0.916 1.197 0.586 > 0.05 2.500 0.239~26.122
    介入治疗 -0.791 0.873 0.821 > 0.05 0.453 0.082~2.511
    经产妇 0.054 0.880 0.004 > 0.05 1.056 0.188~5.926
    瘢痕子宫 0.290 0.807 0.129 > 0.05 1.337 0.275~6.501
    下载: 导出CSV
  • [1] GUNGOR T, SIMSEK A, OZDEMIR AO, et al.Surgical treatment of intractable postpartum hemorrhage and changing trends in modern obstetric perspective[J].Arch Gyneeol Obstet, 2009, 280(3):351. doi: 10.1007/s00404-008-0914-y
    [2] 潘淑媛, 苏玛, 李志健, 等.介入治疗顽固性产后出血临床效果分析[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2009, 5(4):417. doi: 10.3969/j.issn.1673-5250.2009.04.022
    [3] 戴妮.宫腔填纱、子宫动脉栓塞术及子宫切除术在难治性产后出血中的合理应用价值分析[J].中国计划生育和妇产科, 2016, 8(2):61. doi: 10.3969/j.issn.1674-4020.2016.02.17
    [4] 王国纬, 董智力, 李岩, 等.卡前列素氨丁三醇注射液配合宫腔填塞碘仿纱布在前置胎盘产后出血中的临床应用[J].河北医药, 2018, 40(8):1203.
    [5] 王登兰, 闫泓霖, 冯凯娣.2种方法治疗难治性产后出血的疗效比较[J].新疆医科大学学报, 2016, 39(9):1111. doi: 10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.008
    [6] 刘冬红, 李华丽, 李维玲.前置胎盘伴胎盘植入术中应用宫颈COOK双球囊及卡前列素氨丁三醇防治产后出血疗效观察[J].中国计划生育学杂志, 2018, 26(8):731.
    [7] ABRAHAM C.BaKri balloon placement in the successful management of postpartum hemorrhage in a bicornuate uterus:a case report[J].Int J Surg Case Rep, 2017, 31:218. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.01.055
    [8] KHAN ES, BASHARAT A.Successful use of balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage in a case of bicornuate uterus[J].SAGE Open Med Case Rep, 2017, 6:1.
    [9] HERRICK T, MVUNDURA M, BURKE TF, et al.A low-cost uterine balloon tamponade for management of postpartum hemorrhage:modeling the potential impact on maternal mortality and morbidity in sub-Saharan Africa[J].BMC Pregnancy Childbirth, 2017, 17(1):374. doi: 10.1186/s12884-017-1564-5
    [10] SEIDEL V, BRAUN T, WEIZSÄCKER K, et al.Application of chitosan-covered gauze in combination with intrauterine balloon tamponade for postpartum hemorrhage treatment-Case report of a novel "uterine sandwich" approach[J].Int J Surg Case Rep, 2018, 48:101. doi: 10.1016/j.ijscr.2018.05.006
    [11] 罗方媛, 陈锰, 张力, 等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血原因分析[J].中华妇产科杂志, 2012, 47(9):641. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2012.09.001
  • [1] 王蕾香万敏 . 子宫腔填塞纱条联合注射氨丁三醇卡前列素对难治性产后出血的疗效分析. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(5): 648-649. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.05.029
    [2] 曹旭潘凤娟王朝俊 . 子宫动脉结扎联合宫腔纱布填塞术治疗难治性产后大出血的效果观察. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(8): 955-957.
    [3] 张根山周胜利曹刚徐文杰王江涛 . 肾动脉化疗栓塞术在肾癌根治性切除术前的临床应用. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(11): 1016-1018.
    [4] 焦雪娟申庆文张兰玲刘淑玉叶国柳 . 子宫动脉栓塞术治疗妇产科出血性疾病31例分析. 蚌埠医学院学报, 2013, 37(10): 1272-1274.
    [5] 时红胡灯元 . 剖宫产术中宫腔填塞预防产后出血22例分析. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(11): 1325-1326.
    [6] 罗岩周杜娟徐雁 . 瘢痕子宫合并植入性前置胎盘14例诊治体会. 蚌埠医学院学报, 2014, 39(9): 1251-1253.
    [7] 黄华杨建碧 . 前列腺素类药物联合缩宫素预防高危妊娠剖宫产产后出血效果观察. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(5): 597-599, 603. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.05.009
    [8] 张辉束汉生王昊闵敬亮 . 支架辅助栓塞治疗后交通动脉瘤30例临床分析. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(6): 771-773. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.06.021
    [9] 郑海伦赵睿李大鹏汪强武汪建超王启之 . 原发性肝癌患者介入治疗前后血清异常凝血酶原和甲胎蛋白变化的意义. 蚌埠医学院学报, 2014, 39(8): 1012-1014.
    [10] 李姣 . 缩宫素在剖宫产术中不同用法的临床应用效果分析. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(2): 229-231. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.02.026
    [11] 陈磊裴久炜浦梅刘羽 . 水中分娩98例临床分析. 蚌埠医学院学报, 2014, 38(5): 606-608.
    [12] 王娟王昌合曲珣 . 硬膜外麻醉在分娩镇痛中的应用. 蚌埠医学院学报, 2014, 39(9): 1226-1228.
    [13] 张红丁红梅 . 妊娠期亚临床甲状腺功能减退合并贫血对妊娠结局的影响. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(3): 342-344. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.020
    [14] 张兰玲叶国柳王震芳 . 产科急诊子宫切除16例临床分析. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(11): 1112-1113.
    [15] 姚友睦李媛 . 产科急症子宫切除术18例临床分析. 蚌埠医学院学报, 2013, 37(8): 1000-1002.
    [16] 付春生谭玉林 . 双侧子宫动脉栓塞治疗产后大出血15例. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(4): 395-397.
    [17] 童玉荣王兰云李若云潘丽张瑜 . 产后出血的预见性护理. 蚌埠医学院学报, 2013, 37(12): 1681-1682.
    [18] 戴骏骏 . 血管性介入治疗妇产科难治性出血30例. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(9): 1147-1149. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.009
    [19] 李素霞郭彩凤余江 . 卡前列素治疗宫缩乏力性产后出血疗效观察. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(2): 144-146.
    [20] 许红谢波谭玉林张阳袁牧杨培培 . 经皮动脉栓塞术治疗术后出血13例. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(1): 84-86.
  • 加载中
表(4)
计量
  • 文章访问数:  43
  • HTML全文浏览量:  43
  • PDF下载量:  6
  • 被引次数: 0
出版历程
  • 收稿日期:  2018-10-16
  • 录用日期:  2019-05-27
  • 刊出日期:  2019-07-15

不同止血方法应用于难治性产后出血的效果分析

    作者简介: 周荣生(1975-), 女, 硕士, 副主任医师
  • 安徽省合肥市第三人民医院, 安徽医科大学合肥第三临床学院 妇产科, 230022

摘要: 目的探讨不同止血方法治疗难治性产后出血的有效性以及止血失败的原因。方法选择71例难治性产后出血产妇作为研究对象,其中行宫腔纱布填塞35例,宫腔阴道球囊压迫25例,子宫动脉栓塞介入治疗11例。将71例产妇按止血方法不同分为纱布填塞组(纱布组)、球囊压迫组(球囊组)和动脉栓塞介入组(介入组),再按填塞治疗(包括纱布填塞和球囊压迫)的方式分为单纯填塞治疗组(填塞组)、填塞联合介入治疗组(填塞+介入组)以及填塞联合子宫切除(填塞+子宫切除组)3组。分别对各组的术中情况,术后发热、术后治疗等结果进行对照分析,并对止血失败的原因进行多因素分析。结果71例产妇产后出血量1 100~8 000 mL,止血成功64例,止血失败行子宫切除7例。止血方式不同的3组的术中出血量、产后24 h出血量以及输注红细胞悬液、血浆量差异均无统计学意义(P>0.05)。填塞方式不同的3组比较显示,术中出血量和产后24 h出血量均为填塞+子宫切除组最多(P < 0.01),填塞+介入组次之(P < 0.01),填塞组最少(P < 0.01和P < 0.05);输注红细胞悬液和血浆量方面,填塞+子宫切除组均高于填塞+介入组和填塞组(P < 0.01),填塞+介入组和填塞组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后情况比较显示,纱布组的术后发热时间高于球囊组和介入组(P < 0.05),球囊组和介入组之间差异无统计学意义(P>0.05);住院时间、术后发热时间和抗生素使用时间按填塞组、填塞+介入组、填塞+子宫切除组次序逐渐增加(P < 0.05~P < 0.01)。对64例止血成功的产妇资料进行多因素分析,发现胎盘植入和弥散性血管内凝血是止血失败的危险因素(P < 0.01)。结论宫腔纱布填塞止血和球囊压迫止血效果无明显差异,但是球囊压迫止血可减低产褥感染发生率;合并胎盘植入,出现凝血功能异常时,填塞和介入的止血方式多难以奏效,需要尽快切除子宫。

English Abstract

  • 难治性产后出血是指因各种原因导致产后24 h内或者产褥期发生严重出血达1 000 mL以上,经过宫缩剂、按摩子宫等保守治疗无效,需要外科止血方式干预达到止血目的的致命性产后出血,是危及孕产妇生命的一种危重并发症[1-2]。目前,用于难治性产后出血治疗的新干预方法不断涌现,使得一部分严重出血得到有效救治并保留子宫。本文就传统的宫腔纱布填塞、宫腔阴道双球囊压迫止血以及子宫动脉栓塞介入治疗三种方法的应用效果进行分析探讨,为有效治疗难治性产后出血、寻找最佳治疗模式和干预措施提供循证依据。

    • 选择2012年6月至2018年6月在我院产科分娩发生难治性产后出血的71例产妇作为研究对象,产后出血量1 100~8 000 mL;剖宫产分娩69例,阴道分娩2例;64例止血成功,7例止血失败行子宫切除。难治性产后出血的主要病因包括前置胎盘26例,胎盘植入10例,子宫收缩乏力9例,瘢痕子宫7例,胎盘早剥7例,双胎妊娠4例,子痫前期3例,巨大儿2例,胎盘粘连2例,子宫破裂1例。行宫腔纱布填塞35例,其中单纯纱布填塞19例,宫腔纱布填塞+介入治疗16例;止血成功29例,止血失败6例,宫腔纱布填塞失败后直接子宫切除5例,1例介入治疗失败后子宫切除。行宫腔阴道球囊压迫25例,其中单纯球囊填塞20例,球囊填塞+介入治疗5例;止血成功24例,止血失败1例,介入治疗后仍止血失败最后子宫切除。仅行子宫动脉栓塞介入治疗11例,全部止血成功,无失败病例。

    • 所有发现产后出血的产妇均经过按摩子宫,缩宫素、卡前列腺素胺丁三醇、米索前列醇等药物加强宫缩治疗,剖宫产术中对出血活跃处进行8字缝合止血、子宫血管结扎后无效,再根据术中情况选择如下三种止血方法。

    • 将折叠消毒过的长纱条,宽10 cm,长30 cm, 充分填塞宫腔,不留腔隙,留置外置纱布条于宫颈口外,24 h后取出。期间密切观察子宫底高度、生命体征和阴道流血情况。

    • 将球囊导管处阀门取下,经剖宫产子宫切口或宫颈口将球囊内注入0.9%氯化钠溶液300~500 mL(根据子宫大小决定注射量),直到球囊膨胀压迫宫腔,引流管接引流袋,每15~30 min记录引流量及宫底高度。球囊保留12~24 h后缓慢排放两个球囊液体后取出(先排放阴道球囊,再排放宫腔球囊液体后取出)。取出过程中观察子宫收缩情况及阴道出血量,持续静脉滴注子宫收缩剂。

    • 局部麻醉后行右侧股动脉穿刺,置入5F导管鞘,在透视下将Cobra-2导管置入左侧髂内动脉行造影检查,明确出血靶位置。再尽可能超选至子宫动脉、出血动脉后,用明胶海绵颗粒和350~560 μm、710~1 000 μm的PVA栓塞颗粒栓塞。栓塞完毕后将导管退至髂内动脉行造影复查。证实靶血管栓塞成功后,再利用导管成袢技术进入右侧,同法髂内动脉造影及栓塞。

    • 将71例产妇按止血方法不同分为纱布填塞组(纱布组)、球囊压迫组(球囊组)和动脉栓塞介入组(介入组),再按填塞治疗(包括纱布填塞和球囊压迫)的方式分为单纯填塞治疗组(填塞组)、填塞联合介入治疗组(填塞+介入组)以及填塞联合子宫切除(填塞+子宫切除组)3组。

    • 对产妇的年龄、孕周、孕次、产次、术中情况、术后情况进行分析,并对止血失败的原因进行多因素分析。其中产后出血量的计量方法采用称重法和容量法结合,同时根据血红蛋白(Hb)下降水平进行综合评估获得。

    • 采用单因素方差分析和q检验、多因素logistic回归分析。

    • 止血方式不同的3组以及填塞治疗方式不同的3组的产妇在年龄、孕周、孕次、产次的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 n 年龄/岁 孕周 孕次 产次
      球囊组 25 30.20±5.71 36.40±2.97 2.96±1.43 1.80±0.65
      纱布组 35 31.00±4.60 36.89±2.06 3.14±1.85 1.77±0.49
      介入组 11 31.91±4.28 35.91±2.66 2.45±1.04 1.82±0.75
      F 0.48 0.72 0.77 0.03
      P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05
      MS组内 24.781 6.276 2.592 0.352
      填塞组 34 29.79±4.45 37.15±2.55 2.79±1.36 1.73±0.57
      填塞+介入组 19 32.06±5.87 36.47±1.84 3.82±2.33 1.94±0.75
      填塞+子宫切除组 7 31.43±4.83 35.86±1.77 2.86±1.22 1.71±0.49
      F 1.27 1.17 2.18 0.72
      P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05
      MS组内 24.801 5.164 2.942 0.391

      表 1  产妇一般资料的比较(x±s)

    • 止血方式不同的3组术中出血量、产后24 h出血量以及输注红细胞悬液、血浆量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。填塞方式不同的3组的术中出血量、产后24 h出血量以及输注红细胞悬液、血浆量差异均有统计学意义(P < 0.01)。在术中出血量和产后24 h出血量方面,填塞+子宫切除组最多(P < 0.01),填塞+介入组次之(P < 0.01),填塞组最少(P < 0.01和P < 0.05);输注红细胞悬液和血浆量方面,填塞+子宫切除组均高于填塞+介入组和填塞组(P < 0.01),填塞+介入组和填塞组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

      分组 n 术中出血量/mL 产后24 h出血量/mL 输注红细胞悬液量/U 输注血浆量/mL
      球囊组 25 1 708.00±564.34 2 291.00±1 229.25 5.74±5.15 390.00±432.77
      纱布组 35 1 962.86±1 286.60 2 471.00±1 865.57 6.40±7.40 395.71±657.69
      介入组 11 1 590.91±323.90 1 890.45±504.24 4.09±1.55 213.64±240.93
      F 0.84 0.62 0.60 0.52
      P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05
      MS组内 955 502.476 2 310 880.319 37.094 290 916.739
      填塞组 34 1 340.91±301.42 1547.88±297.55 2.96±1.42 148.49±141.14
      填塞+介入组 19 1 788.24±329.55* 2 032.65±494.94* 4.52±1.37 214.71±208.98
      填塞+子宫切除组 7 3 885.71±1 945.45**△△ 6 145.71±1 708.40**△△ 20.71±9.48**△△ 1 642.86±779.12**△△
      F 36.92 137.21 78.78 72.41
      P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
      MS组内 485 292.884 435 839.514 11.220 89 221.963
      q检验:与填塞组比较*P < 0.05, **P < 0.01;与填塞+介入组比较△△P < 0.01

      表 2  产妇术中情况的比较(x±s)

    • 止血方式不同的3组的住院时间、术后Hb水平以及使用抗生素时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后发热时间比较,纱布组高于球囊组和介入组(P < 0.05), 球囊组和介入组间差异无统计学意义(P>0.05)。术前Hb含量在填塞方式不同的3组之间差异均无统计学意义(P>0.05);住院时间、术后发热时间和抗生素使用时间按填塞组、填塞+介入组、填塞+子宫切除组次序逐渐增加(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。

      分组 n 住院时间/d 术前Hb/(g/L) 术后Hb/(g/L) 术后发热时间/d 使用抗生素时间/d
      球囊组 25 7.44±1.83 108.76±10.87 92.92±15.23 1.04±0.89 5.08±1.19
      纱布组 35 8.57±2.70 98.20±12.18** 86.63±10.84 2.17±1.92* 5.89±1.92
      介入组 11 8.09±1.22 104.36±14.50 87.27±10.32 1.82±1.40 4.73±0.95
      F 1.85 5.64 1.96 3.89 3.20
      P > 0.05 < 0.01 > 0.05 < 0.05 < 0.05
      MS组内 5.053 146.798 156.281 2.411 2.476
      填塞组 34 7.03±0.77 105.21±12.38 91.85±12.92 1.55±0.75 4.82±0.92
      填塞+介入组 19 8.29±1.96* 99.29±16.41 83.18±12.1* 2.41±2.35 5.82±1.78*
      填塞+子宫切除组 7 12.14±4.26**△△ 102.00±5.67 95.71±14.73 3.29±1.38** 7.86±2.19**△△
      F 22.14 1.23 3.67 4.78 14.19
      P < 0.01 > 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05
      MS组内 3.467 177.155 165.716 2.270 1.995
      q检验:与填塞组比较* P < 0.05, ** P < 0.01;与填塞+介入组比较△ P < 0.05, △△ P < 0.01

      表 3  不同方法术后情况的比较(x±s)

    • 多因素logistic回归分析显示,胎盘植入和弥散性血管内凝血(DIC)为难治性产后出血止血失败的危险因素(P < 0.01)(见表 4)。

      变量 β SE Wald χ2 P OR 95% CI
      年龄≥35岁 -0.105 1.134 0.009 > 0.05 0.900 0.098~8.303
      胎盘植入 2.556 0.876 8.518 < 0.01 12.889 2.315~71.747
      DIC 4.431 1.265 12.276 < 0.01 84.00 7.045~1 001.628
      多胎妊娠 0.916 1.197 0.586 > 0.05 2.500 0.239~26.122
      介入治疗 -0.791 0.873 0.821 > 0.05 0.453 0.082~2.511
      经产妇 0.054 0.880 0.004 > 0.05 1.056 0.188~5.926
      瘢痕子宫 0.290 0.807 0.129 > 0.05 1.337 0.275~6.501

      表 4  难治性产后出血产妇止血失败的多因素logistic回归分析

    • 难治性产后出血指难以控制、危及生命的致命性产后出血,至今没有统一的金标准治疗方案建立。随着生育政策的调整,高危孕产妇增加,难治性产后出血发生率上升。全面二胎放开后,我科发生难治性产后出血率由2015年的7.3%增至2016年的10.3%。其出血特点是:(1)出血汹涌、速度快,普通的止血方式难以奏效,如按摩、缩宫素、卡前列腺素、钙离子等均不能有效止血。(2)出血原因多数为胎盘因素,胎盘粘连、植入,尤其凶险性前置胎盘,是造成难治性产后出血的常见原因。(3)难治性产后出血极易并发凝血功能异常,并导致多脏器功能受损,如心、肝、肾脏等,危及产妇生命。

      宫腔纱条填塞是一种古老的止血方式,简单有效,便于操作,适合基层医院,但有学者[3-4]认为其总体止血有效率并不满意,容易留有死腔,易感染。宫腔阴道双球囊是近年来出现的一种新的止血方式,被认为可以有效压迫宫腔,通过注水膨胀的硅胶球囊直接压迫宫腔创面以及阴道上段,对子宫腔产生机械性刺激,球囊具有弹性,尤其阴道内球囊,置于阴道上段,与宫腔内球囊联合包绕压迫子宫下段,尤其适用于前置胎盘时子宫下段收缩欠佳出血的状况。而且,通过特制的引流导管,可以直观了解宫宫腔出血量,便于及时观察判断[5-6]。本研究结果显示,球囊组和纱布组在术中出血量、术后24 h出血量以及术后输血量比较差异均无统计学意义。提示2种方法在填塞止血效果上无明显差异,但是球囊组术后发热时间小于纱布组(P < 0.05),提示球囊压迫降低了产褥感染的发生。此外,球囊压迫在双角子宫也可以取得良好的止血效果,但是由于价格贵,不易在欠发达地区普及[7-8]。然而在非洲,有些使用避孕套做成的价格低廉的简易水囊止血也取得了很好的止血效果,甚至可以用于宫颈妊娠、葡萄胎出血,为低收入地区的止血模式创新探讨创造可能[9]。还有一些学者试图将壳聚糖覆盖的止血纱布联合水囊一起压迫止血,因为壳聚糖可以促进血栓形成,止血效果更确切[10]。本研究中对填塞组(包括纱布填塞和球囊压迫)、填塞+介入组和填塞+子宫切除组的术中、术后出血量、术后输血量进行比较分析,提示术中出血量为1 000~1 500 mL,选择单纯填塞治疗;术中出血量为1 500~2 000 mL,单纯填塞不足以奏效,需补充介入治疗;如出血量已达2 000 mL以上时,填塞需联合子宫切除术更容易获得抢救成功,也为我们在术中根据出血量决定止血方式的快速决策提供了更科学的依据。宫腔纱布填塞失败补充介入治疗止血成功的15例中,13例为前置胎盘,6例为凶险性前置胎盘,提示仅靠填塞治疗止血对于前置胎盘尤其是凶险性前置胎盘引起的难治性产后出血的治疗是有限的,需要我们在术前有更充分的预判以及止血措施的多元化。

      子宫动脉栓塞介入治疗,通过超选择栓塞出血的子宫动脉,血栓形成,同时子宫血供减少,子宫肌层缺血缺氧,达到止血目的。子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血可以保留女性生育器官,效果肯定,但在大量出血时,还是建议在确保有效纠正DIC的情况下,积极行栓塞治疗,及早阻断病情进展,提高介入效果。本研究中有32例行子宫动脉栓塞治疗(11例为产后出血直接栓塞介入,21例为纱布或者球囊填塞后补充介入治疗),有2例出现严重出血,先行宫腔纱布/球囊填塞后行介入治疗,因并发DIC介入后大量输血补液仍不能纠正凝血功能后行子宫切除术。因此,我们认为对于一些出血汹涌的病例,先行宫腔填塞后再行子宫动脉栓塞,可以暂时压迫宫腔血窦,减少出血量,为子宫动脉栓塞治疗赢得时间,这种联合止血方式可以增加器官保留的机会,有学者[11]研究也支持此观点。止血失败的7例产妇的出血原因均是前置胎盘,而且凶险性前置胎盘有4例,发生的难治性出血病例中瘢痕子宫占38%,提示降低剖宫产率是我们预防难治性产后出血的有效措施之一。我们通过对本组资料产后出血止血失败原因的多因素分析,发现产妇凝血功能障碍、胎盘植入为难治性产后出血止血失败的危险因素(P < 0.01),提示出现凝血功能障碍,合并胎盘植入的难治性产后出血止血困难,往往需要子宫切除。而本研究多因素分析显示,介入治疗的OR值为0.453,P>0.05,可能是资料过少,需要更多病例证实介入治疗利于止血成功。

      综上所述,宫腔纱布填塞和宫腔阴道球囊压迫两种方法对于难治性产后出血均是有效的止血方式,而宫腔阴道球囊压迫由于可以引流,发生感染的机会更少,宫腔纱布填塞材料简单易得,适合基层医疗机构,但对于填塞技巧有一定要求。子宫动脉栓塞介入治疗作为一种可靠的止血方式,在治疗难治性产后出血有着明显优势,是保留年轻女性生育器官的重要保障。对于出血汹涌的病例,往往需要术前充分评估,术中运用多种止血方法来争取抢救时机,从而不仅达到止血的目的,而且把保留病人的生育功能作为我们追求的目标。而合并胎盘植入,出现凝血功能异常时,填塞和介入的止血方式多难以奏效,需要尽快切除子宫。

参考文献 (11)

目录

    /

    返回文章
    返回