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糖尿病是临床上的常见病和多发病，糖尿病足是长期的高血糖所致的下肢血管及神经病变，在感染或者压力的诱因下，引起病人足部组织及骨关节系统的破坏与畸形，甚至引发截肢。目前，糖尿病足的严重程度的分级方法最多还是瓦格纳(Wagner)分级法[1]，Wanger分级越高，病人预后越差。糖尿病足病人发病的危险因素较多[2]，为此，我们收集了5年内的住院糖尿病足病人的临床相关资料，并依据Wagner分级系统进行分级，分析影响糖尿病足严重程度的相关因素，希望为临床的诊断和治疗提供可靠的依据和措施，并为糖尿病足病人提供院外指导。
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选取安徽医科大学第一附属医院2012年1月至2017年1月收住入院的所有糖尿病足病人住院病历资料，筛选出住院时间>72 h，病史资料及相关检查较完整的糖尿病足病人305例，其中男176例，女129例，年龄23~91岁。根据Wagner分级法将其分为5组，其中1级病人81例，2级病人62例，3级病人82例，4级病人72例，5级病人8例。
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收集病人相关资料, 包括性别﹑年龄﹑糖尿病类型﹑最大溃疡面积﹑中性粒细胞、超敏C反应蛋白(hs-CRP)﹑血红蛋白﹑白蛋白、尿酸、Wagner分级、糖尿病慢性并发症[糖尿病周围血管病变(diabetic peripheral vascular disease，PAD)﹑糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)]、合并症[高血压、冠心病和脑血管病(cerebrovascular diease, CVD)]等。
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依据Wagner分级标准，将足溃疡病变程度分为6个等级, 分别为：0级，有发生溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级，皮肤局部有浅表溃疡，临床上无感染；2级，溃疡深达肌腱﹑骨骼﹑韧带及关节，无脓肿及感染；3级，溃疡深部脓肿伴骨髓炎；4级，局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；5级，全足坏疽。
神经病变判断标准为：对病人双侧下肢神经进行肌电图检查，检测两侧下肢神经，无论是胫神经还是腓神经的感觉神经传导速度和运动神经传导速度，只要有一侧结果＜50 m/s都界定为有神经病变。
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采用方差分析和q检验、χ2趋势检验和Spearman相关分析。
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Wagner分级越高，糖尿病足病人的中性粒细胞、hs-CRP、尿酸越高(P < 0.05~P < 0.01)，最大溃疡面积越大(P < 0.05)，血红蛋白与白蛋白值越低(P < 0.05和P < 0.01)(见表 1)。
Wagner n 中性粒细胞/(×109/L) hs-CRP/(mg/dL) 血红蛋白/(g/L) 白蛋白/(g/L) 尿酸/(μmol/L) 最大溃疡面积/cm2 1 81 69.30±9.40 39.5±25.19 119.99±33.25 36.50±6.69 234.88±74.17 10.53±7.85 2 62 74.81±10.67** 42.1±32.28 109.68±19.59* 32.11±6.53** 273.64±133.92* 15.46±13.35 3 82 76.36±10.62** 53.3±45.93* 109.49±21.74* 32.66±6.45** 290.17±92.26** 11.51±7.73 4 72 76.26±10.75** 57.8±39.91* 108.22±20.00* 32.46±7.02** 278.24±102.48* 17.57±22.58*# 5 8 77.51±16.03 56.2±21.88 96.63±13.21 27.93±6.73** 325.53±106.57 25.35±21.49*# F — 6.20 3.24 3.72 6.80 3.24 4.44 P — < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01 MS组内 — 110.509 1 338.800 599.197 44.558 10 162.403 200.246 q检验：与Wagner 1级比较*P < 0.05, **P < 0.01；与Wagner 3级比较#P < 0.05 表 1 不同Wagner分级之间的相关指标水平的比较(x±s)
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Wagner分级越高，DPN并发症发生率越高(P < 0.05)，CVD和PAD发生率未见此趋势(P>0.05)(见表 2)。
Wagner分级 n PAD DPN CVD 1 81 72(88.89) 71(87.65) 18(22.22) 2 62 58(93.54) 60(96.77) 14(22.58) 3 82 76(92.68) 78(95.12) 14(17.07) 4 72 69(95.83) 70(97.22) 22(30.56) 5 8 8(100.00) 7(87.50) 3(37.50) χ趋势2 — 2.93 3.61 1.21 P — >0.05 < 0.05 >0.05 表 2 不同Wagner分级之间的临床合并症比较[n; 百分率(%)]
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Wagner分级程度与周围神经病、最大溃疡面积、中性粒细胞计数、尿酸水平呈正相关(rs=0.113、0.120、0.268、0.199，P < 0.05~P < 0.01)，与血红蛋白、白蛋白呈负相关(rs=-0.206、-0.233，P < 0.05)。
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本研究显示糖尿病足病人的血红蛋白水平低，白蛋白水平低，Wagner分级就越高，Spearman等级相关分析结果提示此两者是Wagner分级的保护因素，与吕丽雪等[3]的研究相符。这可能是因为血红蛋白水平低，携带的氧量相应减少，导致足部的血供差，加重足部溃疡的发展；而白蛋白水平下降导致人体的免疫状态差，抵抗病原体入侵的能力差，从而导致足溃疡进一步加重；故对于糖尿病足病人来说，较好的营养状态和稳定的血红蛋白水平对于控制足病的发展有很重要的帮助。
本研究显示，Wagner分级(3~5级)越高，hs-CRP就越高，与唐宇光[4]的研究结果一致。hs-CRP是肝脏合成的一种蛋白质，主要作用是当机体有炎性感染时结合细菌、内源性物质，清除配体，从而达到消灭细菌，控制感染的目的[5]。hs-CRP升高提示机体有感染，对于糖尿病足病人，其升高提示糖尿病足炎症严重。而中性粒细胞是另一个感染指标，本研究显示Wagner 2~5级病人的中性粒细胞水平明显高于Wagner 1级，METINEREN等[6]研究表明中性粒细胞越高，足溃疡分级越高，本研究的结果与之一致，表明感染与Wagner分级呈正相关。
在本研究中Wagner分级越高，病人尿酸水平越高，且Spearman等级相关分析显示，尿酸水平与Wagner分级呈正相关，与杨瑞[7]的研究结果相一致。戴娜[8]指出尿酸升高，析出的结晶沉积在血管内皮细胞上，导致血管内皮细胞释放一些炎症介质，促进动脉粥样硬化的形成，继而引起血管管腔狭窄，导致糖尿病足病人下肢缺血缺氧，加重足病的发生发展。
本研究显示Wagner分级越高，DPN的发生率越高，长期神经病变使肢体对外界感觉减弱，若受到外伤，对已发生足溃疡的病人会加重其发展[9]。神经病变还可以引发肌肉萎缩，从而影响溃疡的愈合。本研究显示Wagner分级越高，溃疡面积越大，而面积越大越难愈合。
综上所述，对于糖尿病足病人，为了防止足病进一步发展，控制感染，降低尿酸水平，保持良好的营养状态是必不可少的；同时对并发DPN的糖尿病足病人给予高度的重视和相应的治疗策略是势在必行的，这样才能防止病情向更严重的程度进展。
糖尿病足严重程度的相关因素分析
Related factors analysis of the severity of diabetic foot
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摘要:
目的探讨影响糖尿病足严重程度（瓦格纳分级）的相关因素。 方法收集305例住院糖尿病足病人的相关资料，根据瓦格纳（Wagner）分级将其分为5组，1级81例，2级62例，3级82例，4级72例，5级8例。对影响糖尿病足Wagner分级的因素进行分析。 结果糖尿病足病人的Wagner分级越高，最大溃疡面积越大（P < 0.05），中性粒细胞、尿酸、超敏C反应蛋白水平越高（P < 0.05~P < 0.01），血红蛋白和白蛋白水平越低（P < 0.05和P < 0.01），并发糖尿病周围神经病的频率增高（P < 0.05）。Spearman等级相关分析显示，Wagner分级程度与周围神经病、最大溃疡面积、中性粒细胞计数、尿酸水平呈正相关，与血红蛋白、白蛋白呈负相关。 结论对于糖尿病足病人应积极控制感染，降低尿酸水平、治疗神经病变、保持好的营养状态，防止病情进一步进展。 Abstract:ObjectiveTo explore the related influencing factors of the severity of diabetic foot(Wagner classification). MethodsThe relevant data of 305 hospitalized patients with diabetic foot were analyzed.According to Wagner's classification, grade 1 in 81 cases, grade 2 in 62 cases, grade 3 in 82 cases, grade 4 in 72 cases and grade 5 in 8 cases were identified.The factors influencing Wagner classification of diabetic foot were analyzed. ResultsThe higher the Wagner classification of diabetic foot patients was, the larger the maximum ulcer area was(P < 0.05), the higher the levels of neutrophils, uric acid and hypersensitive C-reactive protein were (P < 0.05 to P < 0.01), the lower the levels of hemoglobin and albumin were (P < 0.05 and P < 0.01), and the higher the frequency of diabetic peripheral neuropathy was (P < 0.05).The results of Spearman grade analysis showed that the degree of Wagner classification was positively correlated with the peripheral neuropathy, maximum ulcer area, neutrophil count and uric acid level, and negatively correlated with the levels of hemoglobin and albumin. ConclusionsFor diabetic foot patients, actively controlling infection, reducing uric acid level, treating neuropathy and maintaining a good nutritional status can prevent further progress of the disease. -
Key words:
- diabetic foot /
- Wagner classification /
- related factor
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表 1 不同Wagner分级之间的相关指标水平的比较(x±s)
Wagner n 中性粒细胞/(×109/L) hs-CRP/(mg/dL) 血红蛋白/(g/L) 白蛋白/(g/L) 尿酸/(μmol/L) 最大溃疡面积/cm2 1 81 69.30±9.40 39.5±25.19 119.99±33.25 36.50±6.69 234.88±74.17 10.53±7.85 2 62 74.81±10.67** 42.1±32.28 109.68±19.59* 32.11±6.53** 273.64±133.92* 15.46±13.35 3 82 76.36±10.62** 53.3±45.93* 109.49±21.74* 32.66±6.45** 290.17±92.26** 11.51±7.73 4 72 76.26±10.75** 57.8±39.91* 108.22±20.00* 32.46±7.02** 278.24±102.48* 17.57±22.58*# 5 8 77.51±16.03 56.2±21.88 96.63±13.21 27.93±6.73** 325.53±106.57 25.35±21.49*# F — 6.20 3.24 3.72 6.80 3.24 4.44 P — < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01 MS组内 — 110.509 1 338.800 599.197 44.558 10 162.403 200.246 q检验：与Wagner 1级比较*P < 0.05, **P < 0.01；与Wagner 3级比较#P < 0.05 
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表 2 不同Wagner分级之间的临床合并症比较[n; 百分率(%)]
Wagner分级 n PAD DPN CVD 1 81 72(88.89) 71(87.65) 18(22.22) 2 62 58(93.54) 60(96.77) 14(22.58) 3 82 76(92.68) 78(95.12) 14(17.07) 4 72 69(95.83) 70(97.22) 22(30.56) 5 8 8(100.00) 7(87.50) 3(37.50) χ趋势2 — 2.93 3.61 1.21 P — >0.05 < 0.05 >0.05
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[1] WAGNER FW Jr.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment[J]. Foot Ankle, 1981, 2(2):64. doi: 10.1177/107110078100200202 [2] LEW EJ, MILLS JL Sr, ARMSTRONG DG.The deteriorating DFU:prioritising risk factors to avoid amputation[J]. J Wound Care, 2015, 24(5 Suppl 2):31. [3] 吕丽雪, 黄丽容, 麦伟华, 等.糖尿病足患者治疗前后营养评分与溃疡愈合面积的关系[J].广东医学, 2017, 38(14):2046. [4] 唐宇光.糖尿病足严重程度与生化指标表达水平研究[J].中国预防医学杂志, 2018, 19(12):953. [5] 蔡春沉, 贾红卫, 王肃.糖尿病足感染患者血清炎性因子水平与感染的相关性分析[J].中华医院感染学杂志, 2019, 29(6):876. [6] METINEREN H, DÜLGEROČLU TC.Comparison of the neutrophil/lymphocyte ratio and c-reactive protein levels in patients with amputation for diabetic foot ulcers[J]. Int J Low Extrem Wounds, 2017, 16(1):23. doi: 10.1177/1534734617696729 [7] 杨瑞.不同证型糖尿病足与血脂、尿酸、胱抑素C相关性研究[D].南京: 南京中医药大学, 2017. [8] 戴娜.糖尿病足临床特点及其中医证型与理化指标相关性的探究[D].北京: 中国中医科学院, 2018. [9] 刘翠莹.2型糖尿病患者糖尿病足相关危险因素分析[J].糖尿病新世界, 2015, 35(13):179. doi: 10.3969/j.issn.1672-4062.2015.13.092 -
