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由于一系列生理及非生理性因素，早产儿极易出现贫血[1-4]。贫血可对早产儿造成不良影响，严重者可危及早产儿生命[5-7]。因此，对早产儿贫血(anemia of premature，AOP)的防治尤为重要。目前，虽可通过减少医源性失血、延迟脐带结扎、应用促红细胞生成素、补充铁元素及维生素E等方法来防治AOP，但输血仍是目前纠正AOP最快速而有效的治疗手段[7-10]。为探讨限制性与非限制性输血策略中，哪种策略更有利早产儿临床恢复，本研究回顾性分析了2013年1月至2017年4月于我院住院，且进行输血的胎龄 < 37周的早产儿，将其分为限制性输血组(A组)和非限制性输血组(B组)，比较2组早产儿在输血情况及各临床指标恢复情况的差异，为早产儿输血策略提供一定的临床依据。
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171例早产儿纳入标准：(1)胎龄 < 37周；(2)出生后24 h内即入住我科；(3)每次输血前均符合第8版《儿科学》新生儿贫血诊断标准[11]：①轻度贫血，血红蛋白(Hb)120~144 g/L；②中度贫血，Hb 90~ < 120 g/L；③重度贫血，Hb 60~ < 90 g/L；④极重度贫血，Hb < 60 g/L。(4)住院期间进行输血治疗，且每例患儿仅采用一种输血策略进行输血。排除标准：生后1周内因严重疾病，如肺出血、消化道大出血、弥散性血管内凝血等而死亡的早产儿，采用不同输血策略，以及放弃治疗自动出院的早产儿。
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根据2008年美国早产儿输血指南[11]，将纳入研究的早产儿分为2组，其中A组：住院期间，每次输血均按照2008年美国早产儿输血指南进行；B组：住院期间，每次输血前均符合新生儿贫血诊断、输血阈值均高于限制性输血策略。根据胎龄进行再分组[12]： < 34周和≥34周。2组患儿性别、分娩方式、出生体质量、出生后24 h内红细胞计数(RBC)、Hb、红细胞压积(HCT)等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 分娩方式 出生体质量/kg RBC/
(×1012/L)Hb/(g/L) HCT 自然分娩 剖宫产 < 34周 A组 57 40 17 32 25 1.59±0.38 4.31±0.83 162.77±32.72 0.48±0.10 B组 72 48 24 29 43 1.55±0.38 4.38±0.73 166.25±21.25 0.49±0.06 t — 0.18* 3.21* 0.59 0.51 0.70△ 0.67△ P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 ≥34周 A组 21 11 10 5 16 2.04±0.48 4.07±0.81 154.05±26.72 0.45±0.07 B组 21 15 6 4 17 2.19±0.67 4.19±0.56 150.10±20.77 0.44±0.06 t — 1.62* 0.14* 0.83 0.56 0.53 0.50 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示χ2值；△示t′值 表 1 不同胎龄不同输血策略早产儿一般资料比较(x±s)
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2008年美国早产儿输血指南限制性输血标准中需维持的HCT[13]：(1)机械通气需要吸入氧浓度百分比(FiO2)≥35%的严重心肺疾病患儿，HCT>0.40~0.45；(2)机械通气需要FiO2 < 35%的中度心肺疾病或大手术患儿，HCT>0.30~0.35；(2)无法解释的体质量不增、呼吸紊乱或心率增加患儿，HCT>0.20~0.25。非限制性输血标准：符合新生儿贫血诊断[12]，输血阈值高于限制性输血标准。Rh及ABO同型悬浮红细胞每次15 mL/kg，4 h内输完[13]。
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(1) 完全脱离氧气时间：入院后以各种方式给予额外氧气应用的患儿，达到在呼吸空气条件下生命体征稳定所用时间；(2)奶量达足量时间：按照早产儿能量供应需达到120 kCal/kg，早产儿配方奶量达150 mL/kg为奶量足量；(3)恢复至出生体质量所用时间；(4)完全经口喂养时间：入院时未能经口喂养的患儿，达到完全经口喂养所用时间；(5)达出院标准时间[14]：达到各项生命体征稳定，体质量1 800~2 000 g且平稳增长，完全经口喂养，室温下体温稳定，疾病已愈或可进行家庭治疗所用住院时间；(6)早产儿脑损伤[15]：头颅MRI显示有脑白质软化或颅内出血。
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采用χ2检验、t检验和秩和检验。
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胎龄 < 34周，A组输血次数少于B组(P < 0.01), 首次输血日龄大于B组(P < 0.01)，输血总量差异无统计学意义(P>0.05)；胎龄≥34周, A组仅首次输血日龄大于B组(P < 0.01)，输血次数及输血总量与B组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 输血次数/
[M(P25，P75)]输血总量/
[mL; M(P25，P75)]首次输血日龄/
[x±s; d]< 34周 A组 57 1.53(1.00, 2.00) 37.36(26.50, 41.00) 21.82±9.86 B组 72 1.56(1.00, 2.00) 45.29(28.00, 53.75) 13.94±8.82 t — 0.36* 1.57* 4.78 P — < 0.01 > 0.05 < 0.01 ≥34周 A组 21 1.14(1.00，1.00) 40.29±11.82 18.14±6.65 B组 21 1.33(1.00，2.00) 44.95±19.85 9.10±6.48 t — 1.47* 0.92△ 4.46 P — > 0.05 > 0.05 < 0.01 *示uc值; △示t′值 表 2 不同胎龄不同输血策略早产儿输血资料的比较
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(1) 完全脱离氧气时间：限制性输血组入院后未吸氧患儿15例，予以额外氧气应用的患儿63例，其中未能脱离氧气患儿4例，完全脱离氧气患儿59例；非限制性输血组入院后未吸氧患儿9例，予以额外氧气应用患儿84例，其中未完全脱离氧气患儿9例，完全脱离氧气患儿75例；胎龄 < 34周的A组早产儿脱氧时间大于B组(P < 0.05)。(2)奶量达足量(150 mL/kg)时间：限制性输血组奶量达足量患儿65例，奶量未达足量患儿13例；非限制性输血组奶量达足量患儿75例，奶量未达足量患儿18例。胎龄≥34周A组早产儿奶量达足量时间大于B组(P < 0.05)。(3)达完全经口喂养时间：限制性输血组入院时即可完全经口喂养29例，入院时未能完全经口喂养但住院期间达到完全经口喂养患儿44例，未能完全经口喂养患儿5例；非限制性输血组入院时即可完全经口喂养38例，入院时未能完全经口喂养但住院期间达到完全经口喂养患儿46例，未能完全经口喂养患儿9例。胎龄 < 34周和≥34周的早产儿A组达完全经口喂养时间均长于B组(P < 0.05和P < 0.01)。(4)恢复出生体质量所用时间：限制性输血组住院期间恢复出生体质量患儿74例，未恢复患儿4例；非限制性输血组住院期间恢复出生体质量患儿86例，未恢复患儿7例；胎龄 < 34周的早产儿A组恢复出生体质量所用时间长于B组(P < 0.01)。(5)达出院标准时间：限制性输血组达出院标准患儿57例，未达出院标准患儿21例；非限制性输血组达出院标准患儿75例，未达出院标准患儿18例。2组患儿达临床出院标准率差异无统计学意义(P>0.05)。胎龄 < 34周和胎龄≥34周的早产儿A组患儿住院时间均长于B组(P < 0.05)。(6)脑损伤发生率：限制性输血组出院前未能完成头颅MRI检查患儿16例，非限制性输血组30例；完成头颅MRI检查患儿，限制性输血组62例，非限制性输血组63例；胎龄 < 34周A组早产儿的脑损伤(脑白质软化/颅内出血)发生率高于B组(P < 0.01)(见表 3)。
指标 胎龄 < 34周 胎龄≥34周 A组 B组 t P A组 B组 t P 脱离氧气 是
否47
459
80.53* >0.05 12
016
10.73* >0.05 脱氧时间(x±s)/d 19.17±8.59 14.85±10.04 2.46 < 0.05 11.75±8.34 11.25±5.58 0.19 >0.05 奶量达足量 是
否49
959
14*0.23 >0.05 16
416
40.00* >0.05 奶量达足量时间(x±s)/d 23.65±8.10 20.45±9.22 1.97 >0.05 19.24±7.77 14.24±4.09 2.04△ < 0.05 经口喂养 是
否37
439
91.43* >0.05 7
17
00.94* >0.05 经口喂养(x±s)/d 20.15±12.54 15.64±8.75 2.19△ < 0.05 #T1=81 #T1=39 — < 0.01 恢复体质量 是
否54
366
60.46* >0.05 20
120
10.00* >0.05 恢复体质量(x±s)/d 15.37±4.15 11.97±4.53 4.19 < 0.01 13.90±4.51 11.40±4.15 1.54 >0.05 达出院标准 是
否39
1856
161.44* >0.05 18/3 19/2 0.23* >0.05 住院时间(x±s)/d 35.74±10.48 31.07±10.24 2.43 < 0.05 26.28±12.84 18.05±5.34 2.10* < 0.05 脑损伤 有
无10
341
469.08* < 0.01 5/13 1/15 2.70* >0.05 *示χ2值；△示t′值；＃样本例数小，采查表法得出秩和P值范围 表 3 临床恢复指标在不同胎龄不同输血策略早产儿间的比较
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贫血是早产儿常见并发症之一，可对早产儿造成不良影响，严重者可危及早产儿生命，而输血仍是目前纠正早产儿贫血最有效、最快速的措施[7-10]。一直以来，各国学者都在为制定合理的早产儿输血标准而努力，但目前仍无统一标准。虽然已有多个NICU将早产儿限制性输血策略作为临床贫血早产儿输注红细胞的参考，但对早产儿输血是否应遵循如此严格的标准，究竟限制性与非限制性输血策略哪个更有利于早产儿的临床恢复及预后，目前仍存在争议。
本研究回顾性分析了我院不同输血策略171例早产儿的临床资料，其中限制性输血组78例，非限制性输血组93例，研究发现相对于限制性输血组，非限制性输血组患儿输血次数较多、首次输血日龄较小(P < 0.05)，但2组输血总量对比差异无统计学意义，其中，胎龄 < 34周的早产儿，2组输血次数及首次输血日龄比较差异有统计学意义(P < 0.05)，胎龄≥34周早产儿的输血次数及输血总量比较差异均无统计学意义。此研究结果与BELL等[16]的研究结果一致，认为非限制性输血策略输血阈值较高，相同的疾病状态下需维持较高的HCT，HCT尚未低至限制性输血策略所要维持的水平时，即进行输血，输血较早，输血时日龄及体质量均较低，故虽非限制性输血策略输血次数较限制性输血组多，但输血总量并无明显差异。另外，由于医源性失血、维生素E缺乏、血清促红细胞生成素降低等原因，早产儿尤其是胎龄较小的早产儿往往需要更早的输血以纠正贫血[1, 17-21]，但本研究得出结果：胎龄≥34周早产儿首次输血日龄小于胎龄 < 34周早产儿。经对比本研究不同胎龄组早产儿出生后24 h内Hb及HCT发现, 胎龄≥34周早产儿出生后24 h内Hb及HCT均低于胎龄 < 34周早产儿(P < 0.01)。胎龄≥34周早产儿生后较早出现贫血，故其首次输血日龄相对胎龄 < 34周早产儿更小。
有研究[22]发现，恰当、及时输血可提高早产儿血容量、Hb浓度及HCT，从而提高中心静脉氧饱和度，使组织氧供增加。本研究显示非限制性输血组患儿脱离氧气时间较限制性输血组早，且差异主要体现在胎龄 < 34周早产儿(P < 0.05)。其原因是非限制性输血可将Hb及HCT维持在相对较高水平，提高血氧饱和度，促进氧向组织转运，从而促进早产儿尽早脱离氧气。
相对于限制性输血组，非限制性输血组患儿奶量达足量(150 mL/kg)时间、达到完全经口喂养时间及恢复至出生体质量时间均短于限制性输血组。这是由于贫血引起血液携氧能力下降，肠道组织氧供不足，影响肠道功能，甚至引起肠道组织损伤，严重者可引起新生儿坏死性小肠结肠炎[23]。尤其在贫血程度较重时才进行输血，有可能引起肠道的再灌注损伤，而非限制性输血策略可维持相对较高的HCT，且可在不影响肠道血流灌注的情况下，改善肠道组织的氧供，对肠道组织具有保护作用，从而增强肠道的消化吸收功能，有利于早产儿喂养量的增加，亦可减少新生儿坏死性小肠结肠炎的发生[24-29]。
目前认为脑发育不成熟是导致早产儿脑损伤的最主要的原因，且国内外已有研究证实早产儿胎龄越小，脑损伤发生率越高[30-31]，尤其对早期早产儿，其脑内存在生发基质，毛细血管丰富，但脑室周围的毛细血管网缺少支撑，对缺氧及酸中毒的耐受性差，易发生破裂，引起颅内出血[32]；另外，由于早产儿脑终末供血区血液灌注量低，深层脑白质中深穿支动脉、室管膜下动脉的吻合支少，存在血管分水岭，且少突胶质细胞发育不成熟[33-34]，因此，一旦发生缺氧缺血或血液低灌注量，易发生缺氧缺血性改变引起脑白质软化。本研究非限制性输血组早产儿脑损伤(脑白质软化/颅内出血)发生率低于限制性输血组，且其差异主要体现在胎龄 < 34周的早产儿(P < 0.01)。此结果与BELL等[16]的一项随机对照试验结果及国内姚文静等[32, 35]的研究结果一致。认为非限制性输血策略可及时纠正贫血，增加早产儿的血容量、Hb及平均动脉压，从而促进氧向脑组织的转运，同时避免了严重贫血状态，减少脑组织血液灌注及氧供的较大波动，稳定脑血流及其自动调节机制，减少脑组织缺血性损害、再灌注损伤及免疫因子的释放，减少颅内出血及脑白质软化的发生。
综上所述，本研究结果显示，非限制性输血策略不增加早产儿输血总量，可能更有利于早产儿的临床恢复，更有利于缩短早产儿住院时间、促进经口喂养及体质量增长、缩短用氧时间、减少早产儿脑损伤的发生。但目前关于早产儿非限制性输血的研究较少，究竟早产儿应采用何种输血策略，仍需进一步探讨，可通过对大数据、多中心的分析研究，来探讨何种输血策略更有利于早产儿临床恢复及预后。
不同输血策略对早产儿的影响
Effect of different transfusion strategies on premature infants
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摘要:
目的探讨早产儿限制性输血与非限制性输血策略对早产儿输血情况及一系列临床指标恢复的影响，为早产儿输血策略提供一定的临床依据。 方法根据2008年美国早产儿输血指南，回顾性分析进行输血的胎龄 < 37周的早产儿171例，分为限制性输血组（A组）78例和非限制性输血组（B组）93例，根据胎龄又分为胎龄 < 34周和≥34周，比较2组早产儿在输血总量、输血次数、首次输血日龄、体质量恢复、喂养情况、脱离氧气时间、达出院标准时间、早产儿脑损伤（脑白质软化/颅内出血）发生率等方面的差异。 结果胎龄 < 34周，A组输血次数少于B组（P < 0.01），首次输血日龄、脱氧时间、恢复出生体质量所用时间和脑损伤发生率均为A组高于B组（P < 0.05~P < 0.01）；胎龄≥34周，首次输血日龄和奶量达足量（150 mL/kg）时间A组均高于B组（P < 0.01和P < 0.05）；达完全经口喂养时间和住院时间在胎龄 < 34周和胎龄≥34周早产儿均为A组长于B组（P < 0.05~P < 0.01），输血总量A组与B组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论相较于限制性输血，非限制性输血策略不增加输血总量，可能更有利于早产儿的临床恢复，有利于缩短早产儿住院时间、促进喂养及进体质量增长、缩短用氧时间、减少早产儿脑损伤的发生。 Abstract:ObjectiveTo explore the influences of restrictive and non-restrictive blood transfusion strategies on blood transfusion and clinical indicators of premature infants, and provide a clinical basis for the transfusion strategy of premature infants. MethodsAccording to the premature infants blood transfusion guidelines of United States in 2008, the clinical data of 171 premature infants with gestational age < 37 weeks were retrospectively analyzed, and divided into the restrictive blood transfusion (group A, 78 cases) and non-restrictive blood transfusion group (group B, 93 cases).According to the gestational age, the premature infants were further divided into the gestational age < 34 weeks group and ≥ 34 weeks group.The differences of the total transfusion, frequency of transfusion, age of first transfusion, body quality recovery, feeding condition, deoxygenation time, time of discharge standard, and incidence rate of brain injury (leuomalacia cerebri/intracranial hemorrhage) between two groups were compared. ResultsAmong the premature infants with gestational age < 34 weeks, the number of blood transfusion in group A was less than that in group B (P < 0.01), the age of first blood transfusion, deoxygenation time, time to recover birth body quality and incidence rate of brain injury in group A were higher than those in group B (P < 0.05 to P < 0.01).Among the premature infants with gestational age ≥ 34 weeks, the age of first blood transfusion and time of adequate milk volume (150 mL/kg) in group A were higher than those in group B (P < 0.01 and P < 0.05).The time of preterm infants with full oral feeding and hospitalization in group A were longer than those in group B (P < 0.05 to P < 0.01), and the difference of the total amount of blood transfusion was not statistically significant between two groups (P>0.05). ConclusionsCompared with the restrictive transfusion strategy, the non-restrictive transfusion strategy does not increase of the quantity of blood transfusion, can be more conducive to the clinical recovery of premature infants, shorten the hospitalization time, promote feeding and weight gain, shorten the time of oxygen uptake, and reduce the occurrence of premature infant brain injury. -
Key words:
- blood transfusion /
- anemia /
- premature infant
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表 1 不同胎龄不同输血策略早产儿一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 分娩方式 出生体质量/kg RBC/
(×1012/L)Hb/(g/L) HCT 自然分娩 剖宫产 < 34周 A组 57 40 17 32 25 1.59±0.38 4.31±0.83 162.77±32.72 0.48±0.10 B组 72 48 24 29 43 1.55±0.38 4.38±0.73 166.25±21.25 0.49±0.06 t — 0.18* 3.21* 0.59 0.51 0.70△ 0.67△ P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 ≥34周 A组 21 11 10 5 16 2.04±0.48 4.07±0.81 154.05±26.72 0.45±0.07 B组 21 15 6 4 17 2.19±0.67 4.19±0.56 150.10±20.77 0.44±0.06 t — 1.62* 0.14* 0.83 0.56 0.53 0.50 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示χ2值；△示t′值 
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表 2 不同胎龄不同输血策略早产儿输血资料的比较
分组 n 输血次数/
[M(P25，P75)]输血总量/
[mL; M(P25，P75)]首次输血日龄/
[x±s; d]< 34周 A组 57 1.53(1.00, 2.00) 37.36(26.50, 41.00) 21.82±9.86 B组 72 1.56(1.00, 2.00) 45.29(28.00, 53.75) 13.94±8.82 t — 0.36* 1.57* 4.78 P — < 0.01 > 0.05 < 0.01 ≥34周 A组 21 1.14(1.00，1.00) 40.29±11.82 18.14±6.65 B组 21 1.33(1.00，2.00) 44.95±19.85 9.10±6.48 t — 1.47* 0.92△ 4.46 P — > 0.05 > 0.05 < 0.01 *示uc值; △示t′值
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表 3 临床恢复指标在不同胎龄不同输血策略早产儿间的比较
指标 胎龄 < 34周 胎龄≥34周 A组 B组 t P A组 B组 t P 脱离氧气 是
否47
459
80.53* >0.05 12
016
10.73* >0.05 脱氧时间(x±s)/d 19.17±8.59 14.85±10.04 2.46 < 0.05 11.75±8.34 11.25±5.58 0.19 >0.05 奶量达足量 是
否49
959
14*0.23 >0.05 16
416
40.00* >0.05 奶量达足量时间(x±s)/d 23.65±8.10 20.45±9.22 1.97 >0.05 19.24±7.77 14.24±4.09 2.04△ < 0.05 经口喂养 是
否37
439
91.43* >0.05 7
17
00.94* >0.05 经口喂养(x±s)/d 20.15±12.54 15.64±8.75 2.19△ < 0.05 #T1=81 #T1=39 — < 0.01 恢复体质量 是
否54
366
60.46* >0.05 20
120
10.00* >0.05 恢复体质量(x±s)/d 15.37±4.15 11.97±4.53 4.19 < 0.01 13.90±4.51 11.40±4.15 1.54 >0.05 达出院标准 是
否39
1856
161.44* >0.05 18/3 19/2 0.23* >0.05 住院时间(x±s)/d 35.74±10.48 31.07±10.24 2.43 < 0.05 26.28±12.84 18.05±5.34 2.10* < 0.05 脑损伤 有
无10
341
469.08* < 0.01 5/13 1/15 2.70* >0.05 *示χ2值；△示t′值；＃样本例数小，采查表法得出秩和P值范围
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