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空心钉锁定钢板与加压空心螺钉治疗青壮年股骨颈骨折对比研究

石兴雷 阮传江 韩玉虎 张杰 徐磊 邹彬 丁祥 范虎

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空心钉锁定钢板与加压空心螺钉治疗青壮年股骨颈骨折对比研究

    作者简介: 石兴雷(1983-), 男, 主治医师.
  • 基金项目:

    安徽省卫生计生委科研计划项目 2016QK04

  • 中图分类号: R683.42

Comparative study on the treatment of femoral neck fracture in young adults with hollow nail locking plate and pressurized hollow screw

  • CLC number: R683.42

  • 摘要: 目的比较空心钉锁定钢板和加压空心螺钉治疗股骨颈骨折临床效果。方法选择64例股骨颈骨折病人,随机分为空心钉锁定钢板组(甲组)与空心螺钉组(乙组),按照Garden标准分类,记录受伤至手术时间、手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、并发症情况,并进行统计学分析。结果2组性别、年龄、受伤至手术时间、住院时间、切开复位、手术时间、骨折愈合时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。甲组病人手术出血量、术后12个月Harris评分均明显高于乙组(P < 0.01)。甲组术后松动、切出、退钉及总并发症发生率均低于乙组(P < 0.05和P < 0.01)。结论在股骨颈骨折手术治疗中,相对于加压空心螺钉,股骨近端空心钉锁定钢板具有术后并发症低、髋关节功能恢复较好优点。
  • 图 1  空心钉锁定钢板治疗股骨颈骨折手术前后X线片

    图 2  空心螺钉治疗股骨颈骨折手术前后X线片

    表 1  2组病人一般状况及手术情况比较(x±s)

    分组 年龄/岁 受伤至手术时间/d 住院时间/d 切开复位 手术时间/min 出血量/mL 骨折愈合时间/月 术后12个月Harris评分
    甲组 20 12 34.6±15.1 3.77±1.39 15.20±2.33 12 42.6±18.3 57.6±14.9 13.27±3.85 81.56±13.4
    乙组 15 17 35.2±14.8 4.14±1.28 14.30±1.96 13 39.5±15.7 21.9±13.7 12.58±2.96 72.08±11.2
    t 1.58* 0.16 1.11 1.67 0.07* 0.73 9.98 0.80 3.07
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.01 >0.05 <0.01
    *示χ2
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    表 2  2组术后并发症发生情况比较[n;百分率(%)]

    分组 骨折不愈合 股骨头坏死 松动、切出、退钉 总发生率
    甲组 1(3.10) 3(6.25) 1(3.10) 5(15.62)
    乙组 2(6.25) 5(15.60) 8(25.00) 15(46.80)
    χ2 0.00 0.14 4.65 7.27
    P >0.05 >0.05 <0.05 <0.01
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2017-11-14
  • 录用日期:  2019-01-09
  • 刊出日期:  2019-07-15

空心钉锁定钢板与加压空心螺钉治疗青壮年股骨颈骨折对比研究

    作者简介: 石兴雷(1983-), 男, 主治医师
  • 安徽省太和县人民医院 骨科, 236600
基金项目:  安徽省卫生计生委科研计划项目 2016QK04

摘要: 目的比较空心钉锁定钢板和加压空心螺钉治疗股骨颈骨折临床效果。方法选择64例股骨颈骨折病人,随机分为空心钉锁定钢板组(甲组)与空心螺钉组(乙组),按照Garden标准分类,记录受伤至手术时间、手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间、并发症情况,并进行统计学分析。结果2组性别、年龄、受伤至手术时间、住院时间、切开复位、手术时间、骨折愈合时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。甲组病人手术出血量、术后12个月Harris评分均明显高于乙组(P < 0.01)。甲组术后松动、切出、退钉及总并发症发生率均低于乙组(P < 0.05和P < 0.01)。结论在股骨颈骨折手术治疗中,相对于加压空心螺钉,股骨近端空心钉锁定钢板具有术后并发症低、髋关节功能恢复较好优点。

English Abstract

  • 股骨颈骨折是临床上常见的髋部骨折,占全身骨折约3.7%, 占髋部骨折的49%~55%,易出现骨不连、股骨头缺血性坏死、髋内翻等并发症,保守治疗临床病死率高,手术治疗已达成共识。本研究对治疗股骨颈骨折的2种常见内固定方式作一对比分析。现作报道。

    • 选择我科2013年1月至2017年2月收治的股骨颈骨折病人64例,随机分为空心钉锁定钢板组(甲组)和空心螺钉组(乙组)。甲组病人32例,男20例,女12例;年龄22~50岁;Garden Ⅰ型2例,Ⅱ型6例,Ⅲ型14例,Ⅳ型10例;住院时间9~18 d;受伤至手术时间2~7 d。乙组病人32例,男15例,女17例,年龄24~50岁;GardenⅠ型3例,Ⅱ型5例,Ⅲ型16例,Ⅳ型8例;住院时间10~17 d;受伤至手术时间3~8 d。2组病人一般资料均具有可比性。病人均签署知情同意书,本研究经医院伦理会批准后实施。

    • 所有病人完善术前相关检查(包括患髋关节三维CT检查),治疗原有相关疾病,给予低分子肝素抗凝。病人麻醉满意后,取仰卧位,借助于牵引床行患肢纵向牵引,调整下肢位置于透视下确定正侧位骨折端对位对线情况,位置满意后常规消毒铺巾。如骨折错位明显难以复位,采取髋部前外侧入路,通过阔筋膜张肌与臀中肌间隙进入,T字切开关节囊复位骨折端。甲组:自大粗隆顶点向股骨远端方向做一长约4 cm的纵行切口,依次切开各层组织分离股外侧肌,直至股骨近端外侧皮质,于股骨粗隆与股骨干移行处紧贴一空心钉锁定钢板,一般先沿锁定套筒钻入1枚导针(注意调整钢板放置前倾角度),C臂正侧位透视观察导针及钢板位置,满意后依次转入其余2枚导引针,测量导针的长度,空心钻扩髓依次拧入3枚空心锁定螺钉远端锁入锁钉。乙组:于患侧大粗隆下约2.5 cm处沿股骨颈纵轴的方向钻入1枚导针,使其位于股骨颈内后侧,依次钻入另外2枚导针,使得3枚导针呈现出倒“品”字形的分布,再次透视见导针位置满意后,钻孔扩丝拧入螺钉。2组病人手术后患肢保持中立位,术后常规使用抗生素24 h,口服钙尔奇+阿法骨化醇抗骨质疏松处理;2组病人术后第1天开始股四头肌收缩功能锻炼,甲组术后3个月可由扶拐部分负重活动过渡到完全负重,乙组术后6个月左右患肢完全负重。

    • 观察记录2组病人受伤至手术时间、手术时间、住院时间、出血量、骨折愈合时间、术后12个月Harris评分和并发症发生率。

    • 采用t检验和χ2检验。

    • 2组病人性别、年龄、受伤至手术时间、住院时间、切开复位、手术时间、骨折愈合时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),甲组病人手术出血量、术后12个月Harris评分均明显高于乙组(P < 0.01)(见表 1)。

      分组 年龄/岁 受伤至手术时间/d 住院时间/d 切开复位 手术时间/min 出血量/mL 骨折愈合时间/月 术后12个月Harris评分
      甲组 20 12 34.6±15.1 3.77±1.39 15.20±2.33 12 42.6±18.3 57.6±14.9 13.27±3.85 81.56±13.4
      乙组 15 17 35.2±14.8 4.14±1.28 14.30±1.96 13 39.5±15.7 21.9±13.7 12.58±2.96 72.08±11.2
      t 1.58* 0.16 1.11 1.67 0.07* 0.73 9.98 0.80 3.07
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.01 >0.05 <0.01
      *示χ2

      表 1  2组病人一般状况及手术情况比较(x±s)

    • 2组病人骨折不愈合,股骨头坏死发生率差异无统计学意义(P>0.05)。甲组术后松动、切出、退钉及并发症总发生率均低于乙组(P < 0.05和P < 0.01)(见表 2)。

      分组 骨折不愈合 股骨头坏死 松动、切出、退钉 总发生率
      甲组 1(3.10) 3(6.25) 1(3.10) 5(15.62)
      乙组 2(6.25) 5(15.60) 8(25.00) 15(46.80)
      χ2 0.00 0.14 4.65 7.27
      P >0.05 >0.05 <0.05 <0.01

      表 2  2组术后并发症发生情况比较[n;百分率(%)]

    • 2组典型病手术前后X线片见图 1~2

      图  1  空心钉锁定钢板治疗股骨颈骨折手术前后X线片

      图  2  空心螺钉治疗股骨颈骨折手术前后X线片

    • 本研究表明,甲组相比乙组术后出现更少的并发症。尽管当达到临床愈合时,2种植入物都能有效地维持髋关节生物力学,然而,当骨不连发生时,2组的失败模式不同:锁定钢板失败多由于骨折复位不良、过早负重活动出现内固定剪切骨折移位引起,空心钉在固定骨折难以维持较大的剪切力,容易出现空心钉断裂、骨折再移位等风险,伴有骨质疏松症时更容易出现螺钉松动、退钉、切出等并发症,出现骨不连及股骨头坏死严重并发症。相对于高龄病人伴有骨质疏松症病人出现股骨颈骨折,青壮年人群多由高能量损伤引起,在股骨头血运遭遇破坏的基础上合并粉碎性骨折,术后骨折不愈合、股骨头坏死等并发症的发生率较高,血运保护、良好的骨折对位、坚强内固定维持固定是决定手术治疗效果的主要因素,是降低并发症的关键[1]

      据文献[2-5]报道不论采用闭合或切开复位内固定,术后骨不连的概率4.8%~54.2%,股骨头缺血性坏死则有13%~79%。如此大的变化的原因可能与病人的年龄、损伤程度、骨质量、骨折类型、骨折复位效果、手术时机的选择、内固定选择有关。骨折解剖复位直接影响术后治疗效果,骨折端的接触面积越大,愈合的机会就越大。股骨颈骨折端的重建能恢复股骨头正常的解剖结构和血液供应,从而促进骨折愈合以及避免或推迟人工关节置换术。术中获得准确的复位以及复位后的固定同样重要,特别是在股骨颈后侧皮质粉碎性骨折的病人。虽然有些学者主张常规切开透视下复位处理,打开关节囊复位骨折并清除血肿缓解压力,因关节囊内积血及凝血块将增大关节囊内压力,产生填塞效应,会导致股骨头进一步缺血,增大缺血坏死可能,但切开关节囊可能导致进一步损害前方的血管造成医源性伤害增加。股骨颈骨折后股骨头成活很大程度上决定于残留的血供系统的营养支持以及能否在股骨头晚期出现塌陷之前重建血供。目前对于是否切开复位分歧较大[6]。王辰等[7]使用meta分析评价后认为闭合复位内固定术后股骨头坏死率高于切开复位内固定;张铁山等[8]认为针对移位股骨颈骨折采取切开复位内固定发生股骨头缺血坏死的概率明显低于闭合复位;对于股骨颈骨折是否切开复位,笔者认为根据术前三维CT检查评估骨折错位明显,难以通过闭合复位时应果断采取切开复位,无论使用何种内固定方式,应减少反复复位导致残存血管损伤,以免严重影响股骨头附近的血液供应,导致术后并发症增加[9]

      股骨颈后侧皮质粉碎性骨折已被公认为是影响内固定效果的主要因素,是损伤严重程度的一个指标,骨折极不稳定,复位后不能有效支撑,更容易在早期固定后发生移位。加之股骨颈解剖结构的特点,决定了骨折后在张应力、剪切力的影响下单纯使用3枚空心钉固定难以达到稳定固定,锁定钢板集中了加压螺钉及锁定钢板组合成框架结构[10],具有很强的抗剪切应力、旋转应力及角稳定性,遵循生物力学原则,依据锁定后稳固原理对骨折处形成有效支撑,在术后早期应力通过螺钉钢板系统传到至股骨近端,有效预防螺钉的松动脱出剪切。本次研究中锁定钢板组仅有1例病人出现内固定切出,探究原因系病人自行早期下床患肢完全负重活动引起。据报道锁定钢板适用于股骨颈直径≥26 cm的病人[11], 否则会出现只能使用2枚空心钉进行加压固定,稳定效果下降。我们认为后皮质粉碎程度影响愈合概率,严重的后内侧皮质粉碎性损伤预计难以使用内固定稳定固定,特别是伴有骨折端短缩明显,结合病人年龄、身体状况、合并严重骨质疏松症者预计最终出现骨不连时可以考虑初次关节置换[12]

      传统治疗股骨颈骨折一般急诊手术处理,认为越早处理术后并发症发生率越低,但对于手术时机目前争议仍较大。ELMI等[13]认为伤后早期手术对改善术后并发症发生起到重要作用,对26例平均年龄为34.3岁的病人进行了评估,受伤至手术的平均时间间隔为(46.4±12.2) h,18例(69%)手术时间超过36 h;股骨头缺血性坏死和骨不连发生率报道为10(38.4%)和3(11.5%)。HAPUARACHCHI等[14]通过共有146例90岁以上的病人接受了手术,并进行了随访,指出股骨颈骨折病人24 h后手术死亡率及并发症发生率较入院24 h内成倍增加,尤其对于POSSUM评分高者对于手术时机要求更为重要。然而RAZIK等[15]研究表明决定股骨头坏死发生率取决于内固定的选择而不是手术时间的早晚,并没有找到早期手术固定股骨颈骨折可以减少骨坏死风险的证据。BRETHERTON等[16]认为伤后手术时间与术后并发症发生无正相关性。申威[17]认为股骨颈骨折病人在24 h内进行骨折内固定手术可有效提高骨折治愈率,降低并发症。

      综上,目前对于股骨颈骨折内固定器械的选择类型繁多,空心螺钉固定在处理复杂股骨颈骨折合并后侧皮质骨折时往往难以达到稳定固定,导致后期出现固定失败,锁定钢板能够达到立体固定成为一个整体框架结构,降低手术相关并发症较空心螺钉有生物力学优势。

参考文献 (17)

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