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层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术在肾上腺肿瘤治疗中的应用

王成勇 常坤辉

引用本文:
Citation:

层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术在肾上腺肿瘤治疗中的应用

    作者简介: 王成勇(1979-), 男, 主治医师.
  • 中图分类号: R699.3

  • CLC number: R699.3

表(1)
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-11-19
  • 录用日期:  2019-04-17
  • 刊出日期:  2019-07-15

层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术在肾上腺肿瘤治疗中的应用

    作者简介: 王成勇(1979-), 男, 主治医师
  • 蚌埠医学院第一附属医院 泌尿外科, 安徽 蚌埠 233004

摘要: 目的探讨层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术在肾上腺肿瘤治疗中的应用价值。方法38例行后腹腔镜肾上腺切除术的病人,其中20例行层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术为观察组,18例行传统后腹腔镜肾上腺切除术为对照组。比较2组病人的临床特征及术后恢复情况。结果观察组较对照组手术时间短、术后第1天引流量少、住院时间短(P < 0.05~P < 0.01),而2组肿瘤大小差异无统计学意义(P>0.05)。结论层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术为肾上腺肿瘤治疗提供了更安全有效的治疗方法。

English Abstract

  • 自1992年GNGNER等[1]首次报道将腹腔镜技术应用于治疗肾上腺肿瘤以来,腹腔镜技术已被广泛应用于治疗泌尿外科疾病,尤其在治疗肾上腺肿瘤方面,由于该技术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点,较开放手术优势明显,已经成为肾上腺肿瘤手术的“金标准”[2]。目前腹腔镜肾上腺切除术分为经腹腔入路和经腹膜后入路2种方式。在2007年北京301医院张旭教授[3]开创的3个解剖层面的肾上腺切除术成为经典。后来我院在该项技术基础之上加以改进,提出层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺肿瘤收到很好的临床效果。本研究就我科2016年9月至2018年9月接受后腹腔镜下肾上腺切除术的38例病人作一回顾性分析。

    • 以行层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的20例病人为观察组,其中男12例,女8例;年龄(48.05±6.21)岁;体质量指数(BMI)(23.51±3.56)kg/m2。以行传统后腹腔镜肾上腺切除术的18例病人为对照组,其中男10例,女8例;年龄(50.30±7.96)岁;BMI(25.65±4.54)kg/m2。2组性别、年龄、BMI等一般资料均具有可比性。术前有双侧肾上腺CT平扫+增强明确肾上腺肿瘤形状、大小及毗邻关系。术后病理提示:原发性醛固酮增多症6例,嗜铬细胞瘤5例,无功能性肿瘤27例。

    • 根据病人的病史及体检,无高血压病史的为无功能肾上腺瘤组,术前与其他病人准备相同,对于有高血压病史,根据离子、血皮质醇、卧立位醛固酮、血电解质结果分为原发性醛固酮增多症及皮质醇症并给予相关药物纠正。对于双侧肾上腺CT平扫+增强显示肾上腺肿瘤富血供的、强化明显的划为嗜铬细胞瘤组,正规治疗2周口服α受体阻滞剂酚苄明10~20 mg,每6 h 1次,必要时加用钙离子拮抗剂及ACEI类辅助降血压。并静脉补液充分扩容改善循环,待血压平稳或者接近正常再考虑手术前准备。对心功能不全或肾功能不全的病人,术前扩容需要注意补液量与补液速度,术前扩容以晶体与胶体,一般不需要输血,无证据表明术前输血能降低术中、术后风险[4]

    • 观察组病人均采用层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术:气静复合麻醉起效后留置导尿,病人取健侧卧位,垫高腰部。常规消毒铺巾,连接好腹腔镜各装置。于患侧腋后线十二肋下做一长约2 cm平行于十二肋切口,中弯血管钳钝性撑开肌层及腰背筋膜,术者示指进入腹膜后间隙分离出一间隙将自制气囊置入腹膜后间隙,气囊内注气600~800 mL扩张2 min,在不放气囊情况下置入平行于第一个切口水平的腋前线腹侧操作通道(左侧置入5 mm Troca作为辅助通道,右侧置入10 mm Troca作为主操作通道),这样不放气囊进行穿刺Troca不容易损伤腹膜。在髂嵴上2 cm处腋中线水平置入10 mm Troca作为进气和放置腹腔镜。建立后腹腔,气腹压力选择12~15 mmHg。先紧贴腹膜及Gerota筋膜清理腹膜外脂肪,注意不要损伤腹膜。紧贴腰大肌切开Gerota筋膜,上至膈肌脚,下至髂嵴水平,保证足够大的操作空间。沿腰大肌与肾周脂肪囊之间无血管层面解剖,向下向内侧,左至腹主动脉,右至腔静脉,像肾癌根治一样,找到肾动脉表面但是不打开肾动脉鞘,沿着肾动脉鞘外无血管层面向上锐性游离,遇索带小血管切断。此时左侧显露的是肾上腺中下动脉,予以分束上血管夹切断,旁边就是肾上腺中央静脉,显露后上血管夹于中间离断,提取左侧肾上腺中央静脉远端就可以提起肾上腺,紧贴肾上腺层面切开其下极脂肪层至腹膜表面,沿着腹膜与肾上腺表面层面向上锐性游离至肾上腺上极,离断肾上腺上动脉,完整切除肾上腺。右侧沿肾动脉鞘向上向内层面解剖打开腔静脉鞘,分束上血管夹,结扎肾上腺中下动脉,抬起肾上腺下极,切断肾上腺表面切断脂肪至腹膜,沿腔静脉与腹膜层面向上显露右侧肾上腺中央静脉,上血管夹,与中间切断,提起中央静脉远端沿肝脏裸面与肾上腺表面层面分离,有部分病人此处粘连,易撕破肾上腺出血,影响视野。可以待结扎完肾上腺上动脉后最后锐性处理与肝脏粘连部分反而不出血。继而完整切除右侧肾上腺。

    • 采用t检验。

    • 所有手术均未转开放,无术中及术后并发症。观察组较对照组手术时间短、术后第1天引流量少、住院时间短(P < 0.05~P < 0.01),而2组肿瘤大小差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 手术时间/min 术后第1天引流量/mL 肿瘤大小/mm 住院时间/d
      观察组 65.64±15.46 50.14±12.16 42.23±16.03 3.50±1.26
      对照组 80.50±10.52 60.31±11.58 50.43±14.52 4.52±1.34
      t 3.42 2.63 1.65 2.42
      P < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.05

      表 1  2组临床指标比较(x±s)

    • 近年来,已有研究[5-6]表明腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术在手术时间、术中血压波动幅度、手术出血量、并发症发生率等指标均全面优于开放手术。肾上腺的解剖位置位于脊柱两侧,并且紧贴脊柱,外面有肋骨及厚实的肌肉庇护,前面有肝胆胰脾及肠管,无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路其位置都比较深,所以在没有腹腔镜时代的开放性肾上腺手术是比较大的手术,手术类别高,手术切口大,手术出血多,手术创伤大,病人术后恢复慢。在欧美等国家,大多数外科医生首选经腹腔入路的腹腔镜肾上腺切除术,主要是因为腹腔内操作空间大,而且有明显的解剖标志,方便操作[7]。我国医生主要以后腹腔入路为主,但该术式的主要技术难题是如何在缺乏典型解剖标志的后腹腔内找到并分离肾上腺[8]

      2007年张旭教授提出解剖性三层面肾上腺切除术,第一分离层面位于肾脏内上方脂肪囊与前层Gerota筋膜之间,此层面可以在手术初期快速找到肾上腺;第二分离层面位于肾外上方脂肪囊与后层Gerota筋膜之间;第三分离层面位于肾上腺下方与肾上极之间。最后处理肾上腺中央静脉[3]

      通过总结肾上腺手术中的解剖层面,我们提出层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术,与张旭教授所提顺序不一样,总结优点如下:(1)先游离出第二层面,并把此层面向前向上向内扩大至大血管层面游离肾上腺。不需要解剖处理第三层面,不首先寻找第一层面,损伤腹膜的概率大大降低。后腹腔镜手术中保证后腹膜的完整性很重要,只有完整的后腹膜才能保证后腹腔的间隙,不然就需要增加辅助Troca或者扩大腹膜破口减少腹膜对后腹腔间隙的影响,无形中增加手术难度。(2)层次清晰,并且在大血管鞘外层面,直视下游离肿瘤滋养血管反而不容易损伤大血管。(3)引入肾癌根治思路,先处理肾上腺动脉血管,尤其肾上腺中动脉从腹主动脉直接发出的二级血管,在较大体积的有功能腺瘤中可见明显增粗的肾上腺中动脉,故笔者认为其为肾上腺主要供应血管,先处理肾上腺中下动脉基本处理完肾上腺大部分血供,减小肿瘤血供,减小肿瘤体积,便于游离,尤其减少有功能腺瘤的血供,如嗜铬细胞瘤,有效降低术中血压剧烈波动所致的手术风险。(4)肾周脂肪囊不打开减少肾周粘连及肾脏损伤。(5)减少了游离面,减少术后切口引流,利于早拔引流管,减少住院时间。(6)如果病人较为肥胖或者肿瘤较大(一般>5 cm),完全层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术困难,可以在后来再打开第三层面依然很方便完成手术。(7)此方法是肾上腺完整切除,尤其适合肿瘤体积较小(< 3 cm),做部分切不易找到肿瘤的时候。并且笔者认为对于肾上腺肿瘤有一部分伴发微腺瘤,有研究[9-11]术后病理发现伴发微结节从5.6%~27.3%不等,可能短时间内影像学不会发现复发,但是长时间还是有肿瘤复发的风险,故在对侧肾上腺正常情况下建议全切可能更有利于病人的预后。本术式具有很好的安全性、有效性、实用性和可重复性,由于不易损伤腹膜,更适合初学者学习模仿。

参考文献 (11)

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